不同麻醉方式對內鏡下探查成人鼻腔后部出血點效果分析

鄭彬 蘇立眾 梁婧

不同麻醉方式對內鏡下探查成人鼻腔后部出血點效果分析

鄭彬 蘇立眾 梁婧

目的 研究利多卡因/腎上腺素表面麻醉和全身麻醉2種不同麻醉方式對成人后鼻腔出血內鏡探查術中出血點發現率的影響。方法 根據患者意愿及病情情況將164例后鼻腔出血患者分為表面麻醉組118例和全身麻醉組46例，分別在利多卡因/腎上腺素表面麻醉（1%利多卡因+0.01%腎上腺素配比液10ml，用棉片收縮鼻腔黏膜及表面麻醉），或全身麻醉（在全麻基礎上使用0.01%腎上腺素配比液10ml，用棉片收縮鼻腔黏膜）下施行內鏡探查止血術。觀察2種麻醉方式在出血點發現率、術后鼻腔填塞情況以及單次手術治愈率方面的差異。結果 表面麻醉組術中發現確切出血點80例，術后鼻腔填塞16例，單次手術治愈102例；全身麻醉組術中發現確切出血點22例，術后鼻腔填塞17例，單次手術治愈36例。表面麻醉組術中出血點的發現率為67.80%，全身麻醉組為47.83%（P＜0.05）。表面麻醉組術后鼻腔填塞比例為13.56%，全身麻醉組為36.96%（P＜0.05）。結論 在鼻內鏡探查止血術中，利多卡因/腎上腺素表面麻醉下探查鼻腔出血點的成功率顯著高于全身麻醉，有利于降低術后鼻腔填塞率，促進患者康復。

鼻出血 麻醉方式 出血點 鼻內鏡 療效

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床常見急癥之一。人一生中發生鼻出血的概率為60%，特別是50歲以上人群容易出現嚴重鼻出血[1－2]，甚至危及生命。目前臨床上嚴重鼻出血治療首選內鏡下電凝止血術[3]。術中能否發現活動性出血點是決定手術成敗的重要因素[4]。手術可在表面麻醉（利多卡因/腎上腺素）或全麻下進行。對于哪種麻醉方式更有利于在術中發現出血點，目前尚無相關循證醫學依據[5]。筆者回顧了本院近年來經鼻內鏡治療的成人難治性鼻出血患者臨床資料，并就2種不同麻醉方式對內鏡術中出血點發現率、術后鼻腔填塞情況及單次手術治愈率的影響作了分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008年7月至2016年6月本科收治并行內鏡下探查止血術的鼻出血患者164例，男128例，女36例，年齡20～91（56.5±15.7）歲；術前均診斷為后鼻腔出血，行鼻腔填塞后仍有反復出血。根據首診醫生對病情的判斷以及患者個人意愿等因素將患者分為表面麻醉組（采用利多卡因/腎上腺素麻醉）118例和全身麻醉組46例。全身麻醉組納入標準：愿意接收全身麻醉且無麻醉禁忌證者。排除標準：存在嚴重心臟疾病、呼吸系統疾病、肝功能不全或嚴重電解質紊亂，并經麻醉醫師評估后認為不能耐受全身麻醉者。表面麻醉組納入標準：（1）鼻腔寬敞且鼻腔檢查時耐受良好；（2）全身麻醉禁忌。排除標準：（1）患者極度緊張怕痛，完全不能配合檢查；（2）鼻腔極度狹窄或解剖變異者；（3）合并高血壓，且評估考慮心血管危險分層為高危及以上；（4）神志不清或交流障礙。表面麻醉組男92例，女26例，年齡20～91（56.6±15.4）歲；合并高血壓63例。全身麻醉組男36例，女10例，年齡29～91（56.2±16.7）歲；合并高血壓26例。兩組患者性別、年齡及合并高血壓比例等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。所有患者均為單側鼻腔出血。鼻腔腫瘤、鼻腔手術后、血液病等其他繼發性鼻出血患者未納入本研究。

1.2 治療方法 術前評估患者全身情況及失血情況，排除血液病等繼發性出血因素，如出現失血性休克，則給予擴容、輸血、止血藥物等治療。冷敷患者頭頸部以減少出血，表面麻醉組過分緊張的患者術前使用鎮靜劑（成人安定5mg口服或異丙嗪12.5mg肌肉注射）。完成急診術前準備后進行鼻內鏡探查，表面麻醉組采用1%利多卡因+0.01%腎上腺素（配比方法:1支5ml:0.1g規格鹽酸利多卡因注射液+1支1ml:1mg規格鹽酸腎上腺素注射液，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至10ml）棉片收縮鼻腔黏膜，而全身麻醉組則在全身麻醉基礎上使用0.01%腎上腺素（配比方法:1支1ml:1mg規格鹽酸腎上腺素注射液，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至10ml）棉片收縮鼻腔黏膜。兩組患者術中實時監測血壓和心率。對高血壓患者采用硝酸甘油微泵實時控制血壓（10mg硝酸甘油加入50ml0.9%氯化鈉溶液，微泵維持，一般維持血壓不高于150/90mmHg）。

表面麻醉患者通常取半坐位行鼻內鏡探查術，全麻患者則取仰臥位。在0°鼻內鏡下，逐步取出鼻腔填塞物，同時觀察有無活動性出血點。通常由前向后、由上而下檢查，重點檢查中鼻道、鼻中隔嗅裂區、下鼻道及鼻咽部。用吸引器清除鼻腔分泌物及血痂，對黏膜糜爛面、血管充盈擴張等可疑出血點，用濕棉片輕拭。當抽除鼻腔填塞物后仍未找到活動性出血點時，可讓患者用力屏氣，并在鼻內鏡下觀察后鼻孔、下鼻道、嗅裂等區域有無新增血液。發現出血點后，用單、雙極電凝在病灶周圍燒灼至出血點周邊黏膜變白，以凝固封閉阻斷血流。如出血迅猛，可用電凝吸引。止血完成后通常在鼻內鏡下觀察10～20min，對于部分未找到出血點的患者，觀察時間通常延長至30min。術中發現活動性出血點的術后不填塞，未找到出血點的術后一般用凡士林紗條或膨脹海綿等材料填塞中鼻道、下鼻道及總鼻道。

術后患者臥床休息。對于合并高血壓的患者，同時給予降壓藥物。除存在禁忌證外，常規給予止血藥物（成人注射用血凝酶2U肌肉注射）。鼻腔填塞者在48～72h內抽取填塞物，觀察2d無出血情況后出院。1個月內無再發出血考慮治愈。

1.3 觀察指標 觀察比較2種不同麻醉方式對成人鼻腔后部出血內鏡探查術中出血點發現率、術后鼻腔填塞情況以及單次手術治愈率的差異。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者出血部位情況的比較 表面麻醉組術中發現確切出血點80例，術后用非可吸收材料行鼻腔填塞16例，單次手術治愈102例；出血點分布情況為：嗅裂鼻中隔部38例，中鼻道后上端23例，下鼻道頂后端19例，彌散或不明38例。全身麻醉組術中發現確切出血點22例，術后用非可吸收材料行鼻腔填塞17例，單次手術治愈36例；出血點分布情況為：嗅裂鼻中隔部10例，中鼻道后上端7例，下鼻道頂后端5例，彌散或不明24例；兩組患者出血點部分的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。表面麻醉組術后再出血16例，6例經再次內鏡手術治愈，8例經介入血管栓塞治愈，2例經重新鼻腔填塞后治愈；全身麻醉組術后再出血患者10例，3例經再次內鏡手術治愈，5例經介入血管栓塞治愈，2例經重新鼻腔填塞后治愈。所有患者治愈出院，隨訪3個月，其中1例術后出現鼻中隔穿孔，未見其他并發癥。

表1 兩組患者出血部位情況的比較[例（%）]

2.2 兩組患者術中出血點發現情況比較 表面麻醉組術中出血點發現率為67.80%，全身麻醉組為47.83%，差異有統計學意義（P＜0.05），提示表面麻醉組在出血點發現率方面顯著優于全身麻醉組，詳見表2。

表2 兩組患者術中出血點發現情況比較（例）

2.3 兩組患者術后鼻腔填塞情況比較 表面麻醉組術后鼻腔（非可吸收材料）填塞比例為13.56%，全身麻醉組為36.96%，差異有統計學意義（P＜0.05），提示表面麻醉組的術后鼻腔填塞比例顯著低于全身麻醉組，詳見表3。

表3 兩組患者術后鼻腔填塞情況比較（例）

2.4 兩組患者單次手術治愈率的比較 表面麻醉組單次手術治愈率為86.44%，全身麻醉組為78.26%，差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者單次手術治愈率的比較（例）

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥之一。部分患者短期內出血量大，若不能及時止血可引起貧血、休克等諸多并發癥。鼻腔填塞術是傳統的止血方法[2,6]，多數患者經填塞后可止血，目前在基層醫院及急診止血中應用廣泛。對于缺乏醫療資源的基層醫院，鼻腔填塞仍然是治療嚴重鼻出血的首選措施[7]。當鼻腔填塞后仍有反復鼻腔出血，通常預示該類鼻出血出血點位置隱蔽，需要進一步內鏡下探查止血[5,8-10]。隨著醫學的發展，目前內鏡下探查止血已經成為鼻出血的主要治療措施。但是臨床上常出現在內鏡探查術中無法找到出血點的情況，而這樣的患者通常會反復出血，大大增加了治療的難度。手術可在利多卡因/腎上腺素表面麻醉下進行，也可在全身麻醉下進行，但哪種麻醉方式更有利于在術中發現出血點，不少臨床醫師意見存在分歧。有學者對內鏡下鼻出血探查止血療效進行了回顧性分析[5]，但是關于不同麻醉方式對成人鼻出血內鏡下探查出血點成功率的影響分析鮮有報道。筆者回顧分析164例成人難治性后鼻腔出血患者，首次就不同麻醉方式對內鏡術中出血點發現率、術后鼻腔填塞情況及單次手術治愈率的影響作了對比分析。

本研究發現，表面麻醉組相對于全身麻醉組更容易在術中發現活動性出血點，可能原因如下：首先，在表面麻醉清醒狀態下，患者容易情緒波動，能感知鼻腔內的手術操作，因此患者的血壓更加容易出現波動從而導致再發出血。其次，有研究表明在全身麻醉的基礎上局部應用腎上腺素會誘發血壓降低，導致在全麻術中不易發現出血點[11]。當然，在表面麻醉下進行手術操作，如果患者過分緊張，容易出現術中出血加劇及心腦血管意外等情況，筆者采取以下措施加以預防：患者取半坐位，術者與患者保持良好溝通爭取配合；對過分緊張者，術前使用鎮靜劑如安定或異丙嗪；頭、頸部予以冰袋冷敷以適當減少出血量；對表面麻醉止痛效果不佳的，可局部注射利多卡因；實時監測血壓和心率，一旦出現異常情況便于及時處理；對部分高血壓患者，用硝酸甘油微泵實時控制血壓。通過上述措施，所有經表面麻醉治療的患者均未出現明顯術中、術后心腦血管意外。

在未找到確切出血點的情況下，出于治療和預防再發鼻出血的考慮，臨床上常常進行術后鼻腔填塞。但對于鼻出血患者而言，鼻腔填塞是一種痛苦的經歷。本研究發現表面麻醉組的術后鼻腔填塞比例顯著低于全身麻醉組，大大減少了患者的痛苦。本研究還發現，雖然表面麻醉組更容易在術中發現活動性出血點，但是經2種麻醉方式治療的鼻出血在單次手術治愈率無統計學差異。筆者分析，由于全身麻醉組的術后鼻腔填塞比例要高于表面麻醉組，而鼻腔填塞本身對鼻出血有治療作用，最終導致兩組在療效上無統計學差異。此研究提示，在未發現確切出血點的情況下，術后鼻腔填塞具有治療并預防再發鼻出血的作用。

綜上所述，在鼻內鏡探查止血術中，利多卡因/腎上腺素表面麻醉下探查鼻腔出血點的成功率顯著高于全身麻醉，有利于降低術后鼻腔填塞率，促進患者康復。

[1] Viehweg T L,Roberson J B,Hudson J W.Epistaxis:diagnosis and treatment[J].Journal of oral and maxillofacial surgery,2006, 64(3):511-518.

[2] 黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2008:124-137.

[3] Melia L,Mcgarry G W.Epistaxis:update on management[J].

Current Opinion in Otolaryngology&Head and Neck Surgery, 2011,19(1):30-35.

[4] 楊大章,程靖寧,韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(5):360-362.

[5] Mcclurg S W,Carrau R.Endoscopic management of posterior epistaxis:a review[J].ACTA Otorhinolaryngologica Italica,2014, 34(1):1-8.

[6] Killick N,Malik V,Nirmal K B.Nasal packing for epistaxis:an evidence-based review[J].British Journal of Hospital Medicine, 2014,75(3):146-147.

[7]趙媛,林鵬.鼻腔填塞在鼻出血治療中的應用[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2016,16(2):138-140.

[8]謝丹,梁建偉,楊徑,等.鼻內鏡下電凝吸引治療78例難治性鼻出血assessment of sepsis-associated brain dysfunction:a systematic review[J].Crit Care,2014,18(6):674.

[12] Abou Khaled K J,Hirsch L J.Updates in the management of seizures and status epilepticus in critically ill patients[J].Neurol Clin,2008,26(2):385-408.

[13] Oddo M,Carrera E,Claassen J,et al.Continuous electroencephalography in the medical intensive care unit[J].Crit Care Med,2009,37:2051-2056.

[14] Kurtz P,Gaspard N,Wahl A S,et al.Continuous electroencephalography in a surgical intensive care unit[J].Intensive Care Med,2014,40:228-234.

（本文編輯：嚴瑋雯）

[8]曾定尹,田文.女性不同時期高血壓的臨床特征與治療原則 [J].醫學與哲學,2006,4（27）:31-32.

[9] 姜少燕,王其新,李天東.血壓晝夜節律與動脈硬化關系的研究[J].中國循證心血管醫學雜志,2011,3（3）:198-200.

[10]李青霞,龐曉.原發性高血壓患者清晨血壓升高與左室肥厚、頸動脈粥樣硬化的關系[J].中國老年學雜志,2012,32(10):2022-2024.

[11] Masahiro K,Takayoshi O,Hirohito M,et al.Day-by-Day Variability of Blood Pressure and Heart Rate at Home as a Novel Predictor of Prognosis[J].Hypertension,2008,52(6):581-587.臨床觀察[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2015,21(3):247-248.

（收稿日期：2015-07-22）

（本文編輯：沈叔洪）

[9] 王占軍.鼻內鏡下電凝治療難治性鼻出血168例分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,(5):468-469.

[10] Reiβ M,Reiβ G.Epistaxis:some aspects of laterality in 326 patients[J].European Archives of Oto-Rhino-Laryngology,2012, 269(3):905-909.

[11] Yang J,Zheng J,Liu H,et al.Epinephrine infiltration on nasal field causes significant hemodynamic changes:hypotension episode monitored by impedance-cardiography under general anesthesia[J].Journal of pharmacy&pharmaceutical sciences, 2006,9(2):190-197.

（收稿日期：2016-11-09）
（本文編輯：嚴瑋雯）

Influence of different anesthesia methods on endoscopic exploration of posterior epistaxis in adult patients

ZHENG Bin,SU Lizhong, LIANG Jing.Department of Otolaryngology,Zhejiang Provincial People′s Hospital,Hangzhou 310014,China

Epistaxis Anesthesia methods Bleeding pointNasal endoscopy Curative effect

2016-06-15）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2016-1851

310014 杭州，浙江省人民醫院耳鼻咽喉科

蘇立眾，E-mail：sulizhong@hmc.edu.cn

【 Abstract】 Objective To study the effect of lidocaine/epinephrine topical anesthesia and general anesthesia on exploration of posterior epistaxis during endoscopic hemostasis in adult patients. Methods One hundred and sixty four patients with posterior nasal bleeding were randomly divided into topical anesthesia group(n=118)and general anesthesia group(n=46). Endoscopic hemostasis was performed under topical anesthesia with lidocaine/epinephrine (10ml of 1%lidocaine+0.01% epinephrine),or under general anesthesia.The detection rate of bleeding points was compared between two groups. Results In the topical anesthesia group,the exact bleeding points were found in 80 cases,while postoperative nasal packing was performed in 16 cases;and 102 cases were cured by single operation.In the general anesthesia group,the exact bleeding points were found in 22 cases,while postoperative nasal packing was performed in 17 cases;and 36 cases were cured by single operation. The rate of exact bleeding point detection in topical anesthesia group was higher than that in general anesthesia group(67.80% vs 47.83%,P=0.018).The postoperative nasal packing rate in topical anesthesia group was lower than that in general anesthesia group (13.56%vs 36.96%,P=0.001). Conclusion The successful rate of probing nasal bleeding under the topical anesthesia is significantly higher than that in general anesthesia during endoscopic exploration and hemostasis for posterior epistaxis in adult patients.It is beneficial to reduce the postoperative nasal packing rate and promote the rehabilitation of patients.