2013年至2015年南京地區34家醫院抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌藥物利用分析

顧婕

（南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210009）

·合理用藥·

2013年至2015年南京地區34家醫院抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌藥物利用分析

顧婕

（南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210009）

目的 評價2013年至2015年南京地區抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）藥物應用狀況。方法 應用金額排序法和用藥頻度(DDDs)排序法，對34家入網醫院2013年至2015年臨床使用的抗MRSA藥物進行統計和分析。結果 2013年至2015年，抗MRSA藥物用藥總金額呈逐年上升趨勢，其中糖肽類用藥金額占比最大。DDDs排序居前列的為萬古霉素和替考拉寧。結論 2013年至2015年，該地區抗MRSA藥物用藥金額呈逐年增長趨勢，應加強對抗MRSA藥物的臨床應用評價工作，從而促進合理用藥，提高療效，減少耐藥性。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；南京地區；合理用藥；藥物利用

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin－resistant staphylococcus aureus，MRSA）是引起醫院相關性和社區相關性感染的重要致病菌。目前，MRSA已成為醫院相關性感染最重要的革蘭陽性球菌，多重耐藥現象日益嚴重。我國是MRSA流行強度較高的地區，2014年，中國細菌耐藥監測（CHINET）統計結果顯示，金黃色葡萄球菌中MRSA平均檢出率為44.6%[1]，占革蘭陽性球菌的首位，防治形勢十分嚴峻。目前，臨床常用抗MRSA藥物主要有糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧）、 唑烷酮類（利奈唑胺）、四環素類（替加環素）和環酯肽類（達托霉素）。本研究中對2013年至2015年南京34家醫院這6類抗MRSA藥物應用情況進行統計與分析，以了解其應用現狀及變化趨勢，從藥物經濟學角度為臨床抗MRSA藥物的合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

原始數據由江蘇省醫藥科技情報研究所提供，源自南京地區34家入網醫院2013年至2015年上報的抗菌藥物采購數據，包括藥品名稱、劑型、規格、數量、金額、生產企業等。

1.2 方法

參照第17版《新編藥物學》的藥品分類法進行統計分類。采用金額排序法和用藥頻度（DDDs）排序法分析抗MRSA藥物在南京地區的用藥情況，包括品種、金額及DDDs的增長情況。限定日劑量（DDD）主要參考世界衛生組織（WHO）推薦[2]，未收載的藥物參照《新編藥物學》推薦的成人常規日劑量高限值。DDDs＝某藥品年度消耗總量／該藥品DDD值。DDDs值越大，藥物的使用頻率越高，反映臨床對該藥的選擇性傾向越大。原始數據處理采用Microsoft Excel2016軟件處理。

2 結果

2.1 抗M RSA藥物總金額及增長情況

南京地區34家醫院抗MRSA藥物用藥總金額呈逐年上升趨勢，其中2015年增長迅速。詳見表1。

表1 2013年至2015年南京地區34家醫院抗MRSA藥物的用藥金額及年增長率

2.2 抗M RSA藥物各亞類用藥金額、構成比及增長率

糖肽類藥物用藥金額始終居抗MRSA藥物各亞類用藥金額首位，3年間的構成比均在65%以上。金額排序居第2位的為利奈唑胺或替加環素，利奈唑胺在2013年與2015年的構成比均在20%左右，2014年呈負增長（－71.35%）。替加環素與達托霉素的用藥金額均呈增長趨勢，其中達托霉素在2014年與2015年增長非常迅速。詳見表2。

2.3 抗MRSA藥物（通用名）金額排序

萬古霉素、替考拉寧為抗MRSA藥物的主力軍，金額排序始終居前兩2位。利奈唑胺用藥金額波動明顯，觀察原始數據可知，2014年用藥金額減少主要與利奈唑胺注射液(斯沃)用量驟減相關，為廠家供應量不足所致；2015年，國產利奈唑胺葡萄糖注射液進入市場，斯沃也增加了200mg的新規格，用藥金額有所回升。詳見表3。

2.4 抗MRSA藥物DDDs排序及增長情況

由表4可見，抗MRSA藥物DDDs排序無變化，反映臨床對抗MRSA藥物的選擇較穩定。由表3可見，6種抗MRSA藥物DDDs排序與金額排序無較大差異，表明這6種藥物在南京地區的銷售情況與用藥人群相一致。萬古霉素DDDs略有下降，利奈唑胺DDDs由2013年的12.94下降至2014年的3.63，其2015年DDDs增長至16.89。其余抗MRSA藥物的DDDs值均呈逐年上升趨勢。

表2 2013年至2015年南京34家醫院抗MRSA藥物各亞類金額及增長率

表3 2013年至2015年南京34家醫院抗MRSA藥物金額排序

表4 2013年至2015年南京34家醫院抗MRSA藥物DDDs排序

3 討論

金黃色葡萄球菌是臨床常見病原菌，MRSA致病力強，傳播途徑廣泛，可導致多組織、器官感染，并能引起膿毒癥及休克等嚴重并發癥。同時，MRSA對多種抗菌藥物耐藥，一直是臨床抗感染治療的棘手問題。目前，針對MRSA臨床有效的抗菌藥物主要為萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、替加環素、達托霉素。

糖肽類藥物是MRSA感染治療的重要手段，2013年至2015年南京地區抗MRSA藥物用藥金額及用藥頻度分析顯示，糖肽類藥物無論是銷售總額還是DDDs都占有市場較大份額，這與其適應證廣和臨床用藥經驗豐富相關。我國已上市的糖肽類藥物有萬古霉素、替考拉寧、去甲萬古霉素，其中萬古霉素為治療MRSA感染的經典用藥。耐藥菌株的出現及嚴重的耳腎毒性等不良反應是制約萬古霉素臨床應用的重要因素[3]。2013年至2015年，萬古霉素的用藥金額、DDDs均居首位，符合2011年美國感染病協會(IDSA)關于MRSA感染指南對其在MRSA感染時一線用藥的推薦。萬古霉素用藥金額及DDDs增長緩慢，甚至出現負增長，分析其原因，一方面我國臨床分離株MRSA對萬古霉素存在最低抑菌濃度（MIC）漂移現象，且呈逐年上升趨勢[4]；另一方面，替加環素、達托霉素等新型抗MRSA藥物進入市場，給予了臨床治療MRSA感染的更多選擇。

替考拉寧是新型糖肽類抗菌藥物，具有較高的親脂性及極佳的組織和細胞穿透性。2013年至2015年，其用藥金額及DDDs排序均居第2位，且金額與DDDs都穩中有升，提示南京地區替考拉寧的使用呈上升趨勢。替考拉寧與萬古霉素療效無顯著差異，腎毒性和紅人綜合征等不良反應的發生率均低于萬古霉素[5]。替考拉寧的臨床療效與其血藥谷濃度密切相關。多個研究表明，給予替考拉寧標準治療的患者，難以確保其血藥濃度達到治療相關的谷濃度[6]。而替考拉寧的血藥濃度監測尚未廣泛開展，限制其臨床使用。

2013年至2015年，南京地區利奈唑胺的用藥金額雖略有波動，但總體仍呈上升趨勢，2014年呈現負增長（－71.35%），考慮為市場缺貨所致。利奈唑胺是一種全新類別的人工合成的小分子 唑烷酮類抗生素，對MRSA、耐萬古霉素腸球菌、耐青霉素肺炎鏈球菌均有抗菌活性，但對于MRSA引起肺炎，其療效及安全性尚存在爭議。研究表明，利奈唑胺與萬古霉素治療醫院獲得性肺炎療效均較好，但利奈唑胺更易發生胃腸道不良反應及血小板減少癥，而萬古霉素發生腎功能衰竭的概率高于利奈唑胺[7]。2011年，MRSA感染的治療策略專家共識指出，利奈唑胺在下列情況下可作為萬古霉素治療MRSA感染的替代用藥：腎功能減退；高齡患者（65歲以上）；無靜脈通路必須口服；門診治療；病原菌的萬古霉素 MIC超過1mg／L，或異質性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌(hVISA)或萬古霉素中介金黃色葡萄球菌(VISA)所致感染；不能耐受糖肽類抗生素[8]。

替加環素作為新一代超廣譜抗菌藥物，除了針對MRSA外，也是全耐不動桿菌的主要治療藥物之一，2005年6月，經美國食品藥品管理局(FDA)批準用于治療成人復雜腹腔內感染和復雜的皮膚及軟組織感染，2014年和2015年的增長率分別為70.88%和90.60%。

達托霉素在治療MRSA感染中的使用量逐年增加，由2013年的11.28萬元增至2015年的81.52萬元。達托霉素對MRSA具有快速殺菌作用，已被批準用于金黃色葡萄球菌（包括MRSA）所致復雜性皮膚軟組織感染、血流感染及右心心內膜炎，但由于達托霉素能被肺表面活性劑滅活，不能用于治療肺炎。

抗MRSA藥物的臨床選擇不僅與感染部位和嚴重程度相關，還與藥物的抗菌譜、藥代藥動學、組織分布、不良反應和患者生理狀態等相關[9]。因此臨床選用抗MRSA藥物時應在有確切適應證的前提下，選用適當的藥物、劑量與療程，以減少因不合理使用造成的治療失敗，并延緩細菌耐藥性的產生。研究顯示，細菌耐藥率與DDDs間存在內在關系，DDDs的增長在一定程度上引起了耐藥率的上升[10]。細菌耐藥不止與抗菌藥物使用強度有關，還可能與抗菌藥物的不合理應用有密切關系[11]。實行抗菌藥物分級管理，嚴格控制臨床抗菌藥物的合理使用，對于延緩或避免細菌耐藥性的產生有積極意義。

綜上所述，糖肽類與利奈唑胺仍是目前MRSA感染治療的主流藥物，隨著替加環素、達托霉素等新型抗MRSA藥物在臨床治療地位的肯定，其用量也不斷增加。近年來出現的耐萬古霉素金黃色葡萄球菌和敏感菌株 MIC漂移都提示應嚴格遵循抗菌藥物的使用原則，正確、規范地使用抗菌藥物。加強這些藥物的管理，對提高抗菌藥物療效，延緩細菌耐藥性具有十分重要的意義。

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Utilization of Anti－MRSA Drugs in 34 Hospitals in Nanjing form 2013 to 2015

Gu Jie
(The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu,China 210009)

Ob jective To evaluate the utilization status and trend of anti－MRSA drugs in Nanjing from 2013 to 2015.M ethods To analyze and sum up the use of anti－MRSA drugs in 34 Nanjing hospitals from 2013 to 2015 by using the methods of DDDs analysis and ranking of amount of money.Resu lts The consumption sum of anti－MRSA drugs increased year by year,glycopeptide antibiotics sales constitute the largest amount in anti－MRSA drugs.The top 2 in term DDDs were Vancomycin and Teicoplanin from 2013 to 2015.Conclusion The consumption sum of anti－MRSA drugs increased yearly should strengthen the evaluation of clinical application so as to promote rational clinical application to improve curative effect and reduce the drug resistance.

anti－MRSA drugs;Nanjing area;rational drug use;drug utilization

R969.3；R978.1

A

1006－4931(2017)07－0075－04

2016－12－23；

2017－01－20)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.07.024

江蘇高校優勢學科建設工程資助項目[蘇政辦發〔2011〕6號]。

顧婕（1988－），女，大學本科，藥師，研究方向為醫院藥學，（電子信箱）115191565＠qq.com。