醫院門診二類精神藥品使用情況分析

李曉平

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院藥學部，廣西 南寧 530011）

·合理用藥·

醫院門診二類精神藥品使用情況分析

李曉平

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院藥學部，廣西 南寧 530011）

目的 了解醫院門診二類精神藥品的使用情況，評價臨床用藥的合理性。方法 對醫院門診2016年1月至6月二類精神藥品的藥品名稱、處方數、患者性別及年齡、用藥劑量、用藥天數進行統計，以限定日劑量(DDD)、用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數（DUI）為指標進行統計和分析。結果 醫院使用的2種劑型11個品種的二類精神藥品中只有苯巴比妥片、苯巴比妥注射液和地西泮注射液的DUI大于1.0，有過量濫用現象；71歲及以上的老年患者用藥較多，連續用藥時間也較長。結論 醫院門診二類精神藥品使用基本合理，但存在部分不合理用藥現象，應引起高度重視。

二類精神藥品；用藥分析；藥物依賴性

1 資料與方法

2 結果

2.1 藥品品種

我院門診常用的第二類精神藥品為2種劑型11種藥品，通用名稱分別為艾司唑侖片、地西泮片、苯巴比妥片、氯硝西泮片、勞拉西泮片、阿普唑侖片、唑吡坦片、咪達唑侖片、地西泮注射液、苯巴比妥注射液、咪達唑侖注射液。

2.2 處方情況

2016年1月至6月，我院門診總處方210 647張，第二類精神藥品處方 4 469張，占門診總處方量的2.12%。詳見表1。

2.3 處方比例排序

處方比例排在前3位的是艾司唑侖片、咪達唑侖注射液、地西泮片，共占第二類精神藥品處方總數的84.02%，表明我院使用的第二類精神藥品不論是注射劑還是口服制劑，均以苯二氮 類為主。詳見表2。

2.4 DDDs排序與DUI

我們常坐著讀書、寫作，坐著學習、吃飯、看電視等，似乎每天都處在“坐”的狀態，原先的“蹲”被漸漸取消，并一直認為“蹲”不雅觀、不高貴。殊不知，“蹲”是一種集運動和娛樂于一身的活動，也是鍛煉的好方式之一。

艾司唑侖片、地西泮片、唑吡坦片排在前3位。其中苯巴比妥片、苯巴比妥注射液和地西泮注射液的DUI大于1.0。詳見表3。

2.5 使用者的性別分布

由表 4可見，處方中男 1 460張，占總處方數的32.67%；女3 009張，占67.33%。男女處方比例較懸殊，主要是咪達唑侖注射液在我院使用的診斷在性別上有特殊性，在我院主要為手術室、婦科和消化科使用，手術室和婦科均作為無痛人流術的誘導催眠用藥，消化科用于無痛胃鏡、腸鏡檢查，因此女性患者遠多于男性。故女性比例絕對增加，為了更好地統計普遍性，若將咪達唑侖注射液暫時排除，處方中男1 401張，占不計咪達唑侖注射液樣本數的41.62%；女1 965張，占58.38%。可見，女性仍然較男性使用此類精神藥品頻率高。

表1 我院門診2016年1月至6月第二類精神藥品處方量

表2 我院門診2016年1月至6月第二類精神藥品處方比例排序

表3 我院門診2016年1月至6月第二類精神藥品DDDs值和DUI值

表4 我院門診2016年1月至6月第二類精神藥品的處方性別分布（張）

2.6 年齡分布

用藥患者年齡分布在1歲1個月至93歲之間。71歲及以上的老年患者處方數(954張)最多，占21.35%。其次為21～30歲(835張)，占18.68%。其中咪達唑侖注射液有617張，占該年齡組的73.89%，可能與該年齡段為女性育齡期有關。另外，61～70歲(16.74%)和51～60歲(14.48%)使用頻度也較高。按使用比例由大到小依次為31～40歲(13.58%)，41～50歲(11.97%)，11～20歲(2.13%)，10歲及以上兒童(1.05%)應用最少。其中31～40歲年齡組處方數略高于41～50歲年齡組，與咪達唑侖注射液在終止早期妊娠誘導催眠的使用有一定關系。31～40歲607張處方中，使用咪達唑侖注射液有288張，占47.45%。詳見表5。

2.7 連續用藥統計情況

連續用藥超過2周的有1 418人，占用藥總人數的47.58%，其中以71歲及以上的老年人最多，隨著年齡的降低用藥人數逐漸減少，10歲及以下兒童無連續用藥情況。從藥物品種看，以艾司唑侖片為連續用藥2周以上人數最多，分析原因為我院艾司唑侖片的包裝規格為每片1mg，20片／盒，而對于失眠常用的用法用量睡前1片來說，每盒就可用20 d，已超過2周用量。連續用藥4周以上的166例，占第二類精神藥品用藥總人數的5.57%，仍多發于71歲以上老年患者，也同樣以艾司唑侖片為首。超過2個月連續用藥的有66例，占用藥總數的2.21%，其中61～70歲例數最多，其次為71歲及以上老年患者，20歲以下患者無連續2個月以上用藥情況。未見連續4個月用藥者。詳見表6。

表5 我院門診2016年1月至6月第二類精神藥品的處方年齡分布（n＝4 469，張）

表6 我院門診2016年1月至6月第二類精神藥品連續用藥例數統計（例）

3 討論

3.1 處方數量

我院門診第二類精神藥品以口服藥物為主，結構合理。其中苯二氮 類使用最普遍，主要用于鎮靜催眠。這主要是由于苯二氮 類藥物與巴比妥類藥或其他類鎮靜、催眠藥比較，選擇性高，安全范圍大，對呼吸抑制小，不影響肝藥酶活性，大劑量不引起麻醉，長期應用雖可產生耐受性與依賴性，但相對發生率低等優點[4]，臨床使用廣泛。由表3可知，艾司唑侖片、地西泮片、唑吡坦片使用頻度明顯多于其他幾種。艾司唑侖和地西泮均屬于苯二氮 類，應用廣泛；唑吡坦片屬于非苯二氮 類的一類新型鎮靜催眠藥，DDDs排第3位，說明此類較新的精神藥品已逐漸被我院臨床接受并廣泛使用。這是由于此類藥物選擇性高，具有較強的鎮靜、催眠作用，抗驚厥、抗焦慮和肌肉松弛作用較弱，可縮短入睡時間，減少夜間覺醒次數，延長總睡眠時間，改善睡眠質量，且次日無殘留效應，長期服用不易引起耐受性，也不會改變睡眠結構。其不良反應主要表現為幻覺、譫妄、行為紊亂、意識模糊、頭暈、嗜睡、夢游癥等，嚴重的表現為肝功能異常、精神分裂樣反應等。

近年來，美國食品藥品管理局（FDA）、澳大利亞醫療產品局（TGA）已開始關注鎮靜催眠藥引起異常睡眠行為的潛在風險。鎮靜催眠藥的異常睡眠行為風險包括睡行癥、夢駕癥（在服用鎮靜催眠藥后不清醒的狀態下駕車，而沒有任何印象），或在明顯睡眠狀態下的其他潛在危險行為，包括準備食物、進食、打電話和性交等。澳大利亞TGA發布了唑吡坦安全性信息，強調服用唑吡坦可能導致神經和精神系統不良反應，包括行為和精神狀態的變化及一些奇怪的行為（如夢游或入睡時作出奇怪或潛在危險的行為）；此后 TGA再次發布信息稱，TGA已在含唑吡坦的藥品說明書中加入了黑框警告提示“唑吡坦可能與危險復雜的睡眠行為相關，包括睡行癥和夢駕癥，以及一些其他的離奇行為。服用唑吡坦時不能飲酒，且在與其他中樞抑制藥同時使用時需警惕。唑吡坦限于短期使用，在嚴密醫療監護下最長可使用4周”[5]。國內上市的唑吡坦片說明書中雖未加入黑框警告提示，但在其中也提及類似內容。鑒于此，醫務人員應指導患者正確用藥，治療應本著最短療程和最小劑量的原則，并建議患者不要與酒精和／或其他中樞神經系統抑制藥物同時服用。建議加強此類藥物的不良反應監測工作，及時報告不良反應信息，以更好地研究此類藥物，為臨床用藥服務。

3.2 藥物使用

苯巴比妥片、苯巴比妥注射液、地西泮注射液DUI均大于1.0，說明這3種藥物在使用中存在過量濫用現象。苯巴比妥片使用的16張處方診斷均為癲癇，可見巴比妥類現已較少用于鎮靜催眠，而多用于癲癇發作，對癲癇大發作與局限性發作及癲癇的持續狀態有良效。抗癲癇治療療程較長，故有些需長期服藥的患者為了方便，減少來醫院的次數，便要求醫師多開出一些藥。而《處方管理辦法》第二十三條規定，第二類精神藥品一般每張處方不得超過7 d常用量，對于慢性病或某些特殊情況患者，處方用量可適當延長，醫師應當注明理由。所以醫師為將用藥天數控制在規定要求范圍內便增加用藥次數或使用劑量，掌握在不超過藥品說明書極量范圍內，既滿足了患者的需求，又使藥師無法拒絕調配。因此出現了處方日劑量大于推薦的DDD的情況，使得DUI大于1.0。地西泮注射液的處方共116張，其中日劑量超過DDD的處方數有8張，均為急診科所開具，主要用于鎮靜、催眠或急性酒精戒斷癥狀。我院苯巴比妥注射液常用于兒科驚厥的患兒及急診科癲癇持續狀態的患者，25張處方中有3張為日劑量超過世界衛生組織(WHO)推薦的DDD，同樣也均為急診科所開具。苯巴比妥為肝藥酶誘導劑，可提高肝藥酶活性，長期使用不但加速自身代謝，還可加速其他藥物的代謝。此類藥物的毒副作用較明顯，特別是嚴重的肝、腎毒性，久用可產生耐受性和依賴性，且有蓄積中毒。地西泮血漿蛋白結合率高達99%，長期用藥亦有蓄積作用。故在鎮靜催眠及抗癲癇治療中，醫師選擇加大劑量來獲取臨床療效的方法欠妥，增加了藥物中毒的危險性。其余藥物DUI均小于1.0，說明處方用藥劑量使用合理。

3.3 性別統計

女性患者較男性患者用此類精神藥物處方比例高。在咪達唑侖注射液的使用上，女性患者遠多于男性患者，是導致男女比例相差較懸殊的重要因素。隨即對特殊因素予以處理，以求更好地統計普遍性，得出的調查結果為二類精神藥品的使用女性高于男性，與近幾年的文獻[6]報道一致。

3.4 年齡分布

61～70歲和71歲以上的老年患者用藥情況較多，隨著年齡的增長，到了老年期本身會有睡眠的改變。總睡眠時間減少，平均每天睡眠5～7 h；睡眠潛伏期（瞌睡期）較長，非快速動眼睡眠（NREM）的一期睡眠（入睡期）往往延長且覺醒的次數增多、時間延長，即深睡眠（第Ⅲ，Ⅳ期睡眠）隨年長而減少，以至Ⅳ期睡眠（深度睡眠期）可以完全缺失，頻繁的覺醒也會妨礙老年人進入Ⅳ期睡眠[7]。老年人肝腎功能降低，大多數鎮靜催眠藥在肝臟代謝，導致老年人體內鎮靜催眠藥消除半衰期(t1／2)延長，藥物清除率降低，使藥物作用時間延長，容易蓄積。因此建議老年患者宜從小劑量開始，逐漸增加至最合適的劑量，并適當延長給藥間隔，以免引起蓄積中毒。41～50歲和51～60歲使用比例略高，基礎疾病引發的痛苦與不適導致失眠是這個年齡段應用鎮靜催眠藥較多的因素之一。另外，社會、家庭對其要求也逐漸成為這一年齡段心理壓力加大的原因。21～30歲和31～40歲患者咪達唑侖注射液使用比例最大，主要原因為這個年齡段正好為女性育齡期，主要作為我院婦科、手術室用于無痛早期人流術的鎮靜催眠藥，故在此年齡段使用較多，21～30歲年齡組所占比例僅次于71歲及以上年齡組位居第2。咪達唑侖肌肉或靜脈注射后，可產生短暫的順行性記憶缺失，使患者不能回憶起在藥物高峰期間所發生的事情。起效快而持續時間短，故常用于外科手術或診斷檢查時作誘導睡眠用。此外，在其他鎮靜催眠藥的使用上，這2個年齡組的處方也不少，可見現今社會緊張的生活節奏和激烈的競爭機制給中青年帶來了壓力與恐懼，建議青年人注意調整心態，以積極的態度變壓力為動力，盡量減少使用鎮靜催眠藥的頻度與用量，短期間斷用藥，以避免藥物依賴性的發生。

3.5 連續用藥人數

連續用藥情況普遍存在隨著年齡增長逐漸加劇的趨勢，尤其是老年患者（≥71歲和61～70歲）的連續用藥，應引起重視。易連續用藥的品種為艾司唑侖片、地西泮片，此2種藥均為苯二氮 類，在臨床中療效確切，價格便宜，易被患者接受，同時也易成為醫師治療失眠的習慣用藥。但苯二氮 類藥物連續使用2周后，催眠作用消失，若繼續以催眠為目的用藥，屬于藥物濫用，且此類藥物較易產生耐藥，長期服藥可產生藥物依賴，即使是治療劑量，只要超過2個月，就會產生藥物依賴，超過4個月則戒斷癥狀發生的機會和強度會明顯增加[8]。在各個品種之間具有交叉耐藥和交叉依賴性，即使換藥也無幫助。長期用藥后突然停藥，會產生戒斷反應，如失眠、煩躁、緊張、焦慮等[9]。故此類藥物宜短程、間斷性使用，不宜長期應用。我院超過2個月者占2.21%，未見有超過4個月者，說明我院苯二氮 類藥物使用總體上較合理，但超過2周用藥者占47.58%，故部分也存在濫用傾向，需引起注意。

3.6 其他問題

第二類精神藥品處方調查結果顯示，在臨床使用中存在日用量大、連續用藥時間長等問題，容易引起毒副作用，助長了藥物依賴性的產生。《處方管理辦法》對第二類精神藥品的限量要求，即每張處方不得超過7 d常用量，慢性病或特殊情況可適當延長，需醫師注明理由，但在實際工作中會出現醫師將用藥天數控制在規定要求范圍內，同時增加用藥次數或使用劑量以滿足患者多購藥需求的情況，可以認為這是第二類精神藥品在使用中發生濫用或藥物依賴性風險的重要因素。另外，有些第二類精神藥品的包裝規格不利于貫徹《處方管理辦法》的相關規定，如我院的艾司唑侖片和地西泮片包裝均為每盒20片，以艾司唑侖為例，常用于催眠的用法用量為睡前口服1～2片，由此可計算出1盒艾司唑侖可用10～20 d，有悖于相關規定。若進行拆零銷售，又不符合拆零的要求，每盒只有1張說明書，不能滿足發到每位患者手上都有說明書、生產批號、有效期的要求。因此，建議廠家生產7 d裝的第二類精神藥品，對于有多種用法用量的個別藥品，也可減少包裝片數，以便臨床使用遵照《處方管理辦法》靈活掌握。現行的《處方管理辦法》中對第二類精神藥品的相關規定在實際工作中并不能限制連續用藥的情況，建議相關主管部門重視第二類精神藥品藥物依賴性的風險，制訂可操作的實施細則，用以加強指導醫師正確使用第二類精神藥品及藥師審查處方的依據，防范藥物依賴性的發生。

綜上所述，我院第二類精神藥品的使用基本合理，部分品種存在超量濫用現象，61歲以上老年患者連續用藥時間較長，有藥物依賴性傾向。建議在使用第二類精神藥品時，醫師要嚴格掌握適應證，控制用藥時間，切忌濫用；藥師要認真審核處方，并作好合理用藥的宣教工作；患者需遵從醫師或藥師的指導服藥，切勿自行增減用量或隨意延長連續服藥的時間；建議各相關主管部門制訂第二類精神藥品管理的細化制度，避免“管理大條框，實施無細則”的尷尬處境，加強臨床使用中的監管，并為臨床提供合理使用和處方審查的依據。

[1]中華人民共和國藥品管理法[Z].中華人民共和國主席令第四十五號.

[2]衛生部.關于印發麻醉藥品、精神藥品處方管理規定的通知[Z].衛醫發[2005]436號.

[3]國務院.麻醉藥品和精神藥品處方管理條例[Z].國務院令第442號.

[4]王桂芝，胡海濤，高 健，等.鎮靜催眠藥物的研究進展[J].中外醫療，2009，28（19）:101.

[5]國家食品藥品監督管理局.警惕鎮靜催眠藥引起的異常睡眠行為[J].中國社區醫師，2010（21）：12.

[6]張忠東，程灶火.精神科門診精神藥品應用分析[J].中國藥房，2013，24(46):4340－4342.

[7]曾 婷.我院2012－2014年第二類精神藥品使用分析[J].中國藥房，2015，26(32):4479－4481.

[8]陳衛平，李傳鳳，張守香.我院門診第二類精神藥品使用情況調查分析[J].臨床合理用藥，2012，5(5):33－34.

[9]徐韜園.現代精神醫學[M].上海:上海醫科大學出版社，2000:149.

App lication of TypeⅡPsychotropic Drugs for Outpatients in the Hospital

Li Xiaoping
(Department of Pharmacy,Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning,Guangxi,China 530011)

Objective To investigate the application of typeⅡpsychotropic drugs for outpatients in our hospital,and to evaluate the rationality of clinical medication.M ethods The application of typeⅡ psychotropic drugs for outpatients in our hospital from January to June 2016 was analyzed statistically in respects of drug name,prescription sum,patient sexuality,age,dose,length of medication time, DDD,DDDs,DUI.Resu lts Among the two forms including 11 typeⅡpsychotropic drugs were used for outpatients in our hospital,the DUI of Phenobarbital Tablets,Phenobarbital Injection,Diazepam Injection were more than 1.0,which indicate their excessive abuse.The typeⅡ psychotropic drugs were maximum used in patients older than 71 years old and whose length of medication time were usually longer than others.Conclusion The use of typeⅡpsychotropic drugs for outpatients in our hospital was basically reasonable,but there are some irrational drug use phenomenon,which should be attached great importance.

typeⅡpsychotropic drugs;medication analysis;drug dependence

R969.3；R971＋.4

A

1006－4931(2017)07－0082－06

李曉平，女，碩士研究生，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作，（電子信箱）lixiaoping00000＠163.com。康，《中華人民共和國藥品管理法》[1]規定，國家對精神藥品實施特殊管理，并根據其不良反應對人體危害程度分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。2005年，衛生部印發的《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》[2]、國務院發布的《麻醉藥品和精神藥品處方管理條例》[3]，均對醫療機構精神藥品的采購供應、處方使用、藥品管理、人員培訓作出了規定。但在臨床應用中，由于受各種因素影響，精神藥品仍存在濫用傾向，從而產生依賴性的病例也在不斷增加。本研究中分析了醫院門診精神藥品的用藥情況，為臨床合理用藥提供參考。

2017－01－08)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.07.026

當今的生活節奏逐漸加快，學習和工作壓力在無形中加劇了人們緊張和焦慮的情緒，植物神經功能紊亂患者人群不斷增加，導致第二類精神藥品的使用越來越頻繁。精神藥品是指直接作用于中樞神經系統，使之興奮或抑制，連續使用能產生依賴性的藥品。精神藥品長期連續使用易使人產生依賴性、成癮性，從而危害人體健