臨床藥師干預骨折內固定裝置取出術預防使用抗菌藥物的效果評價與分析Δ

魏靜，孫曉孌，陳婉琦，李歆，#（.南京醫科大學藥學院，南京266；2.南京醫科大學附屬明基醫院資材管理部，南京266；.南京醫科大學醫政學院，南京266）

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臨床藥師干預骨折內固定裝置取出術預防使用抗菌藥物的效果評價與分析Δ

魏靜1，2＊，孫曉孌3，陳婉琦1，李歆1，3#（1.南京醫科大學藥學院，南京211166；2.南京醫科大學附屬明基醫院資材管理部，南京211166；3.南京醫科大學醫政學院，南京211166）

目的：評價臨床藥師干預骨折內固定裝置取出術預防使用抗菌藥物的效果。方法：選取某“三甲”醫院2015年3－7月行骨折內固定裝置取出術的患者117例為干預前組，2015年8月－2016年5月行上述手術的患者266例為干預后組。臨床藥師以該院《骨折內固定裝置取出術預防使用抗菌藥物合理性評價標準》為依據進行干預，比較干預前后兩組患者預防使用抗菌藥物的情況。結果：干預前后均未發現單次給藥劑量不合理或需術中追加給藥的患者。干預后，患者預防用抗菌藥物使用率、無指征使用抗菌藥物的比例、用藥持續時間超過24 h的比例分別由干預前的84.6%、71.8%、48.7%下降至17.3%、9.8%、4.9%，且患者平均抗菌藥物費用、全部藥品費用占住院費用的比例和抗菌藥物占全部藥品費用的比例均較干預前顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而干預前后藥物選擇不合理、首次預防用藥時機不合理、聯合用藥不合理的患者比例，使用不同抗菌藥物品種的比例，平均住院費用以及平均藥品費用比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：臨床藥師的干預顯著降低了骨折內固定裝置取出術患者預防用抗菌藥物的使用率，并改善了無指征用藥情況，提高了預防使用抗菌藥物的合理性；但仍然存在用藥時機不合理、持續使用時間超過24 h等現象，仍需后續持續干預。

臨床藥師；預防用藥；抗菌藥物；骨折內固定裝置取出術；干預效果

骨折內固定裝置取出術屬于Ⅰ類切口手術。研究發現，非特殊Ⅰ類切口手術的患者在無抗菌藥物使用的情況下并不會增加感染的可能[1]。2004年起，原衛生部發布了一系列指導規范來控制抗菌藥物的誤用和濫用，同時也強調了臨床藥師在抗菌藥物管理工作中的重要作用[2-4]。然而，部分三級醫院并不能很好地執行這些規范，導致骨折內固定裝置取出術圍術期預防使用抗菌藥物的不合理現象十分普遍，在藥物選擇、給藥劑量、給藥時機、用藥持續時間等方面均存在諸多不足。相關文獻表明，影響骨科圍術期抗菌藥物合理應用的因素主要包括：骨科醫師對規范認識不足、對患者病情判斷不準確、以及存在固有的用藥習慣等；與此同時，骨科手術時間較長、人工植入物等易誘發手術切口感染的因素也增加了骨科醫師對手術感染風險的擔憂，間接影響了預防使用抗菌藥物的合理性[1，5]。

本研究在某“三甲”綜合醫院進行。該院醫院管理部門組織藥學部和外科等相關臨床科室，由臨床藥師和感染科醫師參考衛生行政部門發布的指導原則和發達國家的相關標準制訂了該院《骨折內固定裝置取出術預防使用抗菌藥物合理性評價標準》，并授權臨床藥師實時監控預防使用抗菌藥物的情況，并評估其對預防使用抗菌藥物的干預效果，以期為臨床合理應用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）骨科患者；（2）行手術創面類型為清潔手術的骨折內固定裝置取出術；（3）各項指標正常，僅有局部病變、無全身性疾病。

排除標準：（1）術前1個月內進行過其他侵入性手術者；（2）術前2周使用過抗菌藥物治療細菌感染者。

1.2 研究對象

本研究為單中心、前瞻性、對比試驗研究，收集了15個月內該院所有行骨折內固定裝置取出術患者的用藥信息，共383例。其中，2015年3－7月行骨折內固定裝置取出術的患者有117例，為干預前組；2015年8月－2016年5月行上述手術的患者有266例，為干預后組。

1.3 方法

1.3.1 評價標準的建立根據2009年原衛生部發布的《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[3]、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[2]和蘇格蘭校際指南網發布的《抗菌藥物合理使用指導條例》[6]，制訂了該院《骨折內固定裝置取出術預防使用抗菌藥物合理性評價標準》，詳見表1。1.3.2臨床藥師干預在干預期間，由專職臨床藥師定時通過醫院信息系統查看患者的藥物使用狀況，實時監測骨科醫師是否遵循“1.3.1”項下標準。一旦發現不合理使用的情況，應立即與醫師交流，提出相關給藥建議并督促其改正。臨床藥師于月末將收集的預防使用抗菌藥物的不合理情況進行分類整理，反饋給醫師，并上報至醫院管理部門處理。臨床藥師的干預流程見圖1。

表1 骨折內固定裝置取出術預防使用抗菌藥物合理性評價標準Tab 1 Rationality evaluation criteria for prophylactic use of antibiotics in removal of internal fixation device for fracture

圖1 臨床藥師的干預流程Fig 1 Flowchart of clinical pharmacists’intervention

1.3.3 數據處理與分析設計表格記錄患者的基本信息、手術信息（手術名稱、診斷等）和抗菌藥物使用情況（抗菌藥物名稱、劑量、使用頻率、用藥時機等）。使用Excel 2007錄入數據，應用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗或秩和檢驗；計數資料用例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

干預前組患者117例，其中男性76例，女性41例；平均年齡（42.73±14.75）歲；具感染高危因素的患者20例。干預后組患者266例，其中男性182例，女性84例；平均年齡（42.35±13.96）歲；具感染高危因素的患者42例。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表2。

表2 干預前后兩組患者一般情況比較Tab 2 Comparison of general data of patients before and after intervention

2.2 預防使用抗菌藥物的情況

2.2.1 干預前后兩組患者預防使用抗菌藥物的情況比較干預前組117例患者中，預防使用抗菌藥物的有99例，使用率為84.6%；干預后組266例患者中，預防使用抗菌藥物的有46例，使用率為17.3%；兩組患者預防用抗菌藥物使用率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示臨床藥師的干預有助于減少該類手術預防用抗菌藥物的使用率。同時，干預后組患者無指征預防使用抗菌藥物的比例由干預前的71.8%下降至9.8%，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 干預前后兩組患者預防使用抗菌藥物的情況比較[例（%%）]Tab 3 Comparison of prophylactic use of antibiotics between 2 groups before and after intervention [case（%%）]

干預前后均未發現單次給藥劑量不合理或需術中追加給藥的患者。干預后，用藥持續時間超過24 h的患者比例由干預前的48.7%下降至4.9%，差異有統計學意義（P＜0.05）；而干預前后藥物選擇不合理、首次預防用藥時機不合理及聯合用藥不合理的患者比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 干預前后兩組患者預防使用抗菌藥物不合理情況比較[例（%%）]Tab 4 Comparison of irrational prophylactic use of antibiotics between 2 groups before and after intervention[case（%%）]

2.2.2 干預前后兩組患者預防使用抗菌藥物的品種、劑型和給藥途徑的比較干預前，醫師集中使用的抗菌藥物品種為頭孢硫脒、頭孢唑林鈉和頭孢替安。干預后，使用上述藥品的比例均有所下降，且氨曲南已不再使用；而使用頭孢西丁鈉、左氧氟沙星、替考拉寧、克林霉素和特比萘芬的比例有所增加，但組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預前，預防使用抗菌藥物的劑型均為注射劑；干預后，除1例患者使用特比萘芬片劑外，其余也均為注射劑，且干預前后所有注射劑均采用靜脈滴注的方式給藥，詳見表5（由于本研究僅考察了臨床常用抗菌藥物品種，故各品種的總數＜使用抗菌藥物的患者數）。

2.2.3 干預前后兩組患者抗菌藥物費用及相關醫療費用比較干預后，患者平均抗菌藥物費用、全部藥品費用占住院費用的比例和抗菌藥物占全部藥品費用的比例均較干預前顯著降低，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；而兩組患者平均住院費用和平均藥品費用比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表6。

表5 干預前后兩組患者預防使用抗菌藥物的常用品種和劑型[例（%%）]Tab 5 Types and dosage forms of prophylactic use of antibiotics between 2 groups before and after intervention [case（%%）]

表6 干預前后兩組患者抗菌藥物費用及相關醫療費用比較Tab 6 Comparison of antibiotics cost and medical costs between2groupsbeforeandafterintervention

3 討論

目前，已有多項研究證實了臨床藥師在抗菌藥物管理工作中的重要作用[7-9]。本研究則通過干預對照試驗，以骨折內固定裝置取出術患者為研究對象，對臨床藥師干預其預防使用抗菌藥物的效果進行了評價與分析。本研究與上述文獻的研究結果相似，提示臨床藥師干預對減少預防用抗菌藥物使用率、改善不合理用藥情況和減少抗菌藥物費用等方面具有積極作用。

3.1 臨床藥師干預對預防用抗菌藥物使用率的影響

骨折內固定裝置取出術為Ⅰ類切口手術，根據相關規定，此類手術勿需常規預防使用抗菌藥物，僅需在具有感染高危因素（如：高齡、糖尿病、營養不良等）的情況下方可選用[1-2]。在抗菌藥物不合理應用的諸多原因中，無指征用藥是一個主要因素。干預前，無指征預防使用抗菌藥物的現象極為普遍，這可能與骨科醫師應用抗菌藥物的不良習慣有關[5，10-11]：首先，醫師缺乏對抗菌藥物相關知識和規范的深入了解，對預防使用抗菌藥物的適應證把握不當，導致給藥時間控制不嚴、療程控制不合理等現象發生；其次，在目前緊張的醫患關系下，骨科醫師為避免切口感染，在不必要的情況下也會使用過量的抗菌藥物以最大程度地降低術后感染率，以此來降低或避免醫療訴訟風險。本研究結果顯示，干預后抗菌藥物使用率大幅度減少，無指征用藥的比例也顯著下降（P＜0.05），這一結果與Zhang HX等[12]和Wang J等[13]的研究結果相似，提示臨床藥師干預有助于改變醫師的用藥習慣，糾正其在抗菌藥物應用中的失誤，減少預防用抗菌藥物使用率和無指征用藥的比例。

3.2 臨床藥師干預對首次預防用藥時機的影響

只有在最佳的首次預防用藥時機內給藥、并合理控制用藥持續時間，才能保證抗菌藥物對施行骨折內固定裝置取出術的患者起到預防感染的作用。首次預防用藥時機的選擇極為關鍵，是保證抗菌藥物對患者起到預防感染作用的重要因素之一[14]。然而，本研究結果顯示，經臨床藥師干預后，首次預防用藥時機不合理的比例雖有下降，但差異并無統計學意義（P＞0.05）；雖然持續使用時間超過24 h的患者比例顯著下降（P＜0.05），但仍未完全達到相關標準的要求[2]。臨床藥師發現，造成干預效果欠佳的原因可能與醫師處方未注明首次預防用藥時間和用藥療程有關。此外，臨床藥師在干預過程中還發現，臨床仍然存在術前未用而術后使用抗菌藥物的現象，說明臨床藥師的干預措施雖然具有一定效果，但仍需完善管理手段，加強對骨科醫師相關知識的教育與培訓，持續整改。

3.3 臨床藥師干預對預防用抗菌藥物使用品種的影響

《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[2]指出，造成骨折內固定裝置取出術術后感染的致病菌可能為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或鏈球菌屬細菌，應選擇第一代或第二代頭孢菌素類抗菌藥物預防感染；同時該指南指出，有循證醫學證據的頭孢菌素類藥物主要為頭孢唑林和頭孢呋辛，且給藥途徑大多為靜脈給藥，僅有少數為口服給藥。然而本研究結果顯示，干預前后藥物選擇不合理的患者比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且仍存在抗菌藥物品種選擇不合理的現象，甚至還出現了使用口服劑型的病例。原因可能是在干預過程中，臨床藥師主要考慮了預防用抗菌藥物的使用指征，僅對無指征用藥的現象進行重點監控，而對抗菌藥物使用品種和劑型的選擇則缺少足夠的關注；同時，部分醫師出于對患者病情的考慮，并未完全接受臨床藥師的用藥建議；此外，還可能與臨床藥師尚無法對處方行使更直接的權力有關。因此，為了更好地發揮臨床藥師在抗菌藥物管理中的作用，提升臨床藥師專業化管理的效果，除提高醫藥工作者的自身能力外，還應加強醫院醫務管理部門或醫保管理機構對臨床藥師干預的行政支持。

3.4 臨床藥師干預對抗菌藥物費用、藥品總費用及住院費用的影響

與陸益等[15]的研究結果相似，本研究也發現干預后，患者的平均抗菌藥物費用、藥品費用占住院總費用的比例、抗菌藥物費用占全部藥品費用的比例均顯著下降（P＜0.05），提示預防使用抗菌藥品的情況有所改善。然而，干預后患者的平均藥品總費用和平均住院費用并無明顯差異（P＞0.05），這一結果與國內醫院開展的相關研究結果相似[8，10-11]，由此可推斷其他相關藥品費用與治療費用應有所上升。因此，本研究結果表明，在抗菌藥物費用下降的同時，其他相關藥品費用和診療費用可能會呈上升趨勢，針對抗菌藥物合理應用的臨床藥師干預并不能完全減輕患者的醫療費用負擔。

綜上所述，臨床藥師的干預顯著減低了骨折內固定裝置取出術患者預防用抗菌藥物的使用率，并改善了無指征用藥情況，提高了預防使用抗菌藥物的合理性；但仍然存在用藥時機不合理、持續使用時間超過24 h等不合理現象，有待后續持續干預。此外，由于本研究并未設置同期對照組，與對照研究設計相比，結果可能存在一定偏倚，再加之樣本量有限，故有待后續研究予以進一步驗證。

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Effects Evaluation and Analysis of Clinical Pharmacists’Intervention on Prophylactic Use of Antibiotics in Removal of Internal Fixation Device for Fracture

WEI Jing1，2，SUN Xiaoluan3，CHEN Wanqi1，LI Xin1，3（1.School of Pharmacy，Nanjing Medical University，Nanjing 211166，China；2.Resource Manage Division，Nanjing BenQ Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 211166，China；3.School of Health Policy and Management，Nanjing Medical University，Nanjing 211166，China）

Clinical pharmacist；Prophylactic use of drug；Antibiotics；Removal of internal fixation device for fracture；Intervention effects

R969.3；R978.1；R192.8

A文章編號1001-0408（2017）14-1994-05

2016-06-12

2017-03-23）

（編輯：張元媛）

國家自然科學基金面上項目（No.71673147）；國家自然科學基金青年項目（No.71003055）

＊碩士研究生。研究方向：藥事管理學、臨床藥學。電話：025-52238800。E-mail：604260563@qq.com

#通信作者：副教授，碩士生導師，博士。研究方向：藥事管理學、臨床藥學。電話：025-86868477。E-mail：xinli@njmu.edu.cn

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.14.35

ABSTRACTOBJECTIVE：To evaluate the effects of clinical pharmacists’intervention on prophylactic use of antibiotics in removal of internal fixation device for fracture.METHODS：Totally 117 patients underwent removal of internal fixation device for fracture were selected from some on third grade class A hospital during Mar.-Jul.2015 as pre-intervention group.Totally of 266 patients underwent removal of internal fixation device for fracture were selected during Aug.2015-May 2016 as post-intervention group.Clinical pharmacists performed interventions based on Rationality Evaluation Criteria for Prophylactic Use of Antibiotics in Removal of Internal Fixation Device for Fracture.The prophylactic use of antibiotics was compared between 2 groups before and after intervention.RESULTS：No unreasonable single dose or additional drug during surgery was found before and after intervention. After intervention，utilization rate of antibiotics for prophylactic use，the proportion of patients receiving antibiotics without indications，the proportion of medication duration more than 24 h decreased from 84.6%，71.8%，48.7%to 17.3%，9.8%，4.9%，respectively.Average antibiotics cost，the proportion of total drug cost in hospitalization cost，the proportion of antibiotics cost in total drug cost were all decreased significantly compared to before intervention，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the proportion of patients with unreasonable drug choice，unreasonable initial prophylactic medication timing and unreasonable drug combination，the proportion of different antibiotics types，average hospitalization cost and average drug cost（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Clinical pharmacists’interventions significantly reduce the utilization rate of antibiotics for prophylactic use in patients underwent removal of internal fixation device for fracture，improve drug use without indications and rationality of prophylactic use of antibiotics.There still are problems，such as unreasonable medication timing，continuous use time of more than 24 h，etc.It is necessary to continuous follow-up intervention.