超聲引導下穿刺活檢對乳腺癌前病變的診斷價值

劉慧敏，曹小麗，劉瑞華

(青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院超聲科，山東 煙臺 264000)

超聲引導下穿刺活檢對乳腺癌前病變的診斷價值

劉慧敏，曹小麗*，劉瑞華

(青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院超聲科，山東 煙臺 264000)

目的 探討超聲引導下穿刺活檢診斷乳腺癌前病變的準確性及提示病變可能被低估的超聲表現。方法 收集經超聲引導下穿刺活檢的乳腺腫物患者605例，記錄腫物的超聲表現，將穿刺病理結果與術后病理或隨訪結果進行對比。結果 除3例患者因組織過少未獲得穿刺病理診斷外，602例患者的穿刺病理與術后病理或隨訪結果對比，符合率為97.84%(589/602)，兩者間一致性較好(Kappa=0.96，P=0.01)。穿刺活檢結果為癌前病變者與術后病理或隨訪結果對比符合組32例，低估組10例，低估率為23.81%(10/42)。符合組和低估組癌前病變的鈣化、后方回聲衰減、血流、可疑淋巴結在兩組間差異有統計學意義(P均<0.05)。結論 超聲引導下穿刺活檢對診斷乳腺腫物的準確率較高，但對癌前病變存在一定低估，尤其對于超聲表現有惡性特征的癌前病變應考慮低估的可能。

超聲檢查；活組織檢查；乳腺腫瘤

2012年出版的《WHO乳腺腫瘤組織學分類》(第4版)[1]指出乳腺癌前病變包括導管原位癌、小葉腫瘤(小葉原位癌、非典型小葉增生)及非典型導管增生。超聲引導下穿刺活檢術是目前術前評估乳腺腫物性質的常用手段，對診斷乳腺浸潤性癌有較高的敏感度和特異度，但對乳腺癌前病變的診斷價值尚有爭議。本文擬通過對比分析我院行粗針活檢乳腺腫物患者的穿刺病理與術后病理，探討超聲引導下穿刺活檢診斷乳腺癌前病變的準確性及提示病變可能存在低估的超聲表現。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月—2015年12月于我院行乳腺超聲引導下穿刺活檢的患者605例，男10例，女595例，年齡22～83歲，平均(53.6±14.3)歲。隨訪時間6～54個月，中位隨訪時間31個月。所有患者穿刺活檢術前均常規行凝血、血常規及心電圖檢查。

1.2儀器與方法 采用GE Logiq E9超聲儀，高頻線陣探頭頻率9 MHz。采用Bard可調式自動活檢槍，射程1.5～2.2 cm，14～16G切割活檢針，槽長 2.2 cm。受檢者取仰臥位，上臂外展充分暴露雙側乳腺及腋窩，采用縱橫切面掃查乳腺各象限及雙側腋窩。根據超聲乳腺影像報告數據系統(breast imaging reporting and data system-ultrasound, BI-RADS)記錄超聲圖像特征，包括大小、邊緣、形態、鈣化、后方回聲衰減、Adler血流分級[2]及是否有可疑淋巴結[3]等。由2名經驗豐富的超聲介入醫師行雙側乳腺及腋窩的超聲檢查，意見有分歧時請另1名高年資醫師，最終以會診結果為準。

超聲引導下穿刺：患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾。于乳腺病灶周圍選擇進針點，采用2%利多卡因局部麻醉。超聲引導下采用14G或16G活檢針對乳腺病灶內部取材2～3針，取長約2 cm組織條2～3條，組織條以10%福爾馬林固定送檢，活檢部位局部加壓包扎30 min。對可疑腋窩淋巴結同時行超聲引導下穿刺活檢。

1.3隨訪 穿刺后未接受手術的患者短期(6個月)隨訪，隨訪2年若病情穩定每12個月復查。隨訪中對病灶進行性增大或出現臨床表現自愿手術者，給予手術切除治療；病灶未見明顯改變者維持穿刺病理診斷。

1.4統計學分析 采用SSPS 17.0統計分析軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗，穿刺病理結果與術后病理或隨訪的一致性檢驗采用Kappa檢驗，Kappa≥0.75為一致性較好，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

605例患者中，活檢病理結果良性病變331例(其中纖維腺瘤47例，腺病44例，導管內乳頭狀瘤11例，炎性改變140例，男性乳腺發育9例，未見明顯病變80例)，惡性病變229例(浸潤性導管癌153例，腺癌38例，浸潤性小葉癌25例，黏液癌10例，惡性孤立性纖維性腫瘤1例，葉狀腫瘤1例，淋巴瘤1例)，癌前病變42例(非典型增生24例，導管原位癌17例，小葉原位癌1例)，3例因穿刺組織過少而未獲得明確診斷。

229例惡性、37例癌前病變及21例良性病變患者行手術切除，對5例穿刺病理為非典型增生及其余良性病變患者隨訪觀察，出現惡性表現即行手術切除。手術的患者中，2例穿刺病理為良性病變(導管內乳頭狀瘤)的患者術后病理為癌前病變(導管內乳頭狀瘤伴低級別導管原位癌)；10例穿刺病理為癌前病變(3例非典型增生、7例原位癌)的患者術后病理為浸潤性癌(圖1)。隨訪的患者中，1例患者(穿刺病理為良性病變)出現病灶進行性增大且患側乳腺疼痛，給予手術切除，術后病理證實為浸潤性導管癌；余隨訪患者乳腺病灶未見明顯改變，維持穿刺病理診斷。最終經術后病理或隨訪證實，602例乳腺病變患者中良性病變328例，惡性病變240例，癌前病變34例。本組患者穿刺病理結果與術后病理或隨訪的符合率為97.84%(589/602)，一致性良好(Kappa=0.96，P=0.01)。

超聲引導下穿刺活檢24例非典型增生患者中，11例接受術后病理或隨訪，證實8例原位癌，3例浸潤性癌)，低估率為45.83%(11/24)；18例原位癌中7例術后病理證實為浸潤性癌，低估率為38.89%(7/18)。將穿刺病理與術后病理或隨訪結果均為癌前病變的患者納入符合組(n=32，圖2)，將穿刺病理為癌前病變而在術后病理或隨訪結果證實為浸潤性癌的患者納入低估組(n=10)，總體低估率為23.81%(10/42)，見表1。

表1 42例穿刺活檢為癌前病變患者的術后病理或隨訪結果(例)

42例穿刺活檢為乳腺癌前病變的患者中，符合組32例，低估組10例；低估組中鈣化、后方回聲衰減、血流≥2級、可疑淋巴結較符合組更常見，差異均有統計學意義(P均<0.05；表2)。

3 討論

隨著乳腺癌發病率的上升，影像醫學在診斷乳腺腫物中有重要的價值。彩色多普勒超聲不僅可鑒別具有典型惡性征象(如蟹足征、毛刺征、后方回聲衰減等)的乳腺癌，對于超聲表現不典型的病變還可進一步行超聲引導下穿刺活檢以確診。超聲引導下穿刺活檢操作簡便、創傷小且費用低廉等優點，已成為目前臨床術前確診乳腺腫物的常用手段。粗針活檢對乳腺腫物有較高的準確性，郭燕麗等[4]認為超聲引導下穿刺活檢診斷乳腺癌及癌前病變的敏感度100%，特異度96.6%，準確率98.8%。本研究中超聲引導下穿刺活檢的符合率為97.84%。穿刺病理與術后病理差異的原因較多，如穿刺針粗細、病變自身性質及超聲或病理醫師的診斷水平等。周潔瑩等[5]認為腫塊型病灶的穿刺符合率明顯高于非腫塊型，但對于長徑≥10 mm的腫塊型病灶，穿刺符合率明顯降低。Brennan等[6]研究同樣認為低估與多因素有關，如14G活檢針的使用、活檢病理中存在高級別病變、病變最長徑≥20 mm、BI-RADS分類為4或5類、鉬靶顯示腫塊及可觸及腫塊等。

表2 符合組與低估組癌前病變的超聲表現比較

圖1 患者女，55歲 A.超聲顯示右乳上象限低回聲腫物，內可見鈣化； B.超聲引導下穿刺活檢，可清晰顯示活檢針位于病灶內部； C.穿刺病理為高級別導管原位癌(HE，×100)； D.術后病理為高級別導管原位癌伴局灶性浸潤(HE，×200)

新版WHO的乳腺腫瘤組織學分類將乳腺癌前病變簡化為乳腺導管、小葉原位癌和非典型增生[7],一般認為伴乳腺癌前病變的患者發生乳腺浸潤性癌的概率顯著增加。乳腺癌前病變的超聲表現不典型，易被誤認為良性病變。相比于良性病變，乳腺癌前病變有一定的惡性征象，如病灶形態不規則、內有微鈣化和動脈阻力指數>0.7等[8]。但超聲鑒別乳腺癌前病變與浸潤性癌較困難，確診依據病理診斷。臨床對癌前病變及浸潤性癌的治療方案明顯不同，因此超聲引導下穿刺活檢診斷癌前病變的準確性有重要意義。Brennan等[6]對乳腺導管原位癌的穿刺病理準確性進行Meta分析，結果顯示超聲引導下穿刺活檢對原位癌的低估率為25.9%。Park等[9]研究表明86例穿刺病理為乳腺導管原位癌的患者在術后病理證實27例(31.4%)為浸潤性癌。Yu等[10]對211例穿刺病理為非典型增生患者進行研究，發現20例(9.5%)術后病理證實為浸潤性癌。目前，我國針對乳腺癌前病變穿刺病理準確性的相關報道較少，可能因乳腺癌前病變的影像學表現不典型，缺少經驗的超聲醫師可能將其誤認為乳腺增生或其他良性病變而未進行穿刺活檢。柳劍英等[11]對117個乳腺結節進行穿刺活檢，3例穿刺病理為癌前病變，其中2例術后病理診斷為浸潤性癌。本研究穿刺活檢的605例患者中，共檢出42例癌前病變，其中乳腺原位癌18例，非典型增生24例。由于臨床對乳腺癌前病變與浸潤性癌的治療方案有顯著差異，因此將穿刺病理為癌前病變而在術后病理證實為浸潤性癌的患者納入低估組，低估率為23.81%。

圖2 患者女，34歲 A.超聲顯示左乳外上象限低回聲結節，邊緣有毛刺，形態不規則； B.超聲引導下穿刺活檢，可清晰顯示活檢針位于病灶內部； C、D.穿刺病理(HE，×100)和術后病理(HE，×200)結果均為高級別導管原位癌

關于乳腺癌的發病機制，Lakhani[12]提出乳腺組織從正常、增生、非典型增生、原位癌、浸潤性癌的“多階段發展模式”學說。該模式為解釋超聲引導下穿刺活檢存在低估提供了理論依據。當病灶向惡性化發展的初級階段，僅局部區域出現惡性細胞時，超聲引導下穿刺活檢多無法準確獲取到惡變區。因此，在超聲引導下穿刺活檢中，低估病例多處于癌前病變階段。本研究發現，對于穿刺病理為癌前病變的患者，低估組超聲圖像較符合組表現為乳腺癌的惡性特征。鈣化常被認為是乳腺癌的典型表現，約35%～75%的乳腺癌伴微鈣化，其成因一般認為與腫瘤細胞變性和壞死后的鈣鹽沉積、腫瘤細胞和生長活躍的乳腺細胞分泌鈣有關[13]。本組42例癌前病變患者中共檢出15例鈣化，其中9例(9/15，60.00%)鈣化出現于低估組。同時超聲表現有后方回聲衰減的病灶也是提示惡性。當病灶向惡性腫瘤發展時，可產生大量新生滋養動脈。周海鷹等[14]最新研究發現在同側乳腺惡性病變中，乳腺血供不對稱性增加及鄰近血管征的出現率高于良性病變。本研究低估組中70.00%(7/10)的病灶有豐富血管，因此認為血流也可提示惡性病變。在評估腋窩淋巴結方面，超聲具有方便、無創等優點。本研究對乳腺行超聲檢查的同時常規掃查雙側腋窩，并對腋窩可疑淋巴結行超聲引導下穿刺活檢。根據Yang等[3]提出的超聲判斷腋窩淋巴結良惡性標準記錄可疑腋窩淋巴結，發現癌前病變患者中5例出現可疑淋巴結，其中4例穿刺病理為乳腺癌腋窩淋巴結轉移且均為低估組患者。本研究結果提示，對于穿刺病理為乳腺癌前病變的患者，當超聲表現為鈣化、后方回聲衰減、豐富血流及可疑淋巴結時，建議行再次穿刺活檢或手術切除，以排除存在浸潤性癌的可能。

本研究的局限性：①由于醫學倫理學方面的限制，尚不能對所有行超聲引導下穿刺活檢的患者行手術切除，對未進行手術切除的患者僅通過隨訪觀察，難免存在遺漏。②盡管本研究由2名經驗豐富的介入超聲醫師操作，但超聲圖像特征的辨認難免存在主觀性。③癌前病變的病例數較少，仍需大樣本量研究進一步證實。

總之，超聲引導下穿刺活檢對診斷乳腺腫物的準確率較高，但對癌前病變存在一定低估，尤其對于超聲表現有惡性特征的癌前病變應考慮低估的可能。

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Value of ultrasound-guided core needle biopsy in diagnosing precancerous lesions of breast cancer

LIUHuimin,CAOXiaoli*,LIURuihua

(DepartmentofUltrasound,YantaiYuhuangdingHospital,QingdaoUniversity,Yantai264000,China)

Objective To investigate the value of ultrasound-guided core needle biopsy in diagnosing precancerous lesions of breast cancer. Methods Totally 605 cases were enrolled. Ultrasound characteristics were recorded. The pathological diagnosis on ultrasound-guided core needle biopsy was compared with the findings of the excisional biopsy and follow-up results. Results In all of the 605 cases, 3 cases were failed on ultrasound-guided core needle biopsy because of less biopsied tissue. The accuracy of ultrasound-guided core needle biopsy was 97.84% (589/602), theKappavalue was 0.96 (P=0.01). In biopsy, 42 cases were precancerous lesions of breast cancer, and divided into according group (n=32) and upgrading group (n=10) according to surgical pathology or follow-up results. The rate of underestimation was 23.81% (10/42). Compared to according group, microcalcification, acoustic attenuation, rich vascular and suspicious axillary lymph nodes had statistical difference in upgrading group (allP<0.05). Conclusion Ultrasound-guided core needle biopsy is accurate in the diagnosis of breast neoplasm, however, ultrasound-guided core needle biopsy diagnosis of precancerous lesions are partly underestimated. To some degree, ultrasound characteristics of precancerous lesions of breast cancer could predict the underestimation.

Ultrasonography; Biopsy; Breast neoplasms

劉慧敏(1992—)，女，湖南湘潭人，在讀碩士。研究方向：超聲診斷與介入。E-mail: lhmmy0429@163.com

曹小麗，青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院超聲科，264000。

E-mail: xiaolic969@163.com

2016-09-07

2017-02-01

10.13929/j.1003-3289.201609030

R737.9; R445.1

A

1003-3289(2017)05-0670-05