某核電項目材料事件原因分析

于東媛

(國核工程有限公司，上海 200233)

某核電項目材料事件原因分析

于東媛

(國核工程有限公司，上海 200233)

本文針對某核電項目人員閘門用材料模擬焊后熱處理保溫時間不滿足設計要求的事件,使用了事件及原因因子圖和原因樹的分析方法，分析了本次事件的根本原因和貢獻原因，并結合工程公司的特點，從工程公司的角度提出了糾正措施，在設計文件控制方面進行了改進，加強了設計文件變更的控制。

工程管理；設計變更；根本原因

2016年5月17至19日，國核工程有限公司（以下簡稱國核）組織對某制造廠實施質保監查。期間監查人員發現該制造廠采購的某核電項目鋼制安全殼人員閘門（物項代碼MY0P）所用SA516GR.70材料的模擬焊后熱處理保溫時間為6小時，不滿足設計文件《安全殼用SA516GR.70板材技術條件》的設計變更XG-002中“模擬焊后熱處理保溫時間10小時”要求。

1 調查過程

2016年8月22日，國核成立了由原因分析人員、質保人員組成的原因分析小組。2016年8月22日至26日，原因分析小組收集并查閱了相關文件/記錄，例如設計院的設計文件、采購中心等部門的程序/細則、該制造廠的技術文件等，并對采購中心等部門的相關人員進行了訪談。

2 事件描述

2011年9月30日，設計院發布XXX-MV50-XX-038《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術條件》第0版，其中第3.4.4節規定“模擬焊后熱處理工藝保溫時間為10h”。在該項目中鋼制安全殼的物項代碼為MV50。2013年5月30日，設計院發布XXX-MY0P-XXY-001《安全殼人員閘門設備規格書》第0版，其中1.3.1“附帶的文件”中包括XXX-MV50-XX-038《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術條件》。2013年10月23日，公司通過信函XXX-SNPE-HDBE-800000將XXX-MY0PXXY-001 Rev.0 、XXX-MV50-XX-038 Rev.0發送至該制造廠。2013年12月2日，設計院發布設計變更單XXX-MV50-XX-038-XG-001,將模擬焊后熱處理保溫時間變更為“正火狀態下該材料在實際焊后熱處理時，在一種溫度或幾種溫度下的總時間的80%”，并在“建筑物/系統/設備代號”欄注明“人員閘門”。文檔系統中查詢到技術文件清單 XXX-MY-Z2-005，Rev.0版，已將XXXMY0P-XXY-001 Rev.0、XXX-MV50-XX-038 Rev.0、XXX-MV50-XX-038-XG-001列入。該文件于2013.12.12通過信函傳遞的TDL(有效文件清單)附件傳遞給該制造廠。

2013年12月17日，該制造廠依據《安全殼人員閘門設備規格書》第0版編制XXX-MY0PXXX-XXXX0001《人員閘門材料采購規格書（SA-516）》第0版。此材料采購規格書依據《安全殼人員閘門設備規格書》第0版在第3.2節規定“模擬焊后熱處理工藝保溫時間為10h”。

2014年1月6日，國核采購中心在審查該制造廠第0版后提出審查意見，要求按照設計變更XXX-MV50-XX-038-XG-001修改模擬焊后熱處理工藝保溫時間。2014年1月8日，該制造廠升版《人員閘門材料采購規格書（SA-516）》至第1版，將模擬焊后熱處理工藝保溫時間修改為6h。采購中心在審查此采購規格書后于2014年1月21日無意見接受。2014年1月17日，設計院發布設計變更單XXX-MV50-XX-038-XG-002，將正火狀態的模擬焊后熱處理保溫時間由“該材料在實際焊后熱處理時，在一種溫度或幾種溫度下的總時間的80%”變更為“10h”。此設計變更單由設計院通過信函XXX-SNER-SNPE-700106于2014年2月11日傳遞給工程公司。設計變更單XXX-MV50-XX-038-XG-002的編號表明變更的是編號為XXXMV50-XX-038的設計文件《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術條件》，設計變更單 “建筑物/系統/設備代號”欄注明“MV50”（鋼制安全殼）。采購中心采購技術支持處根據上述信息識別此設計變更單的影響范圍為鋼制安全殼（MV50），并且在設計變更單中未提及人員閘門（MY0P），因而沒有識別出該設計變更影響了人員閘門的材料規格書。

2014年3月26日收到設計院2013年12月14日升版的《安全殼人員閘門設備規格書》第1版，附帶的文件仍包括XXX-MV50-XX-038《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術條件》。

2014年5月19日，該制造廠升版《人員閘門材料采購規格書（SA-516）》至第2版，其中模擬焊后熱處理工藝保溫時間仍為6h。采購中心在審查此采購規格書時，未發現此采購規格書中模擬焊后熱處理工藝保溫時間不滿足設計變更單XXXMV50-XX-038-XG-002的要求，于2014年5月27日無意見接受。該制造廠根據XXX-MY0PXXX-XXXX0001, Rev. 2對三門二期人員閘門設備SA516GR.70材料模擬焊后熱處理保溫時間要求為6小時。2015年4月28日升版TDL XXXMY-Z2-005，Rev.2才將XXX-MY0P-XXY-001 Rev.1加入，但仍未將XXX-MV50-XX-038-XG-002加入。2016年5月17至19日，采購中心質保監查人員在監查活動中發現該制造廠制造的三門二期人員閘門（MY0P）所用SA516GR.70材料的模擬焊后熱處理保溫時間為6小時，不滿足XXXMV50-XX-038《安全殼用SA516GR.70板材技術條件》的設計變更XXX-MV50-XX-038-XG-002中“模擬焊后熱處理保溫時間10小時”要求。

3 原因分析

本次原因分析是按照SNE-R-SQ-014《原因分析導則》Rev.0進行的，所采用的專門分析方法包括事件及原因因子圖（圖1）、原因樹（圖2）。本次原因分析范圍為國核的采購中心、設計管理咨詢中心、信息文檔部。原因分析小組識別出1個主要原因（貢獻原因）、兩個根本原因。

（1）主要原因（貢獻原因）。設計院在發送設計變更時未注明受影響的設備范圍，由于設計變更單在設備代碼段標為MV50（鋼制安全殼），并且在設計變更單的“建筑物/系統/設備代號”中僅注明“MV50”而未列出“MY0P”，因此采購中心技術支持處僅由負責鋼制安全殼的人員進行了處理，而未及時發現受影響的還有人員閘門（MP0Y），導致未及時發送給人員閘門的供應商該制造廠。由于本次原因分析范圍為國核，此原因作為外部原因被識別為貢獻原因，同時此原因被識別為主要原因。

（2）根本原因1。采購中心對供應商提交文件的審核程序CAP-HX1-GPP-C4000 Rev.3未明確規定審核方法和審核要求，因而采購中心在審核供方文件時未依據最新的設計文件要求進行審查。因為在《安全殼人員閘門設備規格書》（XXXM Y 0 P-X X Y-0 0 1，Rev.0）中已經引用了《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術條件》（XXXMV50-XX-038, Rev. 0），并在TDL Rev.0中已經將XXX-MV50-XX-038及XXX-MV50-XX-038-XG-001加入，但采購中心在審核該制造

圖1 事件與原因因子圖

圖2 原因樹圖

廠

提交的《材料采購規格書（SA-516Gr.70）》（XXX-MY0P-XXX-XXXX0001, Rev. 2）時未確認依據文件是否有最新變更。

（3）根本原因2。公司無對上游設計變更的影響范圍進行識別的相關程序要求和識別方法。2014年采購中心對于上游設計變更審查控制未作出規定。當時僅有一份《發運后設計變更控制管理規定》，CAPHX1-GPP-C4008，Rev.0，適用于國核工程有限公司采購，并已交付的物項。公司的《設計審查管理規定》CAP-HX1-GEP-C0005，Rev.1（2010.12.26批準）中程序中也未規定應對設計變更的影響設備作出核查。因此，采購中心在收到該設計變更后僅對MV50的供應商發布了該設計變更，而未對相關的設備MY0P供應商發布。目前《發運后設計變更控制管理規定》已取消，有效的程序《設計審查管理程序》CAP-HX1-GEP-B0006，Rev.4（2015.10.27批準）仍沒有足夠的操作細節要求。

4 糾正措施計劃及建議

4.1 已采取措施

在發現此問題后，公司已經將設計變更單XXX-MV50-XX-038-XG-002發至該制造廠，并由該制造廠將所采購的板材與設計變更單進行對比，開出了不符合項報告進行對該物項的處理。

4.2 針對原因的糾正措施建議

（1）針對主要原因（貢獻原因），公司將發函要求設計院實施根本原因分析及后續糾正措施。

（2）針對根本原因1，采購中心于2015年12月陸續發布了相關設備的供應商文件審核導則，如《機械類設備文件審核導則》，但在該導則中仍缺少對供應商文件是否符合最新設計文件的審核要求和規定，應在審核導則中明確審核的依據、要求和方法，并在導則升版發布后對審核供方文件的工程師進行培訓。

（3）針對根本原因2，建議采購中心在識別設計變更的影響范圍時，應根據所有包括被變更文件的技術文件清單進行判斷。

5 有效性評價

糾正措施不僅應覆蓋故障影響范圍，還應覆蓋原因影響范圍。有效性評價應著重于糾正措施的實施，保證糾正措施實施到位，且不會被后續行動、其它管理改進或流程改進而削弱。經過采取以上的糾正措施，加強了國核對于供應商文件審核的控制，明確了審核方法和要求。同時，對于設計變更影響范圍的識別有了明確的方法，使得類似的問題得到了一定程度的解決。

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1671-0711（2017）05（下）-0112-02