右美托咪定復(fù)合地佐辛用于肝癌切除術(shù)后PCIA對機體細胞免疫功能的影響

徐敏，李寶金，徐莉，況時龍

(廣州市第八人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 510060)

·論 著·

右美托咪定復(fù)合地佐辛用于肝癌切除術(shù)后PCIA對機體細胞免疫功能的影響

徐敏，李寶金，徐莉，況時龍

(廣州市第八人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 510060)

目的：探討右美托咪定復(fù)合地佐辛用于肝癌切除術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)對機體細胞免疫功能的影響。方法：將120例擬行肝癌切除術(shù)患者采用隨機數(shù)字表法分為兩組，復(fù)合組給予地佐辛1.0 mg·kg-1+右美托咪定1.0μg·kg-1，對照組給予地佐辛1.0mg·kg-1。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管導(dǎo)管拔除即刻(T1)以及術(shù)后12h(T2)、24h(T3)、48h(T4)、72h(T5)對患者進行疼痛VAS評分，測定外周血中CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞亞群及NK細胞水平。結(jié)果：術(shù)后12～72h復(fù)合組各個時點VAS均明顯低于對照組(均P<0.001)。與T0相比，復(fù)合組T1、T2時點CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞水平均明顯下降(均P<0.05)，T3時點CD3+和NK細胞水平明顯下降(均P<0.05)。組間比較：T2時點復(fù)合組CD3+、CD4+及NK細胞水平均明顯高于對照組(P<0.05)，T3時點復(fù)合組CD3+和NK細胞水平明顯高于對照組(P<0.05)，T4時點復(fù)合組CD3+水平明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：右美托咪定復(fù)合地佐辛用于肝癌切除術(shù)PCIA效果更好，可以改善患者細胞免疫功能。

右美托咪定；地佐辛；鎮(zhèn)痛，病人控制；免疫，細胞

肝癌切除術(shù)后的患者往往伴有不同程度的疼痛，而疼痛會引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者免疫功能尤其是細胞免疫功能抑制，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1-2]。病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)是治療患者術(shù)后急性疼痛的有效手段，地佐辛作為應(yīng)用于PCIA的一種阿片類鎮(zhèn)痛的經(jīng)典藥物，具有鎮(zhèn)痛效果強、安全性高等特點[3]，已經(jīng)廣泛用于臨床鎮(zhèn)痛，但也常出現(xiàn)惡心、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)[4]；也有報道[5-6]顯示：地佐辛用于肺癌肺葉切除術(shù)和胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效改善患者的免疫抑制，促進患者術(shù)后恢復(fù)。右美托咪定作為特異性α2-腎上腺素受體激動劑，可有效地降低術(shù)后患者早期出現(xiàn)的機體應(yīng)激及炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體T淋巴細胞亞群功能[7-8]。本研究將右美托咪定復(fù)合地佐辛用于PCIA，觀察其臨床有效性和安全性，探討其對患者術(shù)后機體免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月至2016年3月廣州市第八人民醫(yī)院擬擇期行肝癌切除術(shù)患者120例，其中男73例，女47例，年齡40～64歲，平均年齡(51.5±9.4)歲，體重42～79kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)組織學(xué)分級G1～G3級，臨床病理分期(TNM分期)Ⅰ～Ⅳ期。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組(各60例)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

術(shù)前8h禁飲禁食，患者入手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心率、心電圖、動脈血氣。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚2mg·kg-1、瑞芬太尼1.5μg·kg-1、順式阿曲庫銨0.2mg·kg-1，TCI異丙酚起始血漿靶濃度(Cp)3μg·ml-1，氣管插管術(shù)后行機械通氣，潮氣量8～10ml·kg-1，頻率 12～15次·min-1，吸呼比1∶2。麻醉維持：TCI異丙酚Cp2～3μg·ml-1，靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·h-1、順苯磺阿曲庫銨2μg·kg-1·min-1，采用AAI監(jiān)測儀監(jiān)測聽覺誘發(fā)電位指數(shù)，維持聽覺誘發(fā)電位指數(shù)值在10～20。患者均順利完成手術(shù)操作，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈予鎮(zhèn)痛藥物首劑，并15min滴完，術(shù)畢蘇醒、氣管插管拔除后，主訴疼痛者VAS>4分時行PCIA。PCIA給藥方案：復(fù)合組予以地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：H20080329) 1.0mg·kg-1+右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：H20090248) 1.0μg·kg-1，對照組予以地佐辛1.0mg·kg-1；將藥物加入0.9%的氯化鈉注射液中稀釋成總量100ml，同時加入昂丹司瓊(齊魯制藥有限公司，批號：H10970064)8mg，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置背景劑量為2ml·h-1，按壓1次0.5ml，按壓后鎖定時間15min，維持至術(shù)后疼痛VAS≤3分。對發(fā)生低血壓、心動過緩或呼吸抑制(呼吸頻率<8次·min-1)、鎮(zhèn)靜過度(Ramsay鎮(zhèn)靜評分>3分)的患者及時予以對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管導(dǎo)管拔除即刻(T1)以及術(shù)后12h(T2)、24h(T3)、48h(T4)、72h(T5)采集患者外周血5ml，利用流式細胞儀測定外周血中CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞亞群及NK細胞水平，并計算CD4+/CD8+比值。采用VAS分別對T2～T5時的疼痛情況進行評估。觀察記錄患者術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢、心動過緩、低血壓、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體重、BMI、手術(shù)時間、ASA分級構(gòu)成、術(shù)前HCC分級及臨床分期構(gòu)成比之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 兩組一般資料比較

組 別性別/例 男 女 年齡/歲體重/kgBMI/kg·m-2手術(shù)時間/min ASA分級/例 Ⅰ Ⅱ復(fù)合組38 2252.0±9.858.9±6.221.8±3.682.5±27.832 28對照組35 2551.1±9.257.1±6.921.1±3.288.1±21.234 26χ2/t值0.3150.5191.5031.126-1.2410.135P值0.5750.6050.1350.2630.2170.714

表2 兩組術(shù)前HCC分級及臨床分期比較

組 別HCC組織學(xué)分級/例TNM分期/例G1級G2級G3級Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期復(fù)合組11(18.3)34(56.7)15(25.0)11(18.3)38(63.3)11(18.3)0(0.0)對照組9(15.0)38(63.3)13(21.7)12(20.0)39(65.0)9(15.0)0(0.0)χ2值0.5650.256P值0.7540.880

注：括號內(nèi)為構(gòu)成百分比

2.2 兩組術(shù)后各時點VAS比較

術(shù)后12～72h各個時點復(fù)合組VAS均明顯低于對照組 (P<0.001)，見表2。

組 別不同時點VAST2T3T4T5復(fù)合組3.03±0.442.81±0.272.59±0.501.79±0.31對照組3.38±0.523.26±0.443.07±0.492.60±0.52t值-3.980-6.752-5.311-10.364P值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組術(shù)后各時點外周血免疫細胞水平比較

T0時點兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細胞水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。組內(nèi)比較：與T0時點相比，復(fù)合組T1、T2時點CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞水平均明顯下降(P<0.05)，T3時點CD3+和NK細胞水平明顯下降(P<0.05)；對照組T1～T3時點CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞水平均明顯下降(P<0.05)，T4時點CD3+水平明顯下降(P<0.05)；兩組患者術(shù)后各時點CD8+水平與T0時點比較，均無明顯變化(P>0.05)。組間比較：T2時點復(fù)合組CD3+、CD4+及NK細胞水平均明顯高于對照組(P<0.05)，T3時點復(fù)合組CD3+和NK細胞水平明顯高于對照組(P<0.05)，T4時點復(fù)合組CD3+水平明顯高于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

復(fù)合組有7例(11.7%)發(fā)生惡心、嘔吐、瘙癢等，對照組有18例(30.0%)發(fā)生不良反應(yīng)，復(fù)合組不良反應(yīng)發(fā)生率更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

組 別惡心嘔吐瘙癢χ2值P值對照組10(6.7)5(3.3)3(1.7)6.1140.013復(fù)合組4(16.7)2(8.3)1(5.0)

注：括號內(nèi)為百分比

3 討 論

已有文獻[9-10]報道，肝癌開腹手術(shù)后患者的免疫功能受到不同程度抑制。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能減輕患者術(shù)后疼痛、降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，有利于改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量[11-12]。本研究復(fù)合組采用地佐辛1.0 mg·kg-1+右美托咪定1.0μg·kg-1，對照組僅用地佐辛1.0mg·kg-1行肝癌切除術(shù)后PCIA。結(jié)果顯示：術(shù)后12～72h各個時點復(fù)合組VAS均明顯低于對照組，表明地佐辛與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純應(yīng)用地佐辛。張小光等[13]對地佐辛聯(lián)合右美托咪定用在胃腸手術(shù)后PCIA進行觀察，發(fā)現(xiàn)地佐辛聯(lián)合右美托咪定組與單純使用同等劑量的地佐辛組相比，前者血流動力學(xué)明顯穩(wěn)定。本組術(shù)后復(fù)合組惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組(11.7%vs.30.0%)，與文獻報道地佐辛復(fù)合右美托咪定用于PCIA時胃腸道及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)明顯降低一致[14]；同時兩組患者均無心動過緩、低血壓、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度等嚴(yán)重不良反應(yīng)。說明無論單純應(yīng)用地佐辛還是聯(lián)合右美托咪定，安全性均有保障，不良反應(yīng)發(fā)生率低[15]。

NK細胞與機體抗腫瘤免疫調(diào)節(jié)直接相關(guān)，可直接殺傷機體內(nèi)的腫瘤細胞[16]。本研究中肝癌切除術(shù)后，外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞水平均明顯降低，CD8+無明顯變化。PCIA后，地佐辛復(fù)合右美托咪定組患者的CD3+、CD4+及NK細胞從術(shù)后12h開始緩慢恢復(fù)，在術(shù)后48～72h恢復(fù)至術(shù)前水平；而單純應(yīng)用地佐辛組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞水平在術(shù)后72h恢復(fù)至術(shù)前水平。結(jié)果說明，右美托咪定復(fù)合地佐辛具有明顯的協(xié)同作用，可以有效地減輕細胞免疫的抑制作用[17-18]。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合地佐辛用于肝癌切除術(shù)PCIA效果滿意、不良反應(yīng)發(fā)生率低，可在一定程度上減輕肝癌切除術(shù)后患者免疫抑制，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，然而其確切機制及對預(yù)后產(chǎn)生的具體影響，還有待進一步研究。

[1] 承文龍，齊永強，陳勇軍.肝癌肝切除術(shù)后感染并發(fā)癥相關(guān)危險因素的Meta分析 [J].中華肝膽外科雜志，2016，22(1)：5-8.

[2] 何荷番，劉義彬，劉煒烽，等.右美托咪定對食管癌根治術(shù)后嗎啡鎮(zhèn)痛時細胞免疫功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(7)：781-784.

[3] 席文娟，趙劍秋，王靜，等.地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21(15)：2811-2813.

[4] 何潔，繆冬梅.地佐辛抑制老年患者拔除氣管導(dǎo)管前應(yīng)激反應(yīng)的研究進展[J].臨床合理用藥雜志，2015，8(20)：180-181.

[5] 張濤，艾玲，劉志恒，等.地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛對肺葉切除術(shù)后CD4+和CD8+T淋巴細胞的影響[J].中國醫(yī)師進修雜志，2015，38(8)：562-564.

[6] 高燕鳳，袁偉，丁曉英，等.地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛對胃癌根治術(shù)患者細胞免疫功能的影響[J].西安交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2014，35(5)：669-673，713.

[7] 何荷番，劉義彬，劉煒烽，等.右美托咪定對食管癌根治術(shù)后嗎啡鎮(zhèn)痛時細胞免疫功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(7):781-784.

[8] BLAUDSZUN G，LYSAKOWSKI C，ELIA N，et al.Effect of perioperative systemic α2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity:systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology，2012，116(6):1312-1322.

[9] 邱堃，王一森，吳元清，等.不同術(shù)式在大腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果及對機體免疫功能的影響[J].實用癌癥雜志，2016，31(2)：264-266.

[10] 魯?shù)卤螅瑒⑽髌剑种?腹腔鏡與開腹手術(shù)治療直腸癌療效及對患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能和生活質(zhì)量的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22(3):289-291，295.

[11] WANG C，LI L，SHEN B，et al.A multicenter randomized double-blind prospective study of the postoperative patient controlled intravenous analgesia effects of dezocine in elderly patients[J].Int J Clin Exp Med，2014，7(3)：530-539.

[12] REN C，ZHANG X，LIU Z，et al.Effect of intraoperative and

postoperative infusion of dexmedetomidine on the quality of postoperative analgesia in highly nicotine-dependent patients after thoracic surgery：a CONSORT-prospective，randomized，controlled trial[J].Medicine (Baltimore)，2015，94(32)：e1329.

[13] 張小光，楊改生，鹿曼曼，等.地佐辛聯(lián)合右美托咪定用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國醫(yī)藥，2015，10(11)：1695-1699.

[14] 何荷番，劉煒烽，劉義彬，等.右美托咪定復(fù)合地佐辛用于老年患者纖維支氣管鏡引導(dǎo)清醒氣管插管術(shù)的輔助效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015，35(1)：76-79.

[15] 趙一璠，郝建華，蘇小軍，等.地佐辛復(fù)合右美托咪定在開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，31(4)：296-298.

[16] 李博，王春風(fēng)，楊桂連.自然殺傷細胞在機體免疫中的作用及機制研究 進展[J].中國免疫學(xué)雜志，2015，31(5)：719-720.

[17] JAIN G，BANSAL P，AHMAD B，et al.Effect of the perioperative infusion of dexmedetomidine on chronic pain after breast surgery[J].Indian J Palliat Care，2012，18(1)：45-51.

[18] OHTANI N，YASUI Y，WATANABE D，et al.Perioperative infusion of dexmedetomidine at a high dose reduces postoperative analgesic requirements：a randomized control trial [J].J Anesth，2011，25(6)：872-878.

2016-04-27

2016-10-10

徐敏(1975-)，女，江西高安人，主治醫(yī)師。E-mail：408879770@qq.com

徐敏，李寶金，徐莉，等.右美托咪定復(fù)合地佐辛用于肝癌切除術(shù)后PCIA對機體細胞免疫功能的影響[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2017，36(1)：100-103.

R593；R735.7

A

1671-6264(2017)01-0100-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2017.01.025