髂筋膜間隙阻滯在髖關節置換術后的鎮痛應用

郭長春，丁文剛

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150086)

·綜 述·

髂筋膜間隙阻滯在髖關節置換術后的鎮痛應用

郭長春，丁文剛

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150086)

良好的術后鎮痛能減少髖關節置換的患者術后疼痛和并發癥，使其盡早活動以獲得更好的預后。髂筋膜間隙阻滯能夠獲得確切的鎮痛作用，與其他鎮痛方法相比，惡心、嘔吐等并發癥少，在髖關節置換患者的術后鎮痛中得到大量應用。作者對髂筋膜間隙阻滯在髖關節置換術后的鎮痛應用進展作一綜述。

髖關節置換；髂筋膜間隙阻滯；術后鎮痛；文獻綜述

髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，FICB)作為多模式鎮痛的一部分，在髖關節置換患者的術后鎮痛中廣泛應用。與其他鎮痛方式相比，FICB阻滯方式簡單，方法多樣，鎮痛效果良好，能夠極大地減少患者術后并發癥，縮短住院時間，提高患者短期生活質量[1-2]。作者對FICB在髖關節置換術后的鎮痛應用作一綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 髂筋膜間隙解剖位置及其內神經支配

Dalens等[3]于1989年提出FICB，認為與經典Winnie“三合一阻滯”比較，FICB能夠提供更加可靠的股外側皮神經和閉孔神經阻滯。

髂筋膜是由腰大肌、髂肌和恥骨肌的肌肉筋膜形成。筋膜叢在大腿近端形成一個潛在的三角形間隙，稱之為髂筋膜間隙(fascia iliaca compartment，FIC)。此間隙的前方(即頂部)是髂筋膜，其橫向連接髂嵴縱向連接恥骨筋膜，其余邊界包括后側的髂肌，內側的脊柱和骶骨的上節，外側是髂嵴的內壁。

腰叢的尾端(L2～4)組成了下肢的3支主要神經：股外側皮神經(lateral femoral cutaneous nerve，LFCN)、股神經(femoral nerve，FN)和閉孔神經(obturator nerve，ON)。它們從骨盆的前方穿出，包繞于FIC[4]。FN是腰叢的最大分支，其肌支(運動支)支配髂腰肌、縫匠肌、恥骨肌和股四頭肌；皮支(感覺支)由股前皮神經分布于大腿和膝關節前面的皮膚。LFCN的前支和后支分別支配大腿前外側至膝關節的皮膚和臀部外側、坐骨粗隆下2/3的大腿皮膚。ON的前后支支配內收肌、髖關節及大腿內側的皮膚；皮支分布于股內側遠端。

Petis等[5]總結了髖關節置換術的手術入路，包括前側入路、前外側入路和后側入路，這些手術切口的皮膚、肌肉均被FN、LFCN和ON所支配。

2 髂筋膜間隙的阻滯方法

2.1 阻力消失法

FIC常用的阻滯方法為阻力消失法，由Dalens等[3]首先提出來。患者取仰臥位，操作者在患者的髂前上棘和恥骨結節之間做一連線，此連線的中外三分之一處向肢體遠端偏移1cm即為穿刺點，操作者持穿刺針垂直皮膚表面進針，有兩次落空感時即為穿刺針頭端到達FIC，兩次落空感分別為穿刺針突破闊筋膜和髂筋膜。

由于缺乏直接的觀察，阻力消失法的阻滯有效率無法得到保證。Dolan等[6]在80例患者中比較了阻力消失法和超聲引導下FICB的效果發現：阻力消失組的大腿內側阻滯有效率為60%，超聲引導組為90%；阻力消失組的大腿前側、內側、外側阻滯有效率為47%，而超聲引導組為82%。他們認為阻力消失法在大腿內側的阻滯過程中，FN及ON的阻滯有效率均遠遠低于超聲引導下的方法。

2.2 超聲引導下髂筋膜間隙阻滯

Dolan等[6]描述了超聲引導下FICB的步驟，將超聲探頭置于腹股溝韌帶下，可以看到股動脈及髂肌，在FN外側、髂肌上方的高密度回聲圖像即為髂筋膜，操作者持穿刺針以平面內或平面外進針，當穿刺針到達髂筋膜下給予局麻藥。

超聲引導能夠準確定位FIC，實時顯示穿刺針的走行方向、藥物擴散情況及神經血管的位置，提高了阻滯的成功率及安全性，減少了損傷神經、局麻藥誤入血管等并發癥的發生[6]。

2.3 髂筋膜間隙多點阻滯

已有文獻證明，在腋路臂叢阻滯中，與兩點法比較，四點法的成功率更高。FICB在這方面尚無專門的研究。張大志等[7-8]分別就阻力消失法和超聲引導下FIC單點阻滯和多點阻滯進行對比：單點阻滯方式同阻力消失法，多點阻滯為穿刺針分別與皮膚呈角150°、90°、30°進針，感受到兩次突破感即可。超聲下單點阻滯為超聲定位FIC后，穿刺針與皮膚成角60°進針。多點阻滯為超聲定位FIC后，穿刺針與皮膚成角60°，與超聲探頭平面成150°、90°、30°進針。他們發現對于LFCN和ON，多點阻滯阻滯有效率更高，FN則無明顯差異。且多點阻滯的方式中，研究組感覺阻滯起效時間均短于對照組。

2.4 沙漏法

Shariat等[9]對FICB的有效性進行對照研究，發現其鎮痛效果與鹽水對照組比較，差異無統計學意義，這引起了較大爭議。Rowley等[10]認為，此研究存在統計學的問題，對其穿刺方法提出了異議。基于此，Singh等[11]提出了“沙漏法”，即超聲探頭垂直與腹股溝韌帶的方式尋找解剖標志，將超聲探頭指向劍突方向放置于腹股溝韌帶中外三分之一處，尋找沙漏征象，沙漏的一端為腹內斜肌，另一端為縫匠肌，沙漏的側邊為髂腰肌，髂筋膜即覆蓋于髂腰肌上方。平面內進針見超聲圖像上髂筋膜和髂腰肌分離即定位準確。

王寧等[12]研究顯示，采用沙漏法30min內FN和LFCN阻滯成功率100%，術后48h內NRS評分均小于4分，患者滿意度評分為(8.0±0.9)分；但他們在研究中未說明ON阻滯成功率，這有待于我們進一步研究，通過調整圖像位置，確定進針方向及角度等以取得滿意的ON阻滯效果。

3 髂筋膜間隙阻滯鎮痛效果

髖關節置換術后多采用硬膜外和靜脈給藥為主，局部麻醉、FN阻滯等為輔的鎮痛方式，它們能夠提供良好的鎮痛效果。靜脈給予阿片類以及非甾體抗炎藥會帶來一些副作用，如惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、胃腸道出血等。

靜脈用藥簡便易行，卻不能特異性作用于支配疼痛區域的神經。Dulaney-Cripe等[1]發現，與阿片類藥物相比，FICB能夠在術后40h內帶來更好的鎮痛效果，以及更早期的下床時間，減少患者的住院天數。這與局麻藥直接作用于支配疼痛區域的神經以及FICB增強術后髖關節屈曲能力有關[13]。Fujihara等[14]的研究表明，單次FICB術后12h內患者的VAS遠低于給予非甾體抗炎藥者。孫華琴等[15]將肌肉注射嗎啡與FICB進行比較，發現FICB組鎮痛作用強于嗎啡組，無并發癥發生，而肌肉注射嗎啡組的20人中，發生惡心嘔吐4例，嗜睡4例，尿潴留3例，低血壓3例。

Lees等在兩家醫院對434例患者進行對比觀察發現，行FICB的326例患者與對照組相比，前者能夠極大限度地減少患者的疼痛評分，并且能夠減少阿片類藥物的用量；同時FICB組患者的平均住院天數為9.9d，比對照組少了5d；FICB組住院死亡率為5.5%，遠遠少于對照組的15%[16]。

下肢手術術后硬膜外嗎啡鎮痛是一種公認的效果良好的鎮痛方式，但是時常會伴有一些副作用的發生，如呼吸抑制、瘙癢、惡心嘔吐及尿潴留等。雖然有些并發癥是罕見的，但是一旦發生，則可能危及生命，如呼吸抑制，特別是對于老年患者[17]。鑒于此，Kearns等[18]將FICB的術后鎮痛效果與硬膜外嗎啡鎮痛效果相比，以術后24h內嗎啡需要量作為主要的參考標準，發現對照組嗎啡需要量平均為24.7mg，而FICB組為23mg，說明了術后24h內FICB鎮痛效果與硬膜外嗎啡鎮痛效果相當，但是此研究缺少并發癥方面的數據采集，不能進行量化的數據對比。孫曉娟等[19]的研究表明，硬膜外嗎啡和FICB的鎮痛方式在目測類比評分、額外追加的鎮痛藥量、Harris 評分、住院日比較，兩組差異無顯著性，且FICB組并發癥更少，患者能夠更早期下床活動，進行功能鍛煉。

三合一阻滯由Winnie等[20]首次提出，其操作簡便，操作者于腹股溝韌帶下觸摸到股動脈搏動并將手指置于此處標記，于手指外側0.5cm處進針給予試驗量，確定注射處皮膚感覺異常后繼續注藥。FICB是在髂前上棘和恥骨結節中外三分之一處進針，突破兩層筋膜層后即可，與三合一阻滯相比，FICB解剖定位標志更加明確，穿刺點遠離FN、股動脈、股靜脈，可減少出血、神經損傷等并發癥的發生。Deniz等[21]比較了FICB和三合一阻滯的效果，術后患者的VAS、阿片類藥物消耗、皮質醇激素水平、促腎上腺皮質激素(ACTH)水平差異均無統計學意義。Reavley等[22]研究發現，FICB和三合一阻滯的鎮痛效果差異無統計學意義，認為FICB可以替代三合一阻滯。

4 結 語

FICB尚存在不足，例如對ON阻滯的可靠性一直存在爭議，需要相關的研究論證。另外，由于局麻藥物的藥理特性，單次FICB阻滯時間短，不能滿足術后長時間的鎮痛需要，置管連續阻滯會引起患者不適及增加感染的風險。今后的研究可以探索通過不同藥物的協同作用來延長阻滯時間。另外，已經證實新型局麻藥布比卡因脂質體局部浸潤可以維持鎮痛時間達72h，是否可以安全用于FICB也需要從動物實驗到臨床逐步研究證實。

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2016-06-14

2016-09-01

郭長春(1990-)，男，江蘇連云港人，在讀碩士研究生。E-mail：smilevd0606@126.com

丁文剛 E-mail：dingwg999@163.com

郭長春，丁文剛.髂筋膜間隙阻滯在髖關節置換術后的鎮痛應用[J].東南大學學報：醫學版，2017，36(1)：126-128.

R 687.42

A

1671-6264(2017)01-0126-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2017.01.033