肝移植手術中分別泵注去氧腎上腺素和多巴胺/多巴酚丁胺的臨床觀察

楊 璽，楊孟昌，溫開蘭，謝 敏，蘇文杰

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

肝移植手術中分別泵注去氧腎上腺素和多巴胺/多巴酚丁胺的臨床觀察

楊 璽，楊孟昌，溫開蘭，謝 敏，蘇文杰

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 探討肝移植手術中分別靜脈泵注血管加壓藥去氧腎上腺素和正性肌力藥多巴胺/多巴酚丁胺的臨床療效。方法 68位接受肝移植的受體隨機數字表法分為兩組各34例，去氧腎上腺素組術中持續靜脈泵注去氧腎上腺素0.3～0.4 μg/(kg·min)，多巴胺/多巴酚丁胺組持續靜脈泵注多巴胺/多巴酚丁胺2 μg/(kg·min)起至5～8 μg/(kg·min)，比較兩組患者失血量、補液量及血漿中乳酸水平。結果 去氧腎上腺素組患者術中失血量、紅細胞輸注量、新鮮冰凍血漿輸注量均明顯少于多巴胺/多巴酚丁胺組，手術結束時血漿乳酸含量低于多巴胺/多巴酚丁胺組。結論 肝移植手術中，輸注去氧腎上腺素，可安全有效地逆轉血管舒張，較正性肌力藥減少出血和輸注液體量，有利于改善內循環。

肝移植；去氧腎上腺素；血管加壓藥；正性肌力藥

終末期肝病患者存在明顯的病理生理改變，包括合并有嚴重的凝血功能障礙；肝內血液循環阻力增加令肝周血管曲張明顯；肝代謝引起擴血管物質如氧化亞氮的過度產生，會加重肝周血管擴張[1，2]。以上因素均是導致導致肝移植手術中出血量巨大的原因，出血量巨大會帶來術中病理生理循環的巨大變化；鉗夾或放開鉗夾大血管能產生明顯的液體轉移，組織水平有效的氧氣輸送和利用受損，酸堿平衡經常被破壞，也可導致循環不穩定，因此術中進行液體治療和常規使用血管加壓藥、正性肌力藥對維持血流動力學穩定和重要器官灌注很重要。由于肝移植手術中輸注過多的液體會加重術中、術后腸道和肺水腫，有些中心贊成使用血管加壓藥[3]，去氧腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺是維持血流動力學主要的使用藥物，但目前這些藥物是否使用、如何使用尚有爭議。本研究擬探討術中血管加壓藥去氧腎上腺素輸注是否優于正性肌力藥多巴胺、多巴酚丁胺。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2014年12月，在我院移植中心接受經典式肝移植手術患者68例[4]，納入標準:ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡20～70歲。排除標準:體循環血管阻力指數(systemic vascular resistance index，SVRI)>1700 dyne/(cm5·m2)；肺血管阻力指數(pulmonary vascular resistance index，PVRI)>2600 dyne/(cm5·m2)；心絞痛或心肌梗死史；心臟功能失代償；術前嚴重的血流動力學不穩定；術前使用血管加壓藥；原發性腎功能障礙或肝腎綜合征；再次移植手術；年齡18歲以下。按照隨機數字分為兩組各34例，兩組年齡、性別、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評分、基礎疾病比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。試驗方案經我院倫理委員會審議同意并簽署批準意見后實施，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法 所有患者均采用靜吸復合全麻。手術方式采用經典式肝移植，由三位手術醫生共同完成。在切除病肝過程中，出血點用血管鉗、手打結以及電凝止血。患者入手術室后予以吸氧、心電、脈搏血氧飽和度、動脈血壓監護，開放兩路外周靜脈，監測肛溫，22 g血管導管置于右橈動脈監測有創血壓和血氣，9F三腔中心靜脈導管置于右頸內靜脈用于快速輸液，監測中心靜脈壓(CVP)和其他血流動力學變化。右鎖骨下靜脈用雙腔導管置入，用于給藥。

術中靜脈輸液維持中心靜脈壓在5～10 mmHg，晶體液包括平衡鹽液和生理鹽水，膠體液為羥乙基淀粉和20%白蛋白，用于緊急擴容，羥乙基淀粉最大劑量20 ml/kg。紅細胞輸注維持紅細胞比容30%。濃縮血小板，FFP和冷沉淀在血栓彈力圖(thromboela-stogram，TEG)和實驗室凝血檢查結果指導下給藥。氨甲環酸手術開始給予10 mg/kg負荷量，余下時間給予1 mg/(kg·h)泵注，當pH<7.2用碳酸氫鈉以糾酸，碳酸氫鈉需要量(mmol)=(24-實際血漿HCO3濃度) ×0.4×體重(kg)，給予計算量的1/3～1/2量。在手術期間，所有患者分別輸注血管加壓藥和正性肌力藥以保持血流動力學穩定。在去氧腎上腺組，自手術開始，去氧腎上腺素其持續泵注0.3～0.4 μg/(kg·min)，在多巴胺/多巴酚丁胺組，給予多巴胺或多巴酚丁胺2 μg/(kg·min)起始至5～8 μg/(kg·min)，當平均動脈壓(MAP)<60 mmHg時，加用去甲腎上腺素。兩組藥物劑量調節保證在液體復蘇后MAP>65 mmHg，手術結束即刻查血氣分析和血常規，在手術結束后計算血管加壓藥和正性肌力藥的總量，如果MAP >100 mmHg或者SVRI>2600 dyne/(cm5·m2)，停止使用血管加壓藥和正性肌力藥。為了減少對移植肝臟的血流影響，在再灌注后2 h停止使用血管加壓藥和正性肌力藥，如果血流動力學不穩定者，則持續輸注血管加壓藥和正性肌力藥[5，6]。

1.3 觀察指標 手術時間、失血量、液體輸注量、血乳酸水平、藥物的使用情況。

1.4 統計學方法 統計分析采用SPSS18.0軟件包。計量資料以用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中血活性藥物的使用情況 多巴胺/多巴酚丁胺組單獨使用多巴胺16例，單獨使用多巴酚丁胺3例，合用兩種藥物有15例。當術中平均動脈壓(MAP)<60 mmHg時，加用去甲腎上腺素，兩組加用去甲腎上腺素劑量情況見表2。

表2 兩組血管活性藥物的使用情況

2.2 臨床觀察術中情況比較 兩組手術時間(包括病肝期時間、無肝期時間)、麻醉時間比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。去氧腎上腺素組患者失血量、紅細胞輸注量、FFP輸注量均明顯少于多巴胺和多巴酚丁胺組。去氧腎上腺組在手術結束時血漿乳酸水平低于多巴胺/多巴酚丁胺組，差異有統計學意義(均P< 0.05)

3 討論

肝硬化下接受肝移植手術這類大手術，這類患者術中有血管擴張的傾向，外周阻力減少，可能與肝功能代謝異常使擴血管物質氧化亞氮過度增加，以及術前常規使用正性肌力藥和血管加壓藥有關。過去認為肝硬化患者對血管收縮藥反應遲鈍，近來更多的研究對此有爭議[7，8]。在臨床上，去甲腎上腺素和去氧腎上腺組是目前最常用的血管加壓藥。去氧腎上腺素是強力的α1激動劑，是合成的兒茶酚胺，被廣泛用于感染性休克。與去甲腎上腺素相比，去氧腎上腺組引起單純的內臟小動靜脈血管收縮。去氧腎上腺在肝移植中使用廣泛，肝硬化患者使用去氧腎上腺素能引起腸系膜動脈和肝動脈收縮。有研究顯示[9]去氧腎上腺素增加了血管阻力，增加外周血管阻力指數、肺血管阻力指數，但是不超過正常范圍。對接受肝移植手術患者，特別是合并門靜脈高壓，使用血管加壓藥例如去氧腎上腺素對優化外周血管阻力指數有潛在的益處。

表3 術中情況的數據

本研究結果顯示輸注去氧腎上腺素和多巴胺、多巴酚丁胺比較，術中出血量(P< 0.01)、紅細胞和新鮮冰凍血漿(FFP)輸注量(P< 0.05)顯著減少。在這類患者中，治療性增加血容量不能持久，液體會快速分布到周圍組織間隙中。通過使用去氧腎上腺素，調節內臟血液循環可以減少靜脈淤血，這可能是減少術中失血的原因。靜脈系統容納總血容量的70%，去氧腎上腺素收縮小動靜脈，對小靜脈的收縮作用更明顯，可以促使血液從外周轉移到有效循環中。研究中去氧腎上腺素的使用劑量0.3～0.4 μg/(kg·min)，遠低于感染性休克患者的使用量，在肝移植手術中優化外周血管阻力有效的。我們未使用大劑量去氧腎上腺素，是考慮到會有損害移植肝灌注和腎功能的風險。在該劑量下，兩組患者的尿量沒有出現明顯差異。

本研究中，靜脈輸注去氧腎上腺素和輸注多巴胺、多巴酚丁胺組比較，減少術中出血和紅細胞、FFP輸注量，考慮這可能與減少門靜脈血流和壓力有關。有研究表明，α1激動劑減少門靜脈血流分布和減輕門靜脈壓力[10]。動物實驗中，人工合成復合物去氧腎上腺素，調節血管收縮，顯著減少門脈系統壓力和血流[11]。基于以上觀察，肝移植手術中使用血管加壓藥可能比正性肌力藥有更大的益處，這種治療策略可能增加外周血管阻力，減少門靜脈系統血流，減少失血，提高血流動力學參數水平，改善酸堿平衡、氧供和氧需求。和其他一些研究[12～14]比較，本研究中出血量和輸液量高于其他報道，則可能與肝移植手術操作和移植肝為死亡供體有關系，還有不同的液體管理、輸血策略有關[15，16]

肝移植手術的患者，代謝性酸中毒的程度和乳酸積累有關，提示主要的病因是乳酸中毒[17]。病肝期切除腹內門靜脈分支引起的出血和乳酸積累有關，由于肝臟代謝功能的丟失而加重。移植肝再灌注后最初幾分鐘，從充血的內臟系統來的酸性物質令pH值達到最低。本研究顯示去氧腎上腺素組患者乳酸水平低于多巴胺/多巴酚丁胺組，兩組出血數量和輸液數量的差異可能是導致酸代謝嚴重度的主要原因，糾正酸中毒的常用處理措施是輸注碳酸氫鈉，碳酸氫鈉含鈉高，輸入碳酸氫鈉少對于防治肝移植手術患者術后高鈉血癥是理想的。

總之，肝移植手術中輸注α1受體激動劑去氧腎上腺素，可安全有效地逆轉血管舒張，較使用正性肌力藥減少出血、輸血和血漿乳酸含量。未來研究中，可以深入探討去氧腎上腺素對門靜脈壓和門靜脈血流的藥理學影響，進一步研究確定最佳劑量，避免使用血管加壓藥可能對移植肝灌注和腎灌注的不利影響。

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Clinical observation of continuous infusion of phenylephrine and dopamine/dobutamine in liver transplantation

YANG Xi，YANG Meng-chang，WEN Kai-lan，XIE Min，SU Wen-jie

(Department of Anesthesiology，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

Objective To observe the clinical curative effect of intravenous infusion phenylephrine (vasopressors) or dopamine/dobutamine (inotropes) in patients undergoing liver transplantation.Methods Sixty-eight patients undergoing liver transplantation in our hospital were randomly divided into two groups，34 in each group.In the phenylephrine group，continuously intravenous infusion of 0.3～0.4 μg/(kg·min) of the drug was administered.In the dopamine/dobutamine group，continuously intravenous infusion of the drugs from 2 μg/(kg·min) to 5～8 μg/(kg·min) were administered.Blood loss，fluid transfusion amounts and plasma lactate level were compared between the two groups.Results The blood loss，the units of packed red blood cells and the FFP transfused were significantly lower in the phenylephrine group than those in the dopamine dobutamine group.At the end of the operation，plasma lactate level in the phenylephrine group was lower than that in the dopamine/dobutamine group.Conclusion During liver transplantation，infusion of phenylephrine，can effectively reverse vasodilatation in patients.It can reduce blood loss and transfusion amounts that is beneficial for internal circulation when compared to inotropes-based strategy.

Liver transplantation； Phenylephrine； Vasopressors； Inotropes

四川省衛生廳科研基金資助項目(編號：140085)

R617；R654.1

A

1672-6170(2017)01-0052-04

2016-08-01；

2016-11-15)