食管癌三野淋巴結清掃術中胸內吻合的應用及其臨床價值

周曉琪 張海峰

食管癌三野淋巴結清掃術中胸內吻合的應用及其臨床價值

周曉琪 張海峰

目的 研究胸內吻合方法在食管癌三野淋巴結清掃術中的應用以及胸內吻合方法的臨床價值。方法 隨機選取行食管癌治療的患者97例，其中頸部吻合組82例，胸內吻合組15例。比較2種吻合方式下吻合口瘺的發生及其手術相關情況。結果 2組手術時間、淋巴結清掃數量、失血量等方面無統計學差異(P>0.05)。胸內吻合方法可顯著降低食管癌三野淋巴結清掃手術后吻合口瘺的發生概率，發生吻合口瘺的概率與頸部比較，吻合組顯著降低(3.22% vs.20.55%，P=0.015)。結論 食管癌三野淋巴結清掃術中采用胸內吻合能顯著降低吻口瘺發生率，并且胸內吻合也沒有對手術時間、清掃淋巴結的數量、手術失血情況等術中臨床狀況造成影響。

食管癌；三野淋巴結清掃術；胸內吻合；頸部吻合

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:609～612)

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，同時也是死亡率較高的一種疾病，而我國又是一個食管癌的高發地區，據統計我國每年的食管癌發病人數和死亡人數高達20多萬[1-2]。目前治療食管癌的首選方法就是進行外科手術[3-6]，其中頸胸腹三野淋巴結清掃術手術較徹底，但創傷較大，并且手術后容易發生各種并發癥，其中吻合口瘺是最常見也是較嚴重的一種術后并發癥[7-8]。食管癌三野淋巴結清掃手術中消化道重建一般采用頸部吻合，這是因為手術中頸部的切口暴露較好，手術難度低，可切除更長的病灶上方食管，但是術后吻合口瘺的發生率較高，而二野淋巴結清掃右胸內食管胃吻合，其術后吻合口瘺的出現率要低。基于以上觀點，我們對食管癌三野淋巴結清掃術選擇性采用右胸頂吻合，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選取2010年1月至2015年12月期間入如皋市人民醫院接受食管癌根治手術的97例患者。我們實施三野淋巴結清掃術的患者，必須滿足以下條件之一：①在患者的食管中已經發現腫瘤細胞；②發現鎖骨上的淋巴結部位開始腫大，并可進行清掃手術；③發現食管和氣管旁邊的淋巴結開始轉移。根據以上標準在我們所選的97位接受了食管癌三野淋巴結清掃食管癌根治術的患者中，有15例患者手術時采用右胸頂吻合的方法，82例患者采用了傳統的頸部吻合的方法。表1是2組患者的臨床資料情況。

表1 2組臨床病理資料

1.2 手術方法

2組均采用雙腔氣管插管，靜吸復合全麻。頸部吻合組：頸部衣領狀切口清掃氣管食管旁溝(喉返神經旁)、雙側鎖骨上及頸內靜脈旁淋巴結后縫合切口。胸內吻合組：經上腹部正中切口進腹，游離胃、離斷賁門，并用一次性切割縫合器切割縫合，制成管狀胃，并清掃賁門旁、胃小彎、胃大彎、胃左動脈旁、腹腔動脈旁及肝總動脈旁淋巴結，用絲線將管狀胃近端與食管遠端連接，縫合腹部切口。取左側臥位，選擇右胸前外側第4根肋間手術切口，行腫瘤切除和切除后的淋巴結清掃，特別把喉返神經鏈周圍的淋巴作為重點清掃對象，離斷近端食管，將管狀胃通過膈肌裂孔拉入胸腔，將食管與胃在右胸頂行端側器械吻合，送入胃管，放置引流后關胸。

1.3 研究方法

1.3.1 吻合口瘺的診療 如果患者在手術后的3天后依然存在不明原因的發燒，在排除掉臨床肺炎以及手術傷口感染等原因之后，對于發生的消化道瘺，我們會給予相應檢查，如果檢查結果中任何一項呈陽性，則被認定是吻合口瘺癥。一旦患者確診為消化道瘺，除了對其加強抗感染和營養支持治療外，需要打開頸部切口，放置引流處理；胸內吻合口瘺進行相應的沖洗引流治療。

1.3.2 患者術后服務 在患者吻合口瘺痊愈后每隔30～90天進行一次康復檢查，1年后改為每隔半年復查1次，包括胸腹部B超、CT和消化道造影等常規檢查，借助患者資料，我們通過電話聯系以獲得患者術后情況。

1.4 統計方法

采用SPSS20.0軟件，應用t檢驗或U檢驗來分析連續性變量，卡方檢驗或Fisher確切概率法用來分析分類變量，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組效果比較

只有1例患者進行了第2次手術，也只有1例患者死亡，并且死亡患者出現在頸部吻合組。2組患者在手術后出現了一些并發癥，但是胸部吻合組出現并發癥的幾率要小。手術過程中和術后相關具體情況見表2。2組吻合口瘺發生率差異有統計學意義(P<0.05)；手術相關情況比較無統計學意義(P>0.05)。

表2 手術過程中和術后相關情況

2.2 吻合口瘺的誘發因素分析

為了找出誘發吻合口瘺的原因，本文又進行了更具體的分析，單因素和多因素分析。單因素中頸部吻合口瘺與吻合位置有關，而在多因素分析中，發現吻合口瘺不僅與吻合口位置有關，還與吻合方式、總淋巴結清掃數有關，腫瘤大小不會對吻合口瘺產生影響，見表3。

表3 誘發吻合口瘺的可能性因素

2.3 2組生存率比較

在后期隨訪中，胸內吻合組和頸部吻合組患者的術后第1年存活率分別為79.3% vs.81.8%，第2年存活率分別為61.2% vs.70.7%，第3年存活率分別為61.2% vs.65.6%。術后2組患者存活率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

采用三野淋巴結清掃術治療食管癌在上個世紀已被臨床應用，但是人們對其療效褒貶不一[9-13]。經過一段時間的發展和手術改良，食管癌三野淋巴結清掃術確實可以給患者帶來不少臨床受益，如：術后患者復發率降低、術中患者死亡率較低、術后并發癥降低，因此該手術被越來越多的應用到臨床對食管癌的治療中[14-17]。然而食管癌三野淋巴結清掃術也存在一個一直困擾人們的問題，就是吻合口瘺的出現沒有得到有效控制，且有較高的發生率，而二野淋巴結清掃右胸內食管胃吻合，其術后吻合口瘺的發生較低。

本研究為了使得在配對后，2個對照組的患者在性別、年齡、腫瘤分期、手術前合并癥以及手術后輔助治療等多項因素的9個變量中的分布盡量趨向一致，本文在配對時，選擇采用傾向性評分的方法，胸內吻合能夠顯著降低手術之后吻合口瘺發生的概率(95% CI =0.011～0.833，P=0.033)。吻合位置的差異是本文在食管癌三野淋巴結清掃手術中所采用的兩種吻合方式最大的差別[18-20]。本研究的缺點之一便是胸內吻合組病例數量比較少，2個對比組病例數量不均衡，同時作為一項回顧性研究，本文也出現了不可避免的選擇性偏倚。所以為了對各類混雜因素予以平衡，本文選擇采用了傾向性評分標準，使得本研究對象是否接受處理因素時是完全隨機的，以此來增強研究結果的說服力。

綜上所述，食管癌三野淋巴結清掃術中采用胸內吻合能降低吻合口瘺發生率，并且胸內吻合也沒有對手術時間、清掃淋巴結的數量、手術失血等術中臨床狀況造成影響。

[1] Fernández J，Gustot T.Management of bacterial infections in cirrhosis〔J〕.J Hepatol，2012，56(4)：1-12.

[2] Li H，Yang S，Zhang Y，et al.Thoracic recurrent laryngeal lymphnode metastases predict cervical node metastases and benefit from three-field dissection in selected patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma〔J〕.J Surg Oncol，2012，105(6)：548-552.

[3] Li B，Chen H，Xiang J，et al.Pattern of lymphatic spread in thoracic esophageal squamous cell carcinoma：A single-institution experience 〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2012，144(4)：778-85.

[4] Shim YM，Kim HK，Kim K，et al.Comparison of survival and recurrence pattern between two-field and three-field lymph node dissections for upper thoracic esophageal squamous cell carcinoma〔J〕.J Thorac Oncol，2015，5(2)：707-712.

[5] Asteriou C，Barbetakis N，Lalountas M，et al.Modified pleural tenting for prevention of anastomotic leak after Ivor Lewis esophagogastrectomy〔J〕.Ann Surg Oncol，2015，18(13)：3737-42.

[6] Linnemann B，Lindhoff-Last E.Risk factors，management and primary prevention of thrombotic complication-s related to the use of central venous catheters〔J〕.Vasa，2012，41(5)：319-32.

[7] 賁曉松，陳 剛，唐繼鳴，等.食管-胃頸部側側機械吻合法在三切口食管癌切除術中的應用〔J〕.中國癌癥雜志，2010，20(2)：130-132.

[8] Mine S，Udagawa H，Tsutsumi K，et al.Colon interposition after esophagectomy with extended lymphadenectomy for esophageal cancer〔J〕.Ann Thorac Surg，2015，88(5)：47-53.

[9] Wang WP，Gao Q，Wang KN，et al.A prospective randomized controlled trial of semi-mechanical versus hand-sewn or circular stapled esophagogastrostomy for prevention of anastomotic stricture〔J〕.World J Surg，2013，37(5)：43-50.

[10] Merritt RE，Whyte RI，D'Arcy NT，et al.Morbidity and mortality after esophagectomy following neoadjuvant chemoradiation〔J〕.Ann Thorac Surg，2014，92(6)：34-40.

[11] Saluja SS，Ray S，Pal S，et al.Randomized trial comparing side-to-side stapled and hand-sewn esophagogastric anastomosis in neck〔J〕.J Gastrointest Surg，2012，16(7)：87-95.

[12] Zingg U，Smithers BM，Gotley DC，et al.Factors associated with postoperative pulmonary morbidity after esophagectomy for cancer〔J〕.Ann Suxg Oncol，2015，18(5)：1460-1468.

[13] Gotley DC.EASL Clinical Practice Guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis〔J〕.J Hepatol，2010，53(3)：397-417.

[14] Weist R，Krag A，Gerbes A，et al.Spontaneous bacterial p- eritonitis：recent guidelines and beyond〔J〕.Gut，2012,61(7)：297-310.

[15] Li M，Pan P，Hu C，et al.Pathogen distribution and antibiotic resistance for hospital aquired pneumonia in respiratory medicine intensive care unit〔J〕.Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2013,38(3)：251-257.

[16] Shizuma T，Fu Kuyama N.Investigation into bacteremia and spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis in Japan〔J〕.Turk J Gastroenterol，2012，23(2)：122-126.

[17] Ciruzzi.Case-control study of passive smoking at home and risk of acute myocardial infarction.Argentine FRICAS Investigators.Factores de Riesgo Coronario en America del Sur〔J〕.J Am Coll Cardiol，2015，31(4)：797-803.

[18] Griffiths IT，Bryant ST，Dummer PM，et al.Canalshapes produced sequentially during instrumentation with Quantec LX rotary nick-el-titanium instruments：a study in simulated canals〔J〕.Int Endod J，2014，33(4)：346-354.

[19] Zafiropoulos GG，di Prisco MO，Deli G，et al.Maintenance af-ter a complex orthoperio treatment in a case of generalized ag-gressive periodontitis：7-year result〔J〕.Int Acad Periodontol，2010，12(4)：112-122.

[20] Speer C，Pelz K，Hopfenmüller W，et al.Investigations on the influ-enc of the subgingival microflora in chronic periodontitis.A study in adult patients during fixed appliance therapy〔J〕.J Orofac Orthop，2015，65(1)：34-47.

(編輯：甘 艷)

Risk Factors Resulting in Patients Suffering from Venous Thromboembolism andChanges of Coagulation after Central Venous Catheters

ZHOUXiaoqi，ZHANGHaifeng.

ThePeople'sHospitalofRugao，Rugao，226500

Objective To study the clinical value of intrathoracic esophageal anastomosis method in three-field lymph node dissection，and intrathoracic anastomosis methods.Methods 97 cases of esophageal cancer patients (cervical anastomosis 82 cases，15 cases of intrathoracic anastomosis) were randomly selected，clinical data of the 2 groups were compared.Results Conventional logistic regression analysis，and we further the clinical and pathological data and contributing factors that may anastomotic fistula were analyzed comparison，it was found intrathoracic anastomosis can significantly reduce the three-field lymph after dissection anastomotic fistula probability，the probability of occurrence of anastomotic leakage in intrathoracic was significantly lower (3.22% vs.20.55%，P=0.015) anastomosis group.Conclusion Three field intraoperative use of intrathoracic anastomosis can significantly reduce the incidence of fistula，and intrathoracic anastomosis nor operative time，intraoperative clinical condition affecting the number of lymph node dissection，surgical blood loss.

Esophageal cancer;Three-field lymph node dissection;Intrathoracic anastomosis;Internal carotid anastomosis

226500 江蘇省如皋市人民醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.025

R735.1

A

1001-5930(2017)04-0609-04

2016-06-23

2016-11-04)