前列腺素滴眼液治療糖皮質激素性青光眼的臨床效果研究

陳利榮，姚軍平，張貽轉，周宇，高波（武漢科技大學附屬天佑醫院眼科，湖北 武漢 430064）

前列腺素滴眼液治療糖皮質激素性青光眼的臨床效果研究

陳利榮，姚軍平，張貽轉，周宇，高波
（武漢科技大學附屬天佑醫院眼科，湖北 武漢 430064）

目的 探討對糖皮質激素性青光眼患者使用前列腺素滴眼液進行治療的臨床效果與作用機制。方法 選取20例IgA腎病合并有糖皮質激素性青光眼患者進行平均隨機分組，實驗組患者使用前列腺素滴眼液進行治療，對照組患者使用卡替洛爾滴眼液進行治療，對兩組患者在治療前后運用Goldmann視野計對患者視野情況進行檢查并運用眼底照相的辦法對視盤進行檢查。結果 實驗組實驗前1例視力高于0.3，7例視力在0.1～0.3之間，2例視力在0.05～0.1之間，無人無光感，對照組患者實驗前2例視力高于0.3，5例視力在0.1～0.3之間，3例視力在0.05～0.1之間，無人無感光，實驗組治療前視野（6.83±3.84），眼壓（23.02±1.84），C/D值（0.78±0.03），對照組患者實驗前視野（6.86±3.31），眼壓（22.98±1.72），C/D值（0.72±0.01），兩組患者間差異無統計學意義。實驗組實驗后8例視力高于0.3，2例視力在0.1～0.3 之間，無人視力在0.05～0.1之間，無人無光感，對照組患者實驗后1例視力高于0.3，4例視力在0.1～0.3之間，4例視力在0.05～0.1之間，1例無感光，實驗組治療后視野（6.86±3.31），眼壓（22.98±1.72），C/D值（0.72±0.01），對照組患者實驗后視野（7.90±1.37），眼壓（20.02±1.35），C/D值（0.73±0.04），兩組患者間差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 運用前列腺素滴眼液治療糖皮質激素性青光眼且糖皮質激素不可停藥的患者具有十分理想的治療效果過并對患者的預后具有重要的作用。

糖皮質激素性青光眼；前列腺素滴眼液；視野；視盤；IgA腎病

糖皮質激素型青光眼是指在臨床上部分患者需要長期局部或者全身性使用糖皮質激素類藥物進行治療，在這個過程中出現眼部有原發性開角型青光眼癥狀的現象[1-2]。而一些本有原發性開角型青光眼的患者在應用糖皮質激素進行治療時會導致癥狀繼續加重的現象[3]。在臨床流行病學研究顯示在這類患者中主要是由于局部使用糖皮質激素類藥物所導致的，但是也有一些患者在使用糖皮質激素類藥物全身治療時會導致出現眼壓升高的現象[4-5]，雖說其具有的臨床意義具有一定的局限性，但是仍然會威脅到一些患者的眼部健康以及預后。目前在該病的治療方面主要是依靠長期的眼壓監測，更換糖皮質激素類藥物為眼部敏感性較低的藥物，停藥等措施。但是對于一些不能更換藥物種類并不能立即停藥的患者，目前的治療方法是具有一定的局限性的。并且當患者是由于自身原因而導致的內源性糖皮質激素水平較高時，如Cushing綜合征等疾病的患者，此時出現的眼壓增高則還要依靠其他治療手段進行干預，而針對病因的治療手段無效時，臨床醫生往往束手無策。因此在眼科臨床醫生的日常工作當中，尋找到一種更為有效的方法來對糖皮質激素性青光眼患者進行治療是日后工作中的重點。在一些研究中前列腺素滴眼液被用于治療其他性質的青光眼性疾病，并且獲得了十分理想的治療效果，而前列腺素滴眼液在糖皮質激素性青光眼的治療中還沒有相關學者展開研究，在臨床的治療階段也沒有使用的病例。本實驗將通過隨機分組雙盲對照實驗的方法對前列腺素滴眼液治療糖皮質激素性青光眼的治療效果進行探討，并進行總結以期望能夠對日后的臨床工作起到一定的輔助作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2016年5月之間于武漢科技大學附屬天佑醫院腎臟內科治療的IgA腎病合并有糖皮質激素性青光眼患者20例，男16，女4例，年齡5～13歲，平均年齡（10.26±1.14）歲。所有患者均有上呼吸道或消化道感染病史，在隨后出現血尿、高血壓、腎功能下降、蛋白尿等癥狀，經過腎活檢證實患有IgA腎病，患者糖皮質激素使用時間7～21 d，平均糖皮質激素使用時間（16.39±3.63）d。所有患者均有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、眼脹、眼痛、乏力等癥狀。患者視力0.15～0.65，平均視力（0.33± 0.04）。角膜可見輕度水霧狀水腫癥狀，瞳孔有輕度擴大或中度擴大，結膜可見正常充血或輕度充血和混合性充血。對所有患者采用隨機平均的方法分成實驗組與對照組，各10例。實驗組年齡5～12歲；對照組年齡6～13歲，兩組間臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法 對實驗組患者每天在晚上9點時使用一滴曲伏前列腺素滴眼液（西班牙ALCON Cusi,S.A.公司，注冊證號H20130813）進行治療，當患者使用β受體阻滯劑或者是交感神經抑制劑類藥物的時候應根據患者的病情來決定是否減藥甚至是停藥。對照組患者每天使用一滴卡替洛爾滴眼液進行治療，在使用卡替洛爾治療階段其他降眼壓藥物使用原則與實驗組相同。

表1 兩組患者的基本資料情況（±s）Table 1 Basic data of two groups of patients（±s）

表1 兩組患者的基本資料情況（±s）Table 1 Basic data of two groups of patients（±s）

臨床資料性別（n）平均年齡（歲）平均用藥時間（d）男女實驗組（n=10）82 10.19±0.83 16.75±3.84對照組（n=10）82 10.37±1.74 15.98±3.46

1.3 檢測方法 在兩組患者接受治療前對患者視力水平、眼底檢查情況、視野水平、眼壓等指標進行檢測。

1.4 統計學方法 檢測人員對患者所有數據進行測量，通過計算機輸入到Microsoft Access 2010軟件進行數據庫建立，隨后使用SPSS20.0軟件對患者的數據進行統計學分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者視力情況 實驗組實驗前實驗后差異有統計學意義（P＜0.05），對照組實驗前實驗后差異無統計學意義；兩組實驗前差異無統計學意義，兩組實驗后＞0.3組和0.05～0.1組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者視力情況(n)Table 2 Two groups of patients with visual acuity(n)

2.2 兩組患者視野、眼壓、眼底檢查C/D情況 實驗組實驗前后差異有統計學意義（P＜0.05），對照組實驗前實驗后差異無統計學意義；兩組實驗前差異無統計學意義，兩組實驗后差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者視野、眼壓、眼底檢查的情況（±s）Table 3 Two groups of patients'vision,intraocular pressure,fundus examination（±s）

表3 兩組患者視野、眼壓、眼底檢查的情況（±s）Table 3 Two groups of patients'vision,intraocular pressure,fundus examination（±s）

檢查情況視野眼壓眼底C/D實驗組（n=10）實驗前6.83±3.84 23.02±1.84 0.78±0.03實驗后9.65±1.72 16.93±1.46 0.15±0.06對照組（n=10）實驗前6.86±3.31 22.98±1.72 0.72±0.01實驗后7.90±1.37 20.02±1.35 0.73±0.04

3 討論

在伴隨著糖皮質激素類藥物的使用同時，糖皮質激素性青光眼的發病幾率有所上升。在一些流行病學的統計中發現，現今青光眼患者的組成已經從30年前的PACG 80.37%、POAG 8.18%，發展到了PACG 55.86%、POAG 19.25%、糖皮質激素性青光眼4.35%。在眾多應用糖皮質激素類藥物治療的疾病中IgA腎病具有發病年齡低的特點，兒童患者在發病時多數對疾病癥狀的描述能力有所欠缺，糖皮質激素性青光眼也較為常見于眼部長時間應用糖皮質激素類藥物治療的患者，而對于全身性使用糖皮質激素性藥物的患者認識往往不足，這就造成了本研究中的患者容易出現誤診。而當后期發現時一方面藥物不能立即停用以免發生停藥反應,另一方面本病眼壓升高最初不明顯，而長時間的眼壓升高導致了視力功能的永久性傷害。這對患者的預后造成了極為不利的影響。而個別患者在最初感覺眼脹、視力模糊等癥狀的時候沒能與醫務人員即使溝通也造成了本病康復的一項不利因素。本研究將通過尋找快速解決患者糖尿病性青光眼的癥狀入手來對前列腺素滴眼液的臨床效果進行研究。

糖皮質激素性青光眼或高眼壓癥最主要的病理學改變是機體對糖皮質激素的異常敏感引發房水流出通道的阻力產生改變。在1954年Francois等人[6]的研究中就對糖皮質激素性青光眼的概念有所提出，在隨后的研究中也對其進行了大量的研究，其目前的發病機制被認為是以下幾種學說。（1）糖胺多糖學說：在機體生理條件下，糖胺多糖之少量存在于房角小梁部位的網細胞間中的物質，在機體中通過被玻璃酸水解酶進行水解來維持動態平衡[7]。當糖皮質激素敏感個體接受糖皮質激素以后，糖皮質激素對溶酶體膜發揮了增加穩定性的作用，對玻璃酸酶的釋放過程進行一直，引發過多的糖胺多糖在房角組織中積累，進而引發生理性的水腫[8]，造成房水流出通道的阻力增加，引起眼壓的升高。（2）吞噬細胞學說：機體房水內部的小梁內皮細胞對房水中存在的細胞碎屑是具有一定的吞噬功能，對維持房水中的潔凈性事具有一定的作用的，當糖皮質激素超過閾值的時候，就會對吞噬細胞的生理學功能產生一定的一致性作用[9]，導致房水碎屑在小梁中積累，對房水的流出通道造成一定的阻礙。（3）遺傳學說：在一些研究中認為人體眼壓的反應對糖皮質激素敏感是由于基因所決定的。在最近的研究中認為糖皮質激素受體與細胞敏感型之間的關系是有著一定的聯系的。糖皮質激素對細胞作用的敏感程度是受到細胞變異、糖皮質激素受體修飾內因子、糖皮質激素性受體的活性、糖皮質激素性受體的數量以及相應的自身調節機制存在著一定的關系。在對糖皮質激素敏感的個體中，房水流出通道所含有細胞上表達的糖皮質激素性受體數量、受體親和力都與其他人群存在著差異。在一些實驗中發現糖皮質激素性患者房水中存在的小梁網細胞在進行組織培養時，如果在培養基中加入氫化可的松，則能夠發現其所表達的因3-氧化還原酶的活性有所降低，并引起5-β雙氫可的松的生成量增加[10]，由于5-β雙氫可的松的作用導致了細胞的糖皮質激素受體的核轉移加劇，增強了細胞與糖皮質激素之間的敏感性。

前列腺素滴眼液對眼壓的控制具有十分有效的作用，在使用這類藥物之后沒能夠增加機體葡萄鞏膜房水的外流進而發揮到降低眼壓的作用，而機體的部分房角也會相應的開放而降低眼壓[11-12]。在使用前列腺素滴眼液的患者中不會導致機體的血-眼屏障遭受破壞，在一部分學者的研究顯示，使用前列腺素滴眼液進行青光眼治療的患者不會出現前房閃輝的現象，并與噻嗎洛爾相比具有較大的差異。在青光眼發生之后的，對視網膜神經節細胞的損傷時十分迅速的，通常視網膜神經節細胞會出現死亡并引發視功能的損傷。在使用前列腺素滴眼液進行治療的患者中不但能夠降低眼壓減少是神經的進一步損傷，而且還能夠對損害的神經元發揮一定的保護性作用。在機體滴加了前列腺素滴眼液之后環氧化酶-2對NO合成酶的活性會造成一定的影響，這就可以使缺血引起的視神經毒性反應的速度受到抑制。前列腺素能夠對乳酸在缺血性視網膜組織的聚集起到一定的抑制作用，在一些研究認為PGF2α、PGFE2、PhXA85等物質在影響葡萄糖酸對于體外培養視網膜細胞中的環氧化酶-2的活性方面有效地影響，而對于缺氧再灌注引發LDH釋放的現象也有小的抑制。這都說明前列腺素性藥物在體內和體外在神經保護方面都具有積極的作用。而神經元通過負反饋途徑對于環氧化酶-2的活性也能進行一定的調整。

本實驗中患者在治療前眼壓高，這與糖皮質激素能夠引起眼壓升高有著一定的關系。實驗組患者的眼壓比對照組要低很多，這與前列腺素類藥物能夠增加房水外流有著一定的關系。所有患者的視力、視野等方面都有一定的影響，這是因為高眼壓條件下對于視神經造成了一定的損傷有關。實驗組患者的視野、視力要優于對照組則是因為前列腺素能夠對是神經起到一定的保護性作用有關。眼底C/D值得差異則是因為前列腺素能夠減少是青光眼所帶來的高眼壓性損害并減少血管損傷有關。因此在糖皮質激素性青光眼患者的治療階段使用前列腺素滴眼液是具有積極的臨床作用的。

運用前列腺素滴眼液對于糖皮質激素性青光眼患者的治療時，當患者不能立即停藥的情況下，對患者癥狀的緩解具有良好的治療效果并且對患者的預后具有積極的意義。

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Clinical effect of the treatment of glucocorticoid induced glaucoma with prostaglandin eye drops

Chen Li-rong,Yao Jun-ping,Zhang Yi-zhuan,Zhou Yu,Gao Bo
(Departmen of Ophthalmology,Tianyou HospitalAffliated to Wuhan University of Science and Technology,Wuhan,Hubei,430064,China)

Objective To investigate the clinical effect and mechanism of the treatment of glucocorticoid induced glaucoma in patients with steroid eye drops.Methods In the Kidney medicine Department of 20 IgAnephropathy with average randomized patients with glucocorticoid induced glaucoma,patients in experimental group were treated with prostaglandin eye drops treatment,the control group patients were treated with carteolol hydrochloride eye drops for treatment,of two groups of patients before and after treatment using Goldmann visual field gauge to check the patient's vision and the use of fundus photography is a way to check the optic disc.Results The experimental groupbefore the clinic the 1 man beyond 0.3,7men of the 0.1-0.3,2 men of the 0.05-0.1,nobody can’t feel the light,the control group before the clinic 2 man beyond 0.3,5 men of 0.1-0.3,3 men of 0.05-0.1,nobody can’t feel the light.The experimental group before the clinic average visual is(6.83±3.84),intrs-oculst tension is(23.02±1.84),C/D is(0.78± 0.03);the control group before the clinic average visual is(6.86±3.31),intrs-oculst tension is(22.98±1.72),C/D is(0.72±0.01);between the two groups don’t has statistical significance.After the clinic the experimental group is the 8 man beyond 0.3,2men of the 0.1-0.3,no one of the 0.05-0.1,nobody can’t feel the light,the 1 man beyond 0.3,7men of the 0.1-0.3,2 men of the 0.05-0.1,nobody can’t feel the light,after clinic control group is 1 man beyond 0.3,4men of the 0.1-0.3,4 men of the 0.05-0.1,1 man can’t feel the light.The experimental group after the clinic average visual is(3.86±3.31),intrs-oculst tension is(22.98±1.72),C/D is(0.72±0.01);the control group before the clinic average visual is(7.90±1.37),intrs-oculst tension is(20.02± 1.35),C/D is(0.73±0.04);between the two groups has statistical significance(P＜0.05).Conclusion The use of prostaglandin eye drops in the treatment of glucocorticoid induced glaucoma and glucocorticoid hormone therapy in patients with a very good therapeutic effect and has an important role in the prognosis of patients.

Glucocorticoid glaucoma;Prostaglandin eyedrops;Visual field;Optic disc;IgAnephropathy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.012

姚軍平，E-mail：yjpzqf@163.com