產科病例護理質量審評方法在臨床應用的效果評價

王佳春，萬凌玲，陳曉艷（江西省婦幼保健院產科，江西 南昌 330006）

產科病例護理質量審評方法在臨床應用的效果評價

王佳春，萬凌玲，陳曉艷
（江西省婦幼保健院產科，江西 南昌 330006）

目的 探討產科病例護理質量審評方法在臨床應用的效果。方法 將2012～2014年江西省婦幼保健院產科病例護理質量審評方法在臨床應用以來的護理差錯發生率、護理質量達標率及孕產婦滿意度，與2011年未實施產科病例護理質量審評方法前的護理差錯發生率、護理質量達標率及孕產婦滿意度進行比較。結果 通過比較，產科病例護理質量審評方法在臨床應用后，本院產科護理質量和技術水平明顯提高，產科護理差錯發生率呈逐年下降趨勢，護理質量達標率及孕產婦滿意度逐年提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 產科病例護理質量審評方法在臨床應用后，產科護理質量、管理水平和護士對病情觀察與識別能力得到了提高，降低了護理缺陷，護理安全得到了保證，值得推廣應用。

產科病例；護理質量；審評方法；效果評價

產科是高風險的科室，源于產科病人的病情變化快，而產科護理工作是產科醫療工作中重要環節。江西省婦幼保健院產科是江西省重點學科，年分娩量達16 000人次，每年接收市縣級助產護理人員150余人，將產科病例護理質量審評方法廣泛推廣，對推進我省產科護理整體水平提升具有積極的意義?，F將病例護理質量審評方法和臨床應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 評價對象 將2011～2014年產科護理差錯發生率、產科護理質量達標率及孕產婦滿意度進行比較。

1.2 方法

1.2.1 成立護理審評專家組 由護理部主任、質控專家、產科主任、產科科護士長、護士長、產房護士長、新生兒科護士長組成專家審評組。

1.2.2 篩選產科病例 由專家審評組根據產科護理工作性質，結合實際，討論確定審評病例。如常見分娩合并癥和并發癥的病例：軟產道損傷、胎兒窘迫、子宮破裂、胎死宮內、胎盤早剝、產后出血、妊娠期高血壓疾病、新生兒窒息等病例進行審評。

1.2.3 審評流程 定期開展審評。設計產科病例護理質量評審流程，制定了審評方法。

（1）審評框架（審評流程）：由審評組專家共同研究討論，根據患者入院至出院的每個護理環節，設計了入院，產程觀察，孕婦從病房到產房的過程，分娩/手術過程中的情況，回病房情況，護理監測、護理管理和隨后的護理，出院指導，病歷記錄情況，經過不斷的修訂和完善，現制訂了8個部分，共53項審評點。

入院。①當孕婦入院時，入院方式是否妥當？②在護士首診之前，是否有延誤？采取了哪些護理措施，是否恰當？③是否查看病歷，了解與本次妊娠相關情況？④是否帶孕婦至床邊，進行護理體查？⑤入院評估是否及時，采集的信息是否準確？⑥是否監測、了解胎心音的頻率、節律？

產程觀察。①胎心音情況？是否進行母乳喂養的宣教？②胎動情況？是否告知孕婦自數胎動的重要性？③宮縮情況？如何監測宮縮有無異常？④是否了解宮口擴張情況？了解羊水量及性質？⑤異常情況是否及時通知醫生處理？

回病房情況。①產房助產士與病房護士是否進行產婦和新生兒的交接？程序和內容是否到位？②責任護士是否查看病歷，掌握產房分娩或手術情況？③責任護士是否掌握產婦心理狀況？④責任護士是否嚴密觀察陰道出血情況？如何計算陰道出血量？為什么？

出院指導。①進行了哪些內容的出院指導？是否全面正確？②新生兒疾病篩查有關事宜是否向產婦及家屬做好告知？③是否再次評估母乳喂養情況和告知純母乳喂養時間？

（2）定期召開病例審評會，遵循審評流程，主審員主持，對每個部分的每個項目逐一審評，針對審評中發現護理質量問題制定整改措施，不斷規范護理流程。

1.3 評價指標 （1）產科護理差錯發生率；（2）產科護理質量達標率；（3）孕產婦滿意度。

2 結果

對2011～2014年產科護理差錯發生率、產科護理質量達標率、孕產婦滿意度進行比較，采集數據用卡方檢驗進行統計學分析，得出，2011～2014年產科護理差錯發生率呈下降趨勢。產科護理質量達標率及孕產婦滿意度明顯提高。見表1。

3 討論

3.1 產科病例護理質量審評主要優勢有以下幾個方面

（1）正確理解審評內容的深刻內涵。審評必然要提示案例存在的問題和不足，并規定審評保密紀律，審評結果不得外傳，較好地解決了審評思想動機問題[1-3]。有些危及生命的并發癥可能發生在孕產婦住院期間，病例審評提供了觀察和回顧醫療服務的機會，可能對服務提供者所帶來的心理壓力要小的多，因為成功搶救了孕產婦的生命而感到欣慰，故在對病例進行了解、分析時，較少可能帶有指責性，曾經參與救治護理人員的心情較為輕松，并且能積極參與病例的討論。

表1 差錯發生率、質量達標率以及滿意度比較

（2）建立護理人員學習交流的有效平臺。通過應用產科病例護理質量審評方法，認真總結每一份病例好的經驗與存在的問題，并及時反饋護理人員，強化和更新了護理人員的專業知識[4-6]，調動護理人員的積極性，參加者不僅要聽，還應動腦，提出不同的看法，集思廣益，真正挖掘出細節問題，提高審評效果。護士在參與審評過程中接受專家面對面的指導，因此對提高護士的專業理論水平，具有針對性、實用性和有效性[7-8]。

（3）提高了產科護理質量和安全管理水平。產科病例審評框架包括產科技術、護理、管理等方面內容，流細化、規范，程涵蓋了孕產婦從入院到出院的各個環節，更全面地審視到護理服務中存在的缺陷，從而對防范缺陷起到事前干預、事前管理的作用，糾正了以往護理工作中不規范的行為。

3.2 應注意的問題

（1）審評前應明確審評的目的。通過審評，發現問題與不足，提出干預措施，不斷改進，從而達到提高產科護理服務質量和管理水平的目的，而不是追究責任，所以，要求護理人員拋開顧慮，對主持人提出的每個環節問題均如實回答，本著客觀科學的態度，大膽審評，善意審評，達到審評的目的。

（2）注意把握審評流程。審評過程主持人起到很重要的作用，要按流程框架程序進行，把握審評的深度，不要跳躍流程，也不要輕易增加新內容，既要科學細致，又要提高審評效率。

（3）審評要規范化、制度化，更大范圍推廣該審評方法。根據護理工作流程不斷完善和修訂審評流程，審評會形成常規制度，定期進行，每2～3個月1次，審評討論意見要有專人記錄，最后歸納整理，根據結果提出干預措施，從而提高產科護理服務質量。

產科護理病例質量審評方法其審評點按護理流程制定，抓住了產科護理質量管理的重點，形成了一條科學、嚴密的產科護理質量管理鏈，促成了護理人員人人自覺參與產科護理質量管理的格局，對提高產科護理質量及規范化管理發揮著顯著作用，因此非常有必要在臨床推廣應用該審評方法。

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[7] 樊俊梅.系統化整體優質護理在婦產科的應用[J].當代醫學,2012,18(19):141-143.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.017

江西省科技支撐計劃項目（20122BBG70104-3）