下頜低位阻生智齒拔除過程中的“四個預防性”

陳瑤（北京懷柔醫院口腔科，北京 101400）

下頜低位阻生智齒拔除過程中的“四個預防性”

陳瑤
（北京懷柔醫院口腔科，北京 101400）

目的 探討拔除下頜低位阻生智齒時采用“四個預防性”的手術方法、注意事項及臨床效果。方法 隨機選擇300例需行下頜低位阻生智齒拔除術的患者，根據患者的臨床情況，下頜阻滯加局部麻醉下采用”預防性切開，預防性去骨，預防性增隙及預防性劈開”的“四個預防性”方法拔除。結果 所有患者阻生智齒都完全拔除，均痊愈，術中及術后并發癥少。結論 下頜阻生智齒拔除術是較為復雜的牙槽外科手術，術中采用“四個預防性”的拔除方法，靈活運用，做好防治對策可有效減少下頜阻生智齒拔除術中術后并發癥的發生，是成功實施下頜低位阻生智齒拔除術的關鍵。

下頜低位阻生智齒；牙槽外科；四個預防性

第三磨牙俗稱智齒，臨床上萌出率約為55%，阻生和錯位約占44%，其中下頜阻生智齒的數量約為上頜的2.5倍［1-2］。下頜低位阻生智齒拔除是臨床工作中比較困難的手術，術中出血多、創傷大、手術時間長、鄰牙松動、根折、舌側骨板骨折、牙齦撕裂等并發癥較多，術后容易出現疼痛、張口受限、干槽癥等并發癥[3]。本研究自2010年以來，選出曾接診并拔除的下頜低位阻生智齒300例，術中嚴格并靈活應用“四個預防性”的手術方法，愈后良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月～2016年6月北京懷柔醫院收治的300例下頜低位阻生智齒。病例資料，男128例，女172例，年齡18～56歲。平均（36±4）歲。其中左側下頜低位阻生166例，右側下頜低位阻生134例。下頜低位阻生智齒的診斷標準：智齒的最高部位低于第二磨牙頸部者為低位阻生。其中120例為近中阻生，垂直阻生96例，60例為頰側阻生，20例為舌側阻生，4例為遠中阻生。

1.2 手術器械 口鏡、鑷子、探針、牙齦分離器、牙挺、下頜牙根鉗、骨鑿、分牙鑿，刮匙、小拉鉤、吸唾器、骨膜剝離器、45°仰角手機、長裂鉆及球鉆、刀柄、刀片、縫合線及無菌手術包、生理鹽水、注射器5 mL及20 mL各1支、麻藥。

1.3 手術方法

1.3.1 拔牙術前準備 仔細詢問病史，排除拔牙禁忌癥，向患者告知手術風險并簽訂手術知情同意書，下牙槽神經阻滯麻醉。

1.3.2 預防性切開 經口內以及口外消毒鋪巾后，做兩個切口：（1）從第二磨牙牙齦溝直達第一磨牙中部；（2）從第二磨牙遠中頰側以45°，向后直達下頜升支頰側。注意該切口一定略偏頰側減少出血，使用骨膜分離器仔細地翻開患牙頰側粘骨膜瓣，操作過程中需防止黏骨膜瓣穿孔，動作要輕柔，保護黏骨膜瓣。舌側黏骨膜瓣內有舌神經，應該從內斜線處翻開，最好用壓舌板保護舌神經損傷。

1.3.3 預防性去骨 因下頜低位阻生智齒牙冠可能全部或大部分埋伏于下頜骨內，要安全有效的拔出，去除牙冠周圍的骨質是必不可少的步驟，通常有3種方法。

（1）傳統的去骨法（鑿劈法）：需要用骨鑿及榔頭配合，以較大的力量進行敲擊，去除覆蓋于牙冠周圍的骨質，暴露牙冠。

（2）反角高速渦輪機+長裂鉆去骨法：根據影像學，用反角高速渦輪機配合專用長裂鉆在需要去骨的位置磨出相應的線，深度達到牙面，然后在磨出的兩條標志線之間磨除骨質，以此方法逐漸磨除覆蓋牙冠周圍的骨質，去除頰側及遠中骨阻力，最大限度顯露阻生齒牙冠牙頸部位置。

（3）反角高速渦輪機+長裂鉆配合鑿劈法：因下頜低位阻生智齒位置較深且受第二磨牙的阻擋，以及軟組織的影響，反角高速渦輪機+長裂鉆在口內活動受限，必要時配合骨鑿去骨效果較好。在應用高速渦輪機磨出相應的標志線后，以骨鑿去除兩條線之間的骨質，切忌暴力。

1.3.4 預防性增隙 預防性增隙是將牙槽骨壓迫推移使其骨密度增加從而使骨阻力去除獲得牙冠移動的空間，鄰牙阻力的去除強調遠中足夠間隙，使得智齒向遠中有一定程度的退讓，并且縮短了患牙的旋轉半徑，牙齒向后或向舌側整體旋轉豎起即可擺脫鄰牙的束縛。通常有以下幾種方法。

（1）牙挺錘擊增隙：在預防性去骨，充分暴露下頜低位阻生智齒牙冠后，牙挺置于智齒頰側及遠中與牙槽骨間隙處，用骨錘連續輕輕敲擊，使智齒與牙槽骨間隙增大，于智齒頰側及遠中增隙可去除或減少根部和冠部骨阻力，同時使“后推”智齒以解除鄰牙阻力。

（2）高速渦輪手機增隙：首先常規切開牙齦、翻瓣，顯露阻生智齒頰側及遠中骨面，將直機頭大球鉆置于牙頸部牙槽嵴表面緊貼牙體鉆磨去骨，在牙體頰側和遠中與牙槽骨之間形成一深窄的環繞牙體的環形間隙，深度以達到牙頸部下方，根長1/2為準。此間隙的形成既消除了牙槽骨對阻生智齒的扣鎖狀態，也為插入牙挺開辟了位置；既消除了骨阻力，又無須過多地鑿除硬骨板，實際起到了“增隙”的作用。

（3）舌側牙周增隙：其理由是舌側骨板薄，用半月狀骨鑿刃楔入舌側間隙后僅需輕力錘擊即可迅速增隙，很易挫斷阻生牙舌側牙周韌帶，牙槽窩迅速得到增大。隨后再作頰側遠中牙周增隙挫斷該側牙周韌帶，此時用牙挺從頰側進挺取出牙冠近中部分，以避免后續撬取操作（取出阻生牙遠中部分）對鄰牙的創傷。然后再沿頰側遠中牙周間隙進挺，向舌側撬取阻生牙，讓其偏舌側旋轉向上而出牙槽。如果未先作舌側牙周增隙以使阻生牙舌側根面與舌側骨板完全分離，就作頰側遠中牙周增隙而撬取牙齒，則很易引起舌側骨板折斷，甚至斷離，而斷離的舌側骨板由于牙周韌帶未被挫斷，阻生牙與該側骨板常緊密相連而被整塊撬出。

1.3.5 預防性劈開 在復雜智齒拔除過程中，對于硬組織阻力通常使用劈冠法以解除阻力，本人在臨床中通常有兩種方法。

（1）傳統骨鑿劈開：對于使用去骨法已經解除智齒表面，頰側以及第二磨牙阻力的智齒，可以直接使用骨鑿劈開牙冠，一般選用頰面發育溝作為支點，支點一定要穩，防止滑脫損傷鄰牙；錘擊力量一定要急促有力，快速劈開牙冠解除近中或牙根阻力。

（2）渦輪機鉆配合骨鑿劈開：對于臨床較復雜的低位智齒，由于牙冠位置低或牙齒扭轉，牙冠偏頰側，舌側，遠中等，骨鑿無法找到支點或容易損傷鄰牙，骨鑿放置部位往往不理想，無法滿意去除近中冠部阻力，且容易把遠中牙冠劈掉增大手術困難程度，可應用反角渦輪機磨除近中阻力或以渦輪鉆磨出標志線，再以骨鑿劈開，分塊去除。

1.4 并發癥內容 （1）術中并發癥：包括出血、牙根折斷、牙槽骨損傷、鄰牙損傷松動、口角拉傷、口內軟組織損傷、斷根進入下牙槽神經管、上頜竇、舌下間隙、頜下間隙等。（2）術后并發癥：嚴重出血、疼痛、水腫和干槽癥、鄰牙松動、疼痛、間隙感染、神經損傷麻木、顳頜關節區疼痛彈響不適等。

1.5 觀察記錄內容 術前：記錄患者姓名、年齡、性別、聯系電話、牙齒阻生情況、X線牙片。術中：手術方法、手術時間、術中并發癥。術后：術后第7天復診拆線，觀察愈合情況，詢問并記錄出血、疼痛、腫脹、麻木、關節區疼痛、張口受限、鄰牙情況等并發癥。

1.6 效果評定 由同一醫生觀察、評定及記錄手術時間、術中及術后并發癥出現情況并追蹤隨訪患者滿意度。

1.7 統計學方法 采用SPSS13.0軟件包對數據進行統計學分析。計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 300例低位阻生智齒局部麻醉后均采用預防性切開，術中可見有25例牙齦撕裂，出血較多，牙齦撕裂率為8.33%。

2.2 300例下頜低位阻生智齒均根據情況去除牙冠周圍的骨質以暴露牙冠，分別采用三種方法去骨，結果如下：（1）傳統的去骨法100例，應用骨鑿加錘擊法去除牙冠周圍的骨質，其中有1例牙冠及舌側牙槽骨折斷滑落入下頜骨下緣內側，后全麻下取出；2例掉入下牙槽神經管內，高年資醫師幫助下取出；拔牙后出現下牙槽神經損傷、下唇舌尖麻木3例；鄰牙松動2例；術后顳頜關節疼痛8例，去骨時間為10～40 min，平均約為20 min；（2）反角高速渦輪機+長裂鉆去骨法100例，術后有2例出現皮下氣腫；2例對第二磨牙遠中硬組織誤磨；1例出現下牙槽神經損傷、下唇舌尖麻木；去骨時間為8～20 min，平均約為15 min；（3）反角高速渦輪機+長裂鉆配合鑿劈法100例，無皮下氣腫出現，僅2例術后出現下唇舌尖麻木，牙齦出血較少，術后顳頜關節疼痛2例，1例鄰牙松動疼痛；去骨時間為5～20 min，平均為13 min。3種方法進行比較，在術中、術后并發癥、去骨時間方面差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 300例下頜低位阻生智齒中，均使用三種不同的預防性增隙方法。（1）牙挺錘擊增隙100例，其中有3例出現舌側骨板折斷，3例出現第二磨牙松動，2例牙齒滑落入下牙槽神經管，1例入下頜骨內側緣；下牙槽神經損傷、下唇舌尖麻木4例；出血較多的6例，術后顳頜關節疼痛6例；（2）高速渦輪機增隙200例，其中2例出現皮下氣腫，3例對第二磨牙遠中硬組織誤磨，1例出現下唇舌尖麻木；（3）舌側牙周増隙120例，對于頰側及近中無法找到支點或支點不穩定的患者，配合應用舌側增隙120例，其中有3例出現舌側骨板折斷，2例致第二磨牙松動疼痛，4例出血較多，術后顳頜關節疼痛4例。三種方法進行比較，在術中、術后并發癥、增隙時間方面差異無統計學意義。見表2。

表1 三種去骨法的術中術后并發癥比較

表2 三種增隙方法的術中術后并發癥比較

2.4 300例下頜低位阻生齒中，其中單獨應用傳統骨鑿劈開者80例，其中出現舌側骨板折斷3例，第二磨牙松動2例，下唇舌尖麻木1例，出血量多3例，術后顳頜關節疼痛者9例；應用渦輪機鉆配合骨鑿劈開者220例，兩種方法應靈活應用，相互配合，解除牙齒阻力使其順利拔出。220例其中有2例出現皮下氣腫，1例出現舌側骨板折斷，下唇舌尖麻木2例，術后顳頜關節疼痛者1例，出血量較少。兩種方法進行比較，在術中、術后并發癥、拔牙時間方面差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

下頜阻生智齒常因為特殊的解剖結構，反復引起冠周炎、頜面部間隙感染、頜骨骨髓炎、頜骨囊腫、鄰牙齲壞、牙列擁擠畸形等多種并發癥，臨床上拔除阻生智齒是唯一的選擇。下頜低位阻生智齒因為其位置深在隱蔽、鄰近下齒槽神經管等重要解剖結構、多種阻力(鄰牙阻力、骨阻力、牙齦軟組織阻力)同時存在等多種因素限制，是牙拔除術中難度最大、并發癥最多的門診齒槽外科手術。

本研究選用2010年1月～2016年6月本人在門診接診的300例下頜低位阻生智齒拔除，術中采用的方法進行歸納，總結，術中術后并發癥的出現及處理，對自己術中的方法歸納為“四個預防性”的方法，即“預防性切開、預防性去骨、預防性增隙及預防性劈開”，術中根據情況靈活應用，相互配合，取得非常滿意的效果，術中術后并發癥少。在手術因素方面，本研究選擇了需要切開、去骨、增隙以及劈開四個變量，該四個變量分別代表著智齒冠部軟組織阻力、鄰牙阻力、冠部骨阻力和根部阻力［4］。術中預防性切開時，切口設計要考慮以下幾方面的原則［5］,首先是要充分暴露，其次是遠中切口不可偏向舌側，這主要是為了避免損傷舌神經，同時避免傷及舌動脈分支導致出血影響術野。分析25例患者牙齦撕裂的原因，發現有三點：（1）切開時未全層切開黏骨膜，致使剝離時撕裂；（2）切開時未完全按照設計切口切開，切口太小；（3）剝離時太粗暴，致使黏骨膜瓣撕裂、穿孔，出血過多。其余患者通過切開后，暴露完全，出血量較少，術后縫合時較簡單。去骨時，充分利用高速渦輪機及長裂鉆，準確性較高，不至于出現盲目地去除大塊骨頭，舌側骨板折斷，鄰牙損傷等神經損傷等，而且高速渦輪機有噴水降溫的作用，切忌干磨，防止牙槽骨壞死。45°反角手機較普通手機因角度的問題，去骨時明顯方便，但容易磨傷軟組織及鄰牙，故本研究發現高速渦輪機配合骨鑿去骨效果更佳，準確性高，去骨時間短，周圍組織損傷小。預防性增隙時，本研究發現，根據阻生齒阻力情況，三種增隙方法聯合應用效果更佳，術中術后并發癥少。在劈開時，傳統骨鑿劈開術中術后并發癥多，患者恐懼，配合差，應用渦輪機鉆配合骨鑿劈開大大縮短拔牙時間，損傷小，患者痛苦減少，配合良好，術中術后并發癥少。

通過本研究，本人發現在拔除下頜低位阻生智齒時嚴格按照“四個預防性”的方法，靈活應用，互相配合，術中術后并發癥明顯減少，取得了良好的手術效果，值得臨床推廣。

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“Four preventive measures”in the extraction of Low mandibular third molar

Chen Yao
(Department of Stomatology,Beijing Huairou Hospital,Beijing,101400,China)

Objective Investigate the surgery methods,precautions and clinical effects to use"four preventive measures"in the extraction of Low mandibular third molars.Methods Randomly selected 300 cases of patients to extract the low mandibular third molar,according to the clinical conditions of the patients.under local anesthesia and mandibular block,use the methods of"four preventive measures",those are“preventive cut, preventive removal of bone,preventive increasing gap and preventive splitting”.Results All low mandibular third molars were fully impacted and were cured,fewer intraoperative and postoperative complications.Conclusion Mandibular third molar extraction surgery is more complex alveolar surgery,intraoperative use of the"four preventive measures"plucking method,flexibility,good countermeasures can effectively reduce the impacted low mandibular third molars extraction and postoperative complications occur,that is the most important of the Low mandibular third molars extraction surgery.

Low mandibular third molar;Alveolar surgery;Four preventive measures

表3 兩種劈冠方法的術中術后并發癥比較

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.023