術前栓塞術聯合微創開顱手術治療顱內動靜脈畸形的臨床觀察

牛運祺，王巍，袁士博，宿鵬飛，李曉偉，都興偉（大慶市人民醫院神經外科，黑龍江 大慶 163316）

術前栓塞術聯合微創開顱手術治療顱內動靜脈畸形的臨床觀察

牛運祺，王巍，袁士博，宿鵬飛，李曉偉，都興偉
（大慶市人民醫院神經外科，黑龍江 大慶 163316）

目的 觀察術前栓塞術聯合微創開顱手術治療顱內動靜脈畸形的臨床效果。方法 選擇顱內動靜脈畸形患者68例，按照隨機數字表法分為2組。觀察組34例采用術前栓塞術聯合微創開顱手術治療，對照組34例直接采用微創開顱手術治療。記錄兩組術中出血量、術后生活質量的GOS評分，記錄兩組患者治療后的不良反應。結果 與對照組相比，觀察組術中出血量更少[(536.4±147.8)vs(926.8± 225.7)]，術后GOS評分更高[(4.5±0.6)vs(3.3±0.9)]，不良反應少[17.6%vs 44.1%]，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。結論 術前栓塞術聯合微創開顱手術治療顱內動靜脈畸形具有出血量少、術后生活質量高、不良反應小等特點。

顱內動靜脈畸形；術前栓塞術；開顱術；微創

顱內動靜脈畸形是中青年較為常見的腦血管性疾病，其實質為動脈不經毛細血管，直接與靜脈的血管團，臨床上患者常因頭痛、出血及癲癇等主訴就診。目前該病發病機制尚不明確。增生性毛細血管病、血流動力學異常、血管構筑異常等均有可能是顱內動靜脈畸形的發病因素和血管瘤破裂的危險因素。此外，血管內生長因子、血小板源性生長因子、血管生成素-2、內皮素、金屬基質蛋白酶及白介素-6均參與例病灶的發生和發展[1]。顱內動靜脈畸形的治療辦法包括保守治療、放射性治療、顱內栓塞、開顱切除術。其中手術切除為首選[2]。本研究在微創開顱手術前先行術前栓塞術，旨在提高臨床效果，降低并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2015年2月大慶市人民醫院神經外科收治的顱內動靜脈畸形患者68例，按照隨機數字表法分為2組。觀察組34例，男17例，女17例，年齡10～60歲，平均年齡（35.6±10.3）歲，首發癥狀為頭暈頭痛10例，癲癇8例，腦出血13例，無癥狀體檢時發現3例。Spetzler-Martin分級Ⅰ～Ⅱ級13例，Ⅲ級11例，Ⅳ級7例，Ⅴ級4例。畸形團直徑2.6～11.4 cm，平均（5.5±3.4）cm。對照組34例，男19例，女15例，年齡12～65歲，平均年齡（36.8±11.7）歲，首發癥狀為頭暈頭痛12例，癲癇7例，腦出血10例，無癥狀體檢時發現5例。Spetzler-Martin分級Ⅰ～Ⅱ級15例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例，Ⅴ級4例。畸形團直徑2.3～10.8 cm，平均（5.2±3.0）cm。兩組性別組成、年齡、首發癥狀、分級及畸形團直徑比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經倫理委員會同意。兩組患者治療前均由患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組采用術前栓塞術聯合微創開顱手術治療。對照組僅采用微創開顱手術治療。術中給予神經電生理、微血管多普勒超聲檢測，畸形切除前及切除后采用吲哚菁綠血管熒光造影辨認責任血管。

術前栓塞術于微創開顱術1周前進行，患者取仰臥位，靜脈麻醉滿意后于右股動脈經皮穿刺如6F引導管和微導管，根據微血管多普勒超聲造影明確畸形團所在，并在畸形團注射二甲基亞砜制劑沖洗后緩慢注入Onyx-18膠，如出現反流應停止注射，待反流停止2 min后繼續注射，遵循反復多次原則，如出現反流2 min未停止則不再注射，Onyx-18膠達到畸形團45%～70%即可，將微導管撤除。

微創開顱手術是在顯微鏡下確定畸形團，將供血動脈阻斷后分離畸形團，引流血管變為暗紅色時將引流靜脈阻斷，再將畸形團所有出入血管切斷。術后48 h內維持低壓、亞低溫狀態。

1.3 觀察指標 記錄兩組術中出血量、術后生活質量的GOS評分，記錄兩組患者治療后的不良反應。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SAS9.3統計學軟件整理分析。計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量與GOS評分比較 與對照組相比，觀察組術中出血量更少，術后GOS評分更高，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中出血量和GOS評分比較(±s)

表1 兩組術中出血量和GOS評分比較(±s)

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2.2 兩組不良反應發生情況比較 術后，觀察組不良反應總發生率為17.6%，對照組不良反應總發生率為44.1%。兩組比較，觀察組不良反應少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應發生情況比較(n)

3 討論

顱內動靜脈畸形最常見的癥狀為急性腦出血，如不及時處理血腫將增高致殘率和致死率。有研究發現畸形團、引流靜脈位于深部及合并動脈瘤的顱內動靜脈畸形患者更易發生破裂出血[3]。血管內栓塞術與微創開顱術本為治療顱內動靜脈畸形的兩種不同方法。單純血管內栓塞在直徑不超過3 cm的單根供血動脈的終末端小型顱內動靜脈畸形療效較好[4]。但大型顱內動靜脈畸形常不能達到完成栓塞的目標，且仍可并發顱內血腫、腦血管痙攣、缺血性腦神經障礙等癥[5]。解利平等[6]通過Meta分析發現與血管內栓塞術相比，顯微開顱手術有較高的全切率，患者再次出血率低，故而顱內動靜脈畸形的治療以微創開顱術治療居多。

本研究采用術前栓塞術聯合微創開顱術治療顱內動靜脈畸形。栓塞術可改變畸形團及相關腦血管的血流動力，調節血管功能，降低術后腦血管正常灌注壓突破風險恢復[7]；血流動力學改變還可縮小并更凸顯病灶，使病灶更易辨認，為微創開顱術術中分離畸形團的難度，且聯合應用可提高術后生活質量[8]。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組術中出血量更少，術后GOS評分更高，不良反應少，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。另外，近年來新型遠距離栓塞術備受關注，但在單純栓塞治療顱內動靜脈畸形中，其臨床效果及并發癥與傳統方法差異不大，且作為輔助手段，并不要求完全栓塞，故本研究中仍舊采用常規注射Oyyx栓塞術。

本研究中兩組患者均出現了與腦神經相關的癥狀，主要表現為偏癱、偏盲、癲癇、失語、四肢無力，這些癥狀的發生一方面與患者腦血管本身狀況就差有關，也與手術應激性及手術性血栓有密切關系，本研究結果顯示觀察組不良反應總發生率明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示術前栓塞術可減少手術應激性及手術性血栓的發生，減少術后不良反應。本研究中血管栓塞術并非是完全栓塞，至于完全栓塞后是否能完全避免上述不良反應或進一步減少不良反應的發生，有待進一步研究。

本文結果提示，術前栓塞術聯合微創開顱手術治療顱內動靜脈畸形具有出血量少、術后生活質量高、不良反應小等特點。而畸形團大小、畸形團位置及患者年齡等條件如何篩選才能使得聯合術式獲得最大效益，臨床上針對不同患者如何選擇栓塞術、微創開顱手術或聯合術式，值得進一步研究。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.072