單側椎弓根螺釘聯合PLIF治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥療效觀察

曹海云，鄒吉鋒，姬永琴，萬峰格，趙蘭蘭

(河南省洛陽正骨醫院脊柱外科，河南洛陽471000)

單側椎弓根螺釘聯合PLIF治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥療效觀察

曹海云，鄒吉鋒，姬永琴，萬峰格，趙蘭蘭

(河南省洛陽正骨醫院脊柱外科，河南洛陽471000)

目的探討單側椎弓根螺釘內固定聯合腰椎后路椎間融合術(PLIF)治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩定患者的臨床效果。方法選取2014年1月至2015年6月我院擬實施手術治療的腰椎間盤突出伴腰椎不穩定患者76例，采用隨機數表法分為單側組(單側椎弓根螺釘內固定+PLIF)和雙側組(雙側椎弓根螺釘內固定+PLIF)，每組38例，比較兩組患者術后腰椎功能恢復、疼痛程度等指標的差異。結果單側組患者的手術時間和手術出血量分別為(95.8±11.7)min、(304.8±55.7)mL，均低于雙側組患者的(110.4±17.0)min、(482.6±84.5)mL，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后1周、1個月、3個月，單側組患者的ODI指數分別為(22.04±6.95)%、(12.87±4.03)%、(13.16±4.76)%，均低于雙側組的(25.59±7.80)%、(16.48±5.52)%、(16.42±5.17)%，差異均有統計學意義(P<0.05)；單側組患者術后骨性融合平均時間為(7.9±1.7)個月，與雙側組的(8.2±1.9)個月比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1年，單側組患者完全骨性融合率為100.00%，雙側組97.37%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論單側椎弓根螺釘內固定聯合PLIF治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩定患者具有手術創傷小、術后恢復快、治療效果更好的優點。

單側椎弓根螺釘內固定；腰椎后路椎間融合術；腰椎間盤突出；腰椎不穩定

腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見疾病，常伴有腰椎不穩癥，以腰痛及下肢疼痛、麻木為主要臨床病癥，嚴重影響患者的日常生活與工作[1]。臨床常用術式為單側或雙側椎弓根螺釘內固定與腰椎后路椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，其中雙側椎弓根螺釘內固定術能夠緩解機體疼痛，穩定病情發展，但術中會過度牽拉硬脊膜與神經根，遠期療效有限。單側椎弓根螺釘內固定術能夠有效行腰椎后路減壓融合，促進神經功能恢復[2]。本研究對我院骨科收治的76例擬行手術治療的腰椎間盤突出伴腰椎不穩定患者分別采用單側椎弓根螺釘內固定+PLIF與雙側椎弓根螺釘內固定+PLIF治療，對比分析兩組患者術后腰椎功能恢復、疼痛程度等指標變化差異，為臨床手術方案的選擇提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2015年6月我院擬實施手術治療的腰椎間盤突出伴腰椎不穩定患者的76例，采用隨機數字表法分為單側組、雙側組，每組38例。單側組患者中男性21例，女性17例；年齡33～69歲，平均(50.3±11.7)歲；病程6～24個月，平均(13.8±4.9)個月；病變部位中，L4～L5椎間盤突出26例、L5～S1椎間盤突出12例。雙側組患者中男性18例，女性20例；年齡36～69歲，平均(52.0±10.8)歲；病程6～24個月，平均(12.7±5.0)個月；病變部位中，L4～L5椎間盤突出29例、L5～S1椎間盤突出9例。兩組患者的年齡、性別、病程、病變部位比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準(1)腰椎間盤突出伴腰椎不穩定患者的診斷標準參考中華醫學會脊柱外科學會制定的診斷標準[3]；(2)患者均為單側神經根癥狀，術前接受CT、MRI及X線檢查；(3)年齡≤69歲；(4)術前檢查，患者心肺功能能夠耐受手術；(5)本研究實施前與患者簽署知情同意書、獲得醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2.2 排除標準(1)脊柱腫瘤、嚴重骨質疏松、脊柱結核的患者；(2)合并心肺功能障礙、肝腎疾病；(3)雙側神經根病變患者；(4)凝血功能障礙；(5)術前伴有肢體殘疾、活動功能障礙。

1.3 手術方法所有患者全身麻醉后保持俯臥位，常規消毒鋪巾，于后正線偏病側棘突旁開窗入路，行8 cm切口，逐層剝離皮膚、皮下組織，暴露不穩定椎體、椎間隙，使用椎板拉鉤牽開皮膚與軟組織。雙側組38例患者結合橫突中點定位法與人字嵴定位法定位，在C型臂機確定下于雙側椎弓根置入螺釘，切除患側椎板與上下小關節突出部分，切除椎間盤，充分暴露脊髓后對受壓迫的神經根進行常規松解，刮除終板軟骨直至出現滲血，處理椎間隙后植入松質骨與椎間融合器。單側組38例患者則于患側椎弓根置入螺釘，擴大椎管減壓，摘除椎間盤，松解周圍神經根，切除變性椎間盤髓核組織，對椎間隙上下椎體軟骨終板進行徹底刮除，將少量髂骨修剪成的10 mL骨顆粒植入椎體間，并置入規格相適宜的CAGE內固定裝置，加壓釘棒裝置系統，在C型臂機的協助下，固定滿意后，沖洗創面，縫合切口，放置引流管。

1.4 觀察指標與評價方法對比兩組患者的手術時間、手術出血量、手術并發癥；采用視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry(Oswestry disability index，ODI)功能障礙指數對患者術前、術后1周、術后1個月、術后3個月的腰椎疼痛程度、腰椎功能進行評價；VAS評分[4]最低分0分、最高分10分，得分越高患者的疼痛程度越嚴重。ODI功能障礙指數是用于腰腿痛患者自我評價功能障礙的問卷調查表，共有10項[5]，每項有6個備選答案(0～5分)，其中0分表示無功能障礙，5分表示功能障礙最明顯。將10個項目的選擇答案得分累加后，計算其與10項最高分合計(50分)的百分比，即為ODI功能障礙指數。指數越接近100%則功能障礙越嚴重，0%為正常。量表中一共包括十項內容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會活動、效游或者旅行。

骨性融合標準參考Suk及Christensen方法[6]：完全融合：可見連續形成的骨小梁形成骨橋并連接上下椎體，動態位片觀察上節段的相對活動度<4 mm，屈伸度<5°；部分融合：連續性骨小梁形成，但不見骨橋連接上下椎體；融合失敗：骨小梁未形成，動態位片觀察上節段的相對活動度≥4 mm，屈伸度≥5°。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較單側組患者的手術時間和手術出血量均低于雙側組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較

表1 兩組患者的手術情況比較

組別例數手術時間(min)手術出血量(mL)單側組雙側組t值P值38 38 95.8±11.7 110.4±17.0 4.361 <0.001 304.8±55.7 482.6±84.5 10.830 <0.001

2.2 兩組患者的VAS評分比較術前、術后1周、1個月、3個月，單側組和雙側組的VAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的VAS評分比較

表2 兩組患者的VAS評分比較

組別例數術前術后1周術后1個月術后3個月單側組雙側組t值P值38 38 7.51±1.52 7.36±1.47 0.437 0.628 3.80±1.04 4.00±1.20 0.776 0.491 2.47±0.89 2.56±0.92 0.433 0.63 2.30±0.85 2.50±0.89 1.002 0.307

2.3 兩組患者的ODI指數比較術前，兩組患者的ODI指數比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1周、1個月、3個月，單側組患者的ODI指數均低于雙側組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的ODI指數比較

表3 兩組患者的ODI指數比較

組別例數術前術后1周術后1個月術后3個月單側組雙側組t值P值38 38 38.93±7.41 39.54±8.11 0.342 0.683 22.04±6.95 25.59±7.80 2.095 0.048 12.87±4.03 16.48±5.52 3.256 0.016 13.16±4.76 16.42±5.17 2.86 0.031

2.4 兩組患者的骨性融合情況及手術并發癥比較單側組患者術后骨性融合平均時間為(7.9±1.7)個月，與雙側組的(8.2±1.9)個月比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1年，單側組患者均達到骨性融合標準(100.00%)，雙側組有1例患者僅達到部分骨性融合標準(完全骨性融合率97.37%)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后均未出現內固定松動及斷裂、切口感染、脊柱側彎等并發癥。

2.5 典型病例患者男性，49歲，術前CT檢查(圖1A)診斷為L4～L5椎間盤突出并L4椎體不穩，采用單側椎弓根螺釘內固定+PLIF，術后6個月復查(圖1B、圖1C)，可見基本達到骨性融合標準，內固定穩定、無移位。

圖1 患者術前術后CT檢查

3 討論

腰椎間盤突出癥因椎間盤變性、纖維環破裂后髓核向后方突出，使其進入椎管內，導致病變節段神經根受壓迫所致的綜合征[7]。腰椎不穩癥會導致突出髓核壓迫神經根，使其神經根變性，病情嚴重者會導致殘疾。腰椎間盤突出癥患者的治療關鍵為消除腰椎的不穩性，有效減壓與穩定腰椎[8]。手術是治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩癥的重要措施，同時也是預防神經根變性的關鍵，臨床上常采用PLIF治療，能夠解除椎管壓迫，恢復受壓脊髓與神經根，但該術式只適應于腰椎退變不嚴重者，對于病情較重者的治療效果不顯著，尤其是對L3及其以上節段的腰椎盤突出，單獨使用該術式無法徹底減壓椎管[9]。因此，臨床上常聯合雙側椎弓根螺釘或單側椎弓根螺釘術，以提高其臨床療效。

雙側椎弓根螺釘術能夠清除病變組織，復位腰椎，但術中兩側內固定會破壞另一側的椎板、關節突，對椎體的完整性造成破壞，過度牽拉馬尾神經，破壞了脊柱后部結構與穩定性，增加了損傷馬尾神經的風險[10-11]。與雙側椎弓根螺釘聯合PLIF術比較，單側椎弓根螺釘聯合PLIF術不會損傷對側組織結構，也不會損害對側椎板、關節突完整性與穩定性，縮短手術時間[12]。本研究中單側組患者經手術治療后的手術時間、手術出血量均低于雙側組患者，且差異具有統計學意義(P<0.05)，這佐證了上述分析。

VAS、ODI是臨床常用于評判腰椎疾病患者治療前后疼痛與功能水平的指標，能夠評價患者的病情嚴重程度，指導預后[13-14]。本研究發現，術前，單側組和雙側組的VAS評分、ODI指標差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1周、1個月、3個月，單側組VAS評分、ODI指標均低于雙側組患者，且差異有統計學意義(P<0.05)，這表明腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥患者應用單側椎弓根螺釘聯合PLIF術的治療效果優于雙側椎弓根螺釘內固定術，能夠有效提高腰椎退變節段的穩定性，減輕患者神經水腫和腰部及下肢的疼痛，徹底減壓神經根，增加椎體的穩定性，滿足融合手術的要求。

本研究中發現，單側組患者術后骨性融合平均時間為(7.9±1.7)個月，低于雙側組患者的(8.2±1.9)個月；術后1年，單側組所有患者均達到骨性融合標準，略高于雙側組患者完全骨性融合率，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后均未出現內固定松動及斷裂、切口感染、脊柱側彎等并發癥，這說明腰椎間盤突出伴腰椎不穩定患者采用兩種術式均能夠切除病變組織，恢復腰椎功能，但單側椎弓根螺釘術更能有效縮短患者術后臥床時間，恢復椎間隙高度，重建脊柱的穩定性，促進患者運動功能恢復。

與宋晉剛等[15]研究相比，本研究創新性在于分析了腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩患者的臨床資料，實驗設計良好，還對比手術一般情況、VAS、ODI指標，以具體的數據彰顯實驗結果的真實性，即單側椎弓根螺釘內固定+PLIF治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩定患者具有手術創傷小、術后恢復快、治療效果更好的優點，但本研究尚未分析遠期療效和復發率，有待于加大樣本進一步深入研究。

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Clinical effects of unilateral pedicle screw combined with posterior lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar disc herniation with lumbar instability.

CAO Hai-yun,ZOU Ji-feng,JI Yong-qin,WAN Feng-ge,ZHAO Lan-lan.Department of Spinal Surgery,Luoyang Bone-setting Hospital,Luoyang 471000,Henan,CHINA

Objective To investigate the clinical effects of unilateral pedicle screw fixation and posterior lumbar interbody fusion(PLIF)in the treatment of lumbar disc herniation with lumbar instability.Methods From January 2014 to June 2015,76 patients with lumbar disc herniation and lumbar instability were treated with surgical treatment in our hospital,who were divided into the unilateral group(unilateral pedicle screw fixation+PLIF)and the bilateral group(bilateral pedicle screw fixation+PLIF)according to the stochastic indicator method,with 38 cases in each group.The differences of the recovery of lumbar function and the degree of pain between the two groups were compared.ResultsThe operation time and surgical blood loss of the unilateral group of patients were respectively(95.8± 11.7)min and(304.8±55.7)mL,which were significantly lower than(110.4±17.0)min and(482.6±84.5)mL of the bilateral group(P<0.05).After 1 week,1 month,3 months,the ODI index of the unilateral group were respectively(22.04± 6.95)%,(12.87±4.03)%and(13.16±4.76)%,which were significantly lower than corresponding(25.59±7.80)%,(16.48± 5.52)%and(16.42±5.17)%of the bilateral group(P<0.05).The average time of bony fusion of the unilateral group and the bilateral group were respectively(7.9±1.7)months and(8.2±1.9)months,with no significant difference between the two groups(P>0.05).One year after surgery,the complete unilateral bony fusion rate in the unilateral group and the bilateral group were respectively 100.00%and 97.37%,and there there was no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionUnilateral pedicle screw fixation combined with PLIF has the characteristics of less operative trauma,faster postoperative recovery and better treatment effect in the treatment of lumbar disc herniation complicated with lumbar instability.

Unilateral pedicle screw fixation;Posterior lumbar intervertebral fusion(PLIF);Lumbar disc herniation;Lumbar instability

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.014

R681.5+3

A

1003—6350（2017）10—1590—04

2016-12-01)

鄒吉鋒。E-mail：zoujifengkf@163.com