改良Ponseti技術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足265例療效觀察

胡詩(shī)芳，甘先民，黎行宙，符清鳳，劉佩佩，劉小群，李玲

（海南省婦幼保健院小兒骨科，海南海口570206）

改良Ponseti技術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足265例療效觀察

胡詩(shī)芳，甘先民，黎行宙，符清鳳，劉佩佩，劉小群，李玲

（海南省婦幼保健院小兒骨科，海南?？?70206）

目的評(píng)價(jià)改良Ponseti技術(shù)早期治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的效果。方法選取2013年5月至2015年12月期間在海南省婦幼保健院小兒骨科住院治療的先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒265例(年齡7d～3歲)，均采用改良Ponseti技術(shù)，包括手法按摩矯正結(jié)合石膏繃帶固定，跟腱延長(zhǎng)術(shù)及佩戴支具治療，觀察療效。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，平均隨訪18個(gè)月，最長(zhǎng)2年。265例馬蹄內(nèi)翻足患兒外觀畸形糾正，優(yōu)良率100%。結(jié)論P(yáng)onseti技術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足費(fèi)用低廉，創(chuàng)傷小，療效好，近期及遠(yuǎn)期效果均滿(mǎn)意，且方法簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用。

先天性馬蹄內(nèi)翻足；治療；Ponseti技術(shù)；療效

先天性馬蹄內(nèi)翻足(congenital clubfoot，CCF)是最常見(jiàn)的小兒足部畸形，每1 000個(gè)新生嬰兒中就有1個(gè)患有CCF，男孩發(fā)病率高于女孩，單側(cè)發(fā)病率高于雙側(cè)[1]。目前，國(guó)際上公認(rèn)的治療CCF的最好的方法是Ponseti技術(shù)[2]。2013年我院率先在省內(nèi)創(chuàng)建小兒骨科，近年來(lái)采用手法按摩配合Ponseti技術(shù)等聯(lián)合治療先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒共265例395足，取得較好的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年5月至2015年12月期間在海南省婦幼保健院小兒骨科住院治療的CCF患兒共265例395足，其中男性152例，女性113例；年齡7 d～3歲；新生兒(7～28 d)38例，小嬰兒期(29 d～6個(gè)月)150例，大嬰兒期(7～12個(gè)月)57例，幼兒期(1～3歲)20例。按照Grade等級(jí)進(jìn)行分級(jí)[3]，GradeⅠ16例，GradeⅡ80例，GradeⅢ155例，GradeⅣ14例。

1.2 改良Ponseti技術(shù)

1.2.1 手法按摩矯正根據(jù)Ponseti理論，7～10 d的患兒即可開(kāi)始手法矯正和石膏繃帶固定。由于2周內(nèi)患兒具有肢體細(xì)短、皮膚稚嫩、生命體征未穩(wěn)定的特點(diǎn)，給治療效果帶來(lái)一定困難。本改良按摩手法如下：患兒取仰臥位，仰臥于操作臺(tái)上，在哺乳或睡眠等狀態(tài)下進(jìn)行手法按摩矯正，先予輕柔手法按摩放松、充分牽拉踝關(guān)節(jié)及足周?chē)∪饧绊g帶，按摩者用食指置于外踝關(guān)節(jié)后方，拇指放于距骨頭上并固定，作為足外展的軸，牽拉第一跖骨使足先旋后矯正足高弓，協(xié)助者向患兒患側(cè)股部?jī)?nèi)方向用力，與對(duì)抗足部矯形的力量，在患兒耐受的情況下盡量使足外展，維持此位置約1min，然后放松。此手法循環(huán)反復(fù)操作，每次持續(xù)約10 min。手法治療過(guò)程應(yīng)輕柔，假如患兒出現(xiàn)煩躁或哭鬧，表示按摩力度過(guò)大，應(yīng)稍減輕按摩力度或立即停止按摩[4]。每天手法按摩矯正2～3次，GradeⅢ以上需連續(xù)手法按摩矯正3～5 d，每天手法按摩矯正2～3次，每次持續(xù)約10 min。

1.2.2 石膏繃帶固定行石膏繃帶矯正過(guò)程中遇到患兒不配合，為了Ponseti技術(shù)達(dá)到治療效果，先給予10%水合氯醛+0.9%NS保留灌腸鎮(zhèn)靜，然后再?lài)?yán)格按Ponseti技術(shù)進(jìn)行手法矯正馬蹄內(nèi)翻足畸形[5]。方法：由第一助手固定患兒于屈髖屈膝位，先用石膏軟綿襯墊纏繞皮膚表面一層，為了預(yù)防壓迫皮膚，在外踝、腓骨頭等骨突部位適當(dāng)加厚軟綿襯墊，第二位助手向患兒患側(cè)股部?jī)?nèi)方向用力，形成對(duì)抗足部矯形的力量。術(shù)者右手把握患足內(nèi)側(cè)舟楔跖骨部位，將前足外展，同時(shí)將小腿由外前向內(nèi)后方向輕柔施力，置患足于矯正位[6]；由術(shù)者左手泡8～10 cm寬石膏繃帶后，纏繞3～4層，固定患足于手法治療時(shí)所能允許的最大外展位，范圍為足趾至大腿盡量貼近腹股溝處。術(shù)者維持患足位置并可適度外旋小腿至石膏干硬，修剪石膏至露出患足各趾末端以便觀察血運(yùn)。通常行3～6次石膏固定治療后即可矯正內(nèi)翻足畸形。

1.2.3 經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)經(jīng)石膏繃帶固定治療，足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻得到充分矯正后，如跖屈尚有10°～ 15°未能矯正，行跟腱延長(zhǎng)手術(shù)治療[4]，為減少跟腱損傷，維持跟腱的連續(xù)性，防止因誤操作發(fā)生的粘連、跟腱無(wú)力、跟腱及關(guān)節(jié)囊周?chē)鷶伩s致畸形復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。本法采用Ponseti經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)的經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)，基礎(chǔ)麻醉下行延長(zhǎng)跟腱長(zhǎng)度為足能達(dá)至背伸30°～40°，術(shù)中常規(guī)松解脛距關(guān)節(jié)及跟距關(guān)節(jié)，后給予石膏管型固定于足稍外展，背伸10°～15°，6～10周。本組有4例行跟腱延長(zhǎng)手術(shù)+Ponseti技術(shù)治療，術(shù)后隨訪無(wú)畸形復(fù)發(fā)。

1.2.4 穿戴外展支具上述治療完成3周后行石膏拆除，術(shù)后指導(dǎo)穿矯正鞋或足托板，刺激足心行功能練習(xí)，保持患側(cè)外展70°，健側(cè)外展45°，背屈10°～ 20°[7]。全天(晝夜)穿戴3個(gè)月后，改為白天2～4 h，夜間12 h，維持穿戴至患兒3～4歲。

1.3 治療效果評(píng)價(jià)采用Dimeglio評(píng)分分級(jí)方法來(lái)判定治療效果，對(duì)先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形的程度進(jìn)行評(píng)分，正常足0分，最高20分，1～5分為GradeⅠ，輕度畸形(姿勢(shì)輕微性畸形，矯正容易)；5～10分為GradeⅡ，中度畸形(有部分僵硬，但大多數(shù)畸形矯正成功，)；10～15分為GradeⅢ，重度畸形(大部分比較僵硬，但是部分可以矯正)；15～20分為GradeⅣ，極重度畸形(非常難于矯正)。通過(guò)改良Ponseti技術(shù)治療后Dimeglio效果評(píng)價(jià)分級(jí)為Grade I，評(píng)定為優(yōu)良[7]。

2 結(jié)果

2.1 治療效果265例患兒術(shù)后均給予跟蹤隨訪，隨訪時(shí)間最短時(shí)間10個(gè)月，最長(zhǎng)24個(gè)月，平均隨訪18個(gè)月。治療前及治療后按Dimeglio分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表1，各年齡組患兒的Dimeglio分級(jí)評(píng)分均明顯低于治療前。已行走的患兒足部畸形矯正，發(fā)育良好，步態(tài)正常，跟腱有力。

表1 各年齡組治療前后的Dimeglio分型及優(yōu)良率情況（例)

2.2 典型病例男，26 d，雙側(cè)先天性馬蹄內(nèi)翻足，Dimeglio分級(jí)Ⅳ級(jí)。2013年7月接受改良Ponseti技術(shù)治療，每周更換石膏1次，共5次后按Ponseti經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)的經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)，隨訪2年，效果良好(圖1～圖4)。

圖1 治療前雙足外觀

圖2 石膏矯形

圖3 矯形后外觀

圖4 治療后10個(gè)月隨訪

3 討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足的發(fā)病原因不太明確，目前國(guó)際公認(rèn)其病因?yàn)樾⊥燃白愕纳窠?jīng)肌肉發(fā)育異常，與胎兒在宮內(nèi)時(shí)足部的位置不正有關(guān)。傳統(tǒng)治療方法多采用廣泛的軟組織松解術(shù)，手術(shù)過(guò)程中需要松解足后內(nèi)側(cè)肌腱、關(guān)節(jié)囊和韌帶。這些組織術(shù)后容易形成瘢痕纖維，近期將影響足的發(fā)育功能和骨的穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期將產(chǎn)生行走時(shí)疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、距骨頭壞死等并發(fā)癥[7-8]。Ponseti技術(shù)治療可同時(shí)矯正前足內(nèi)收、中足高弓、后足內(nèi)翻內(nèi)旋畸形，并能縮短治療周期。本組病例療效滿(mǎn)意，優(yōu)良率為100%。改良Ponseti技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

3.1 熟悉掌握Ponseti技術(shù)正確手法按摩矯正細(xì)節(jié)是Ponseti技術(shù)治療成功的關(guān)鍵。Ponseti技術(shù)治療越早越有利于畸形的矯正，不但治愈率高，而且降低了手術(shù)概率，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患兒痛苦小，住院時(shí)間短，花費(fèi)少，家屬容易接受，切忌按摩手法時(shí)力度的粗暴，避免強(qiáng)力伸拉踝關(guān)節(jié)復(fù)位，造成“搖椅足”或“豆形足”畸形[9]。

3.2 治療時(shí)間要早根據(jù)Ponseti理論，7～10 d的患兒即可開(kāi)始手法矯正和石膏固定治療，強(qiáng)調(diào)時(shí)間越早，石膏固定次數(shù)越少，效果越好[1]。本組6個(gè)月以下188例中,平均石膏固定5.4次,也證實(shí)這一點(diǎn)。

3.3 治療時(shí)間石膏繃帶固定時(shí)間為1周，拆除石膏后，本組病例均間隔2～3 d后再行石膏繃帶固定(與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道不同)，期間給予手法按摩矯正治療，每日2～3次，每次持續(xù)10～15 min。這是為了讓牽拉后的韌帶逐漸松弛，充分適應(yīng)矯正后的長(zhǎng)度，防止其回縮。按此改良矯正手法(間隔2～3 d后再行石膏繃帶固定)，與以往間隔2～3 h馬上再次石膏固定比較，足矯正的范圍明顯增大，說(shuō)明患足的矯正位置得到了保持并進(jìn)一步改善，減少了石膏固定的次數(shù)。

3.4 強(qiáng)調(diào)患者家長(zhǎng)的配合Ponseti術(shù)后期穿戴支具治療時(shí)間較長(zhǎng)，故家長(zhǎng)的依從性對(duì)治療效果特別重要。本組病例治療開(kāi)始時(shí)均向家長(zhǎng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)手法治療及配合支具治療的重要性，取得家長(zhǎng)的理解及配合，幫助其樹(shù)立信心，堅(jiān)持治療。本組未堅(jiān)持改良Ponseti技術(shù)治療病例2例，反復(fù)跟蹤隨訪，最后勸說(shuō)下行跟腱延長(zhǎng)術(shù)后畸形完全矯正。

3.5 跟腱延長(zhǎng)手術(shù)治療本組病例共4例行跟腱延長(zhǎng)手術(shù)治療，未行經(jīng)皮跟腱切斷，是為了于直視下更好的完成跟腱的延長(zhǎng)，防止將來(lái)因誤操作發(fā)生的粘連、跟腱無(wú)力等并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)常規(guī)石膏外固定治療。

由于小兒骨科具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、應(yīng)診面廣的特點(diǎn)，承擔(dān)著14歲以下兒童的各種先天/后天性骨關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷、骨與關(guān)節(jié)損傷、神經(jīng)肌肉病變、腫瘤、結(jié)核、骨與關(guān)節(jié)感染等疾病的診治工作以及青少年四肢畸形的矯治。到目前為止，矯形外科治療仍然是唯一科學(xué)的醫(yī)療選擇。因此海南省兒童醫(yī)院(海南省婦幼保健院)率先在省內(nèi)創(chuàng)首家小兒骨科，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)小兒骨科的治療，Ponseti技術(shù)治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足的護(hù)理方法及效果，矯正馬蹄內(nèi)翻畸形，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，給廣大海南患兒帶來(lái)了福音。通過(guò)對(duì)本組CCF的治療，加以改良后的Ponseti技術(shù)有利于畸形的矯正，不但提高了治愈率，而且降低了手術(shù)概率，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，住院時(shí)間短，花費(fèi)少，更易于被家屬接受[7]，且操作簡(jiǎn)單，療效確切，創(chuàng)傷小，不破壞足的正常生理結(jié)構(gòu)，不但可糾正畸形，而且不影響肌肉、骨關(guān)節(jié)發(fā)育，近期遠(yuǎn)期效果良好[10]，治療手法易于掌握，值得海南地區(qū)臨床推廣和應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.051

R726.2

B

1003—6350（2017）10—1697—03

2016-11-25)

海南省自然科學(xué)基金(編號(hào)：20168326)

胡詩(shī)芳。E-mail：2239850043@qq.com