以類似腦疝表現為首發癥狀的主動脈夾層一例

李潤琰，段東鵬，侯曉明，范天鳳

(河北工程大學附屬醫院急診科，河北邯鄲056002)

以類似腦疝表現為首發癥狀的主動脈夾層一例

李潤琰，段東鵬，侯曉明，范天鳳

(河北工程大學附屬醫院急診科，河北邯鄲056002)

主動脈夾層；腦疝；高血壓

主動脈夾層(aortic dissenction，AD)是臨床上的一種危急重癥，死亡率極高，典型的急性主動脈夾層患者表現為突發的劇烈的胸背部撕裂樣疼痛，不典型主動脈夾層患者臨床表現多種多樣，漏診、誤診率較高，腦疝形成的原因多為顱內出血、占位，經查閱相關文獻，主動脈夾層與腦疝在臨床上無明確相關性，2016年11月我科收治了1例類似急性腦血管病、腦疝為首發癥狀的主動脈夾層患者，報道如下，旨在加深廣大醫務工作者對不典型主動脈夾層的認識。

1 病例簡介

患者，男性，57歲，主因“突發意識不清約20 min”于2016年11月6日14：20入搶救室，患者入院前20 min突然出現意識不清，家屬急呼“120”急救電話，我院醫護人員到達現場時患者意識不清，呼之不應，躁動不安，血壓：210/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙側瞳孔左：右約為3 mm:5 mm，左側瞳孔對光反射消失，左側肢體軟癱，急給予吸氧及甘露醇250 mL靜滴，接回我院并入急診搶救室。既往高血壓病史10余年，控制情況不詳，無其他病史。入搶救室查體：心率(P)89次/min，呼吸(R)25次/min，血壓(BP)101/78 mmHg，意識不清，呼之不應，雙側瞳孔左：右約3 mm：5mm，左側瞳孔對光反射遲鈍，右側瞳孔對光反射消失，心肺聽診未發現明顯異常，左側肢體無活動，右側肢體躁動不安，左側巴氏征陽性。指尖末梢血糖為11.3 mmol/L；心電圖因患者躁動無法完成檢查。初步印象：(1)急性腦血管病腦出血腦疝?(2)高血壓病。為明確診斷急行頭顱及胸部CT檢查，CT檢查剛結束，患者還未離開CT床時，突發呼吸、心跳停止，急給予體外心臟按壓及呼吸囊輔助呼吸，并返回搶救室繼續搶救，但最終因搶救無效宣布死亡。CT結果回報：(1)顱腦平掃未見明顯異常；(2)心包積血；(3)主動脈夾層不除外(見圖1)。回搶救室后，又給予心臟、主動脈及胸腔彩超檢查，結果示：心包大量積液，升主動脈增寬(夾層不除外)，左胸腔積液。請我院胸痛中心醫師會診診斷為：(1)主動脈夾層破裂；(2)高血壓病。

圖1 主動脈腔分成真、假兩腔（箭頭所指）

2 討論

有資料顯示AD急性期意識障礙發生率達20%[1]。該患者以腦疝為首發癥狀，針對該例不典型主動脈夾層患者，AD引起神經系統損害可能與以下有關：①主動脈弓夾層導致的假腔壓迫頭臂干導致腦灌注血流減少；②嚴重高血壓致腦血流出現高灌注，毛細血管壓力過高，滲透性增強，導致腦水腫和顱內壓增高，引起一系列暫時性腦循環功能障礙的臨床表現；③夾層撕裂處對主動脈壁上壓力感受器的直接拉伸造成迷走神經興奮而引起暈厥或意識障礙[2]。

主動脈供血區域廣泛，根據夾層的累及范圍不同，表現也不相同，對于以神經系統表現為主，意識不清、腦疝為首發癥狀的患者，廣大醫師應積極拓展診斷思維，注意測量雙上肢血壓，必要時要測量四肢血壓，密切觀察患者生命體征變化，對于出現的病情變化(如本例患者血壓驟降)，應予以重視并分析原因，本例患者主動脈夾層發生后，主動脈管壁擴張，影響壓力感受器，致血壓、心率下降，導致低灌注，故血壓呈現下降趨勢，若醫師能及時判斷，可能對患者預后有所改善。對于高危人群，如既往存在高血壓、糖尿病、吸煙病史等易導致血管內膜受損的患者，需警惕AD，注意影像學檢查，從而提高診斷率，盡可能贏得治療時間，為患者開辟一條“生命之路”。

[1]Gaul C,Dietrich W,Friedrich I,et al.Neurological symptoms in type Aaortic dissections[J].Stroke,2007,38(2):292-297.

[2]Nallamothu BK,Mehta RH,Saint S,et al.Syncope in acute aortic dissection:diagnostic,prognostic,and clinical implications[J].Am J Med,2002,113(6):468-471.

R743

D

1003—6350（2017）10—1709—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.056

2017-01-15)

范天鳳。E-mail：chenjxft@163.com