臨床藥師在糖尿病伴發抑郁患者臨床合理用藥治療中的作用研究

趙月蘭

[摘要]目的 探討臨床藥師在糖尿病伴發抑郁患者臨床合理用藥治療中的作用。方法 選取2016年9～12月在山東省濟寧市中醫院內分泌科住院治療的90例2型糖尿病伴抑郁患者，按隨機數字表法分為A、B、C組，各30例。三組均給予鹽酸二甲雙胍緩釋片抗糖尿病藥物治療，在此基礎上，A組給予舍曲林抗抑郁治療，B組給予舒肝解郁膠囊抗抑郁治療，C組給予舍曲林聯合舒肝解郁膠囊抗抑郁治療（治療方案由臨床藥師配合臨床醫師制訂），三組治療療程均為6周。治療前后，采用糖化血紅蛋白（HbA1c）測評三組的血糖水平，采用抑郁自評量表（SDS）評估三組的抑郁程度；采用不良反應量表（TESS）評估三組的藥物不良反應；采用Pearson相關分析分析糖化血紅蛋白水平與抑郁的相關性。結果 治療前，三組間HbA1c和SDS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），治療后，C組HbAlc評分明顯低于A組與B組（P<0.01）；三組SDS評分均較治療前明顯降低（P<0.01），A組與B組SDS評分無統計學差異，C組SDS評分明顯低于A組與B租（P<0.01），B組無不良反應，A組不良反應發生率為38.4%，明顯高于C組的14.7%（χ2=14.258，P<0.01）；C組治療有效率為97.4%，明顯高于A組的84.6%和B組的86.1%（χ2=9.902、8.350，P<0.01）；Pearson相關分析顯示HbA1c與抑郁成正相關（r=0.246，P<0.05）。結論 臨床藥師參與糖尿病伴抑郁患者用藥治療，可取得良好的臨床治療效果。

[關鍵詞]臨床藥師；糖尿病；抑郁；合理用藥；療效

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（c）-0134-04

[Abstract]Objective To explore the effect of clinical pharmacists′ in clinical rational drug usage of patients with diabetes and depression.Methods Altogether 90 cases of patients with type 2 diabetes and depression who were hospitalized in Department of Endocrinology of Jining Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine from September to December 2016 were selected and randomly divided into group A，group B and group C by random number table，with 30 cases in each group.All the three groups were treated with antidiabetic drug （Metformin Hydrochloride Sustained Release Tablets），group A was given Sertraline for antidepressant treatment，group B was given Liver-Smoothing and Depress-Relieving Capsules for antidepressant treatment，group C was given the combination of Sertraline and Liver-Smoothing and Depress-Relieving Capsules for antidepressant treatment in addition，and the schene was maken by clinical pharmacists and clinicist；the course of treatment for three groups was 6 weeks. The glycosylated hemoglobin （HbA1c） was adopted for evaluation of pre- and post-treatment blood glucose level in three groups；the self-rating depression scal（SDS） was used for assessment of the pre- and post-treatment depression in three groups；and the treatment emergent symptom scale（TESS） was used for assessment of pre-and post-treatment drug adverse reactions in three groups；the correlation between HbA1c and depression was analyzed by using Pearson correlation analysis method. Results The pre-treatment HbA1c and SDS scores of three groups were not statistically significant（P>0.05）；the post-treatment HbA1c and SDS scores of group C were significantly lower than those of group A and group B（P<0.01）；the post-treatment SDS scores of three groups were significantly lower than those before treatment（P<0.01）；no statistically significant difference was seen between in post-treatment SDS score；the SDS score of group C was significantly lower than that of group A and group B（P<0.01）；there was no adverse reaction was seen in group B，incidence of adverse reaction of group A was 38.4%，significantly higher than that of group C，there was no adverse reaction was seen in group B （14.7%）（χ2=14.258，P<0.01）；the effective rate of group C was 97.4%，significantly higher than that of group A （84.6%） and group B （86.1%）（χ2=9.902，8.350，P<0.01）；According to the Pearson correlation analysis，it was shown that HbA1c was positively correlated （r=0.246，P<0.05）.Conclusion Clinical pharmacists′ participation in the medication treatment of patients with diabetes and depression can achieve good clinical results

[Key words]Clinical pharmacist；Diabetes mellitus；Depression；Rational drug usage；Curative effect

目前，開展合理用藥是臨床藥學的核心工作[1]。臨床藥師指導臨床藥物治療，提供藥學技術服務，不僅是提高藥學服務質量的需要[2]，更重要的是能使臨床用藥更趨合理，提高臨床藥物治療水平，達到更好的治療目標[3]。近年來，國內一些學者對臨床藥師深入臨床工作的實踐進行了諸多有益的探索[4-5]，研究表明[6]，臨床藥師運用系統的臨床藥學專業知識與技能，在參與臨床藥物治療和用藥監護等相關工作方面，如協助醫師用藥、制訂給藥方案，避免藥物不良反應，具有重要作用。鑒此，為更好地提高醫院藥學服務水平，提高臨床療效，本研究對臨床藥師參與糖尿病的臨床用藥治療作用進行了探討，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年9月～2016年12月在我院住院治療的90例糖尿病伴抑郁患者，納入標準：①符合2型糖尿病診斷標準[4]，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[5]總分≥17分；②年齡>18歲；③無精神病史，生活自理可（ADL>60分[6]），具有一定的文字閱讀與語言交流能力；④知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①癌癥患者；②妊娠期女性患者。按隨機數字表法分為A組、B組、C租，各30例。其中，A組男11例，女19例；年齡45～73歲，平均（58.94±7.29）歲；病程3.5～12年，平均（7.56±2.15）年。B組男13例，女17例；年齡44～72歲，平均（58.19±7.46）歲；病程3.1～12.0年，平均（7.44±2.23）年。C組男12例，女18例；年齡43～73歲，平均（58.42±7.55）歲；病程3.2～11.0年，平均（7.37±2.11）年。三組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者入組后，均給予二甲雙胍緩釋片[美噠靈，規格：每片0.5 g，批號：070804，上海醫藥（集團）有限公司信誼制藥總廠生產]系統藥物治療，在此基礎上，根據本研究的目的，臨床藥師參與糖尿病的臨床藥物治療，實施由臨床藥師配合臨床醫師制定的聯合用藥治療方案。臨床藥師針對患者在治療過程中可能出現的負性情緒情況問題，查閱相關文獻，結合疾病診治指南，運用循證醫學方法和藥學理論，協助臨床醫師為患者制定出治療抑郁的合理化給藥方案，并在實施過程中進行藥學效果跟蹤評價。具體用藥方法如下。A組給予舍曲林（左洛復，規格：每片50mg，批準文號H10980141，輝瑞制藥股份有限公司生產）抗抑郁治療，用法：開始劑量為50 mg/d，分1～2次口服，后可根據臨床反應逐漸增加劑量至100～150 mg/d，分次口服，最大劑量≤200 mg/d。B組給予舒肝解郁膠囊（規格：0.36 g/片，批準文號 Z20080580，成都康弘藥業生產）抗抑郁治療，用法：2粒/次，2次/d分早晚服用。C組給予舍曲林+舒肝解郁膠囊抗抑郁治療，用法：舍曲林，1次/d，50 mg/次，舒肝解郁膠囊2粒/次，2次/d分早晚服用。三組治療觀察時間均為6周，治療前和治療后檢查血常規，肝、腎功能及心電圖。治療期間禁止服用其他抗抑郁，有睡眠障礙者可給予苯二氮卓類治療。

1.3療效評定指標

1.3.1血糖控制水平 采用糖化血紅蛋白（glyucosylated hemogobin，HbA1c）評定三組患者血糖控制水平。糖化血紅蛋白正常控制為<7%[7]，糖化血紅蛋白<6.5%判定為血糖控制優[8]。

1.3.2抑郁控制效果 采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[9]評定抑郁控制效果。本研究采用17項版本，涉及焦慮/軀體化、體重、認識障礙、遲緩、睡眠障礙5個因子，項目采用0～4分的5級評分法。總分<7分為正常；7～17分為輕度抑郁；18～24分為中度抑郁；>24分為重度抑郁。其療效判定標準為：臨床癥狀全部或者基本消失，或HAMD評分<8分為痊愈；患者的臨床癥狀有明顯的改善，或HAMD評分在8～15分為顯效；臨床癥狀有所減輕，HAMD評分在15～24分，為有效；臨床癥狀沒有任何改善，甚至有加重趨勢，或HAMD評分>24分為無效。臨床治療有效率為（痊愈+顯效+有效）/例數×100%。

1.3.3不良反應 采用治療中需要處理的不良反應癥狀量表（treatment emergent symptoms scale，TESS）[10]對藥物臨床治療過程中可能出現的不良反應進行評定。分值越高不良反應越重，不良反應發生率=（發生不良反應發生例數/總例數）×100%。

1.3.4評定時間 三組患者分別于治療前，治療2、4、6周后測評HbA1c水平及抑郁程度，HAMD由經過量表培訓的2名臨床內分泌科主治醫師進行評定。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用構成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗；組間兩兩比較，采用t檢驗；變量之間進行Pearson相關分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者治療前后血糖控制水平的比較

治療前，三組間HbA1c水平比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后，A組、B組及C組HbA1c評定結果均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.01）；治療后，三組間比較，C組HbA1c明顯低于A組與B組，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2三組患者治療前后抑郁程度的比較

治療前，三組SDS評定結果比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，A組、B組及C組SDS評定結果均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.01）；治療后，三組間比較，C組SDS明顯低于A組與B組，差異有統計學意義（P<0.01）（表2）。

2.3三組治療有效率及不良反應發生率的比較

治療后，A組、B組及C組治療有效率分別為84.6%、86.1%、97.4%，A組與B組治療有效率比較，差異均無統計學意義（χ2=0.016，P>0.05），C組治療有效率高于A組與B組，差異有統計學意義（χ2=9.902、8.350，P<0.01）；治療后，A組不良反應發生率為38.4%，B組未見有不良反應，C組不良反應發生率為14.7%，但明顯低于A組（χ2=14.258，P<0.01），差異有統計學意義（P<0.01）。

2.4 HbA1c水平與抑郁的關系

對HbA1c水平得分值與SDS評分值之間進行Pearson相關分析，結果顯示，糖化血紅蛋白水平與SDS評分成正相關（r=0.246，P<0.05）。

3討論

3.1在糖尿病伴抑郁患者的臨床治療中，實施臨床藥學干預的必要性

隨著醫學模式的發展，醫院藥學工作已從單純的以藥品供應為中心，向以患者為中心的藥學服務模式轉變[11]，在新的醫療形式下，臨床藥師應積極開展藥學服務工作，為患者提供全面的藥學服務，指導患者的合理用藥[12]。為醫師提供相應的藥品使用知識指導，提高藥品的使用安全性及效能，促進醫師的臨床合理用藥，是每個藥師的責任和義務[13]，這對患者以及醫師自身均有著重要意義[14]。

糖尿病是一種嚴重影響個體生理健康與心理健康的慢性疾病，患者普遍存在焦慮抑郁等負性情緒[15]，而負性情緒對血糖控制與疾病管理極為不利，嚴重影響臨床治療效果[16-18]，因此，在糖尿病的臨床治療中，應對患者的負性情緒積極進行治療與干預。研究表明，中西醫結合治療抑郁癥更有利于病情的控制，降低不良反應，是更為有效的治療方法[19-20]。基于上述理論觀點，在糖尿病的臨床治療中，臨床藥師根據自己的專業優勢，以循證醫學理論為指導，依據藥學理論，協助臨床醫師實施中西醫結合治療，將會取得良好的治療效果。

3.2臨床藥師在糖尿病用藥治療中的作用

本研究結果顯示，治療前，三組HbA1c水平、抑郁指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示HbA1c水平、抑郁程度具有可比性。治療后，三組HbA1c水平、抑郁程度均較治療前均得到明顯改善，提示三組用藥治療在控制血糖，改善負性情緒方面均具有一定的臨床治療作用。進一步研究發現，舒肝解郁膠囊與舍曲林在治療抑郁方面療效相當，而舒肝解郁膠囊聯合舍曲林在治療抑郁方面療效優于單一用藥，且不良反應少于舍曲林，提示中西醫結合治療可取得良好的臨床治療效果。同時，本研究還發現，糖化血紅蛋白水平與抑郁程度呈正相關，表明抑郁是血糖控制的影響因素，降低抑郁有助于控制血糖水平，這與有關學者的研究觀點相一致[21-23]，上述結果進一步表明實施心理治療與干預在糖尿病健康管理中的必要性與重要性。

綜上所述，在糖尿病的臨床治療中，臨床藥師以循證醫學理論為指導，依據藥學理論，以及臨床藥學干預內容，協助臨床醫師實施臨床合理用藥治療，能夠取得良好的臨床治療效果，有助于促進患者的良好康復，值得在臨床中推廣應用。

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（收稿日期：2017-02-28 本文編輯：馬 越）