綜合康復(fù)療法聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療小兒痙攣型腦癱的效果評價

王桂賢 蘇振軍

河南駐馬店市中心醫(yī)院兒童康復(fù)科 駐馬店 463000

綜合康復(fù)療法聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療小兒痙攣型腦癱的效果評價

王桂賢 蘇振軍

河南駐馬店市中心醫(yī)院兒童康復(fù)科 駐馬店 463000

目的 分析綜合康復(fù)療法聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療小兒痙攣型腦癱的效果。方法 選取我院兒童康復(fù)科2015-01—2016-06收治的痙攣型腦癱患兒66例，按照隨機數(shù)字表分為對照組與試驗組各33例，2組均給予綜合康復(fù)訓練，包括運動療法、作業(yè)療法、按摩、引導(dǎo)式教育、理療等，試驗組在上述基礎(chǔ)上給予神經(jīng)節(jié)苷脂穴位注射，1次/d，每次4～6個穴位，10 d一療程，停藥5 d后進入下一療程，連續(xù)治療6個療程。觀察2組臨床治療效果，比較綜合痙攣量表(CSS)、粗大運動功能量表(GMFM)、日常生活活動能力量表(ADL)評分。結(jié)果 試驗組臨床總有效率為87.88%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.23，P<0.05)。治療前2組CSS評分、GMFM評分、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后2組CSS評分明顯降低，GMFM評分、ADL評分明顯增加，且試驗組CSS評分顯著低于對照組，GMFM評分、ADL評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 綜合康復(fù)療法聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療痙攣型腦癱患兒，可明顯緩解肢體痙攣，提高患兒的運動功能與日常生活活動能力，改善預(yù)后。

痙攣型腦癱；綜合康復(fù)訓練；神經(jīng)節(jié)苷脂

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦癱的運動障礙常伴感覺、知覺、認知、交流和行為障礙以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題，患兒主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙、認知障礙、姿勢異常等，如腳尖落地、手掌握拳、手臂反張、行走時雙腳交叉等，甚至不能站立和行走，癥狀多在2歲之前出現(xiàn)[1]。據(jù)統(tǒng)計，世界范圍內(nèi)腦癱的平均發(fā)病率約2‰，我國腦癱的發(fā)病率為1.8‰～4.0‰，基本與其持平。腦癱嚴重影響患兒的身體健康和正常發(fā)育，而腦癱康復(fù)是一個艱苦漫長的過程。本研究以我院兒童康復(fù)科2015-01—2016-06收治的痙攣型腦癱患兒66例為研究對象，觀察綜合康復(fù)療法聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療的臨床效果以及對患兒肢體痙攣及運動功能的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 納入與排除標準 納入標準：(1)符合痙攣型腦癱的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MR)檢查支持診斷；(2)能夠理解簡單的指令；(3)未接受過外科治療及其他藥物治療；(4)所有患兒家屬均知情同意并簽訂知情同意書。排除標準：(1)進行性疾病所致中樞性運動障礙；(2)合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；(3)近期接受過腦癱手術(shù)治療者；(4)正常兒童暫時性運動發(fā)育遲緩；(5)無法配合治療者。

1．2 一般資料 選取我院兒童康復(fù)科2015-01—2016-06收治的痙攣型腦癱患兒66例，按照隨機數(shù)字表分為2組各33例，對照組男18例，女15例；年齡6個月～5歲，平均(2.2±0.5)歲；雙癱18例，四肢癱10例，偏癱5例。試驗組男19例，女14例；年齡8個月～6歲，平均(2.4±0.6)歲；雙癱17例，四肢癱12例，偏癱4例。2組年齡、性別比例、癱瘓部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核同意。

1．3 治療方法 (1)運動療法：主要采用Vojta法與Bobath法和Rood法相結(jié)合的方法，如協(xié)助患兒爬行、抓物、走坐等，指認耳、鼻、眼、嘴等，訓練其單腿站立、抬腳訓練、彎腰拾物、搖擺、轉(zhuǎn)圈起跳等，為患兒設(shè)置場景引導(dǎo)其做出正常的動作與反應(yīng)，誘導(dǎo)并加強運動的主觀性，逐步使其作出隨意性與自發(fā)性的動作，40 min/次，1次/d，每周訓練5～6次。(2)作業(yè)療法(Occupational Therapy，OT)：根據(jù)患兒的個體情況，針對自理活動、生產(chǎn)性活動、休閑活動等進行訓練，由粗大到精細，促進上肢功能、感覺與運動功能的發(fā)育，促進日常生活動作及情緒的穩(wěn)定，1次/d，40 min/次，每周訓練5～6次。(3)按摩：采用傳統(tǒng)按摩方法，按摩小腿三頭肌、內(nèi)收肌、腘神經(jīng)、跟腱牽拉等，1次/d，30 min/次，每周按摩5次。(4)引導(dǎo)式教育：1次/d，20 min/次，每周訓練5次。(5)理療：采用腦電仿生電刺激儀選取耳突部位進行治療，1次/d，30 min/次，每周5次，10次為1個療程，共2周。

試驗組在此基礎(chǔ)上加用神經(jīng)節(jié)苷脂2 mL：20 mg穴位注射，1次/d，每次4～6個穴位，10 d一療程，停藥5 d后進入下一療程，連續(xù)治療6個療程。

1．4 觀察指標 觀察2組臨床治療效果。療效評定：采用改良Ashworth量表(MAS)[2]評定患兒治療前后的肌張力，將MAS評級轉(zhuǎn)化為評分，肌張力0級計為0分，肌張力Ⅰ級計為1分，肌張力Ⅰ+級計為2分，肌張力Ⅱ級計為3分，肌張力Ⅲ級計為4分，肌張力Ⅳ級計為5分。(1)顯效：治療后肌張力恢復(fù)正常或降低2分及以上；(2)有效：治療后肌張力降低1分；(3)無效：治療后肌張力與治療前無改善。臨床總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

綜合痙攣量表(composite spasticity scale，CSS)主要項目包括跟腱反射、踝跖屈肌群肌張力、踝陣攣3項，每項分別計分，< 7分為無痙攣，7～9分為輕度痙攣；10～12分為中度痙攣；13～16分為重度痙攣。

粗大運動功能量表(gross motor function measure，GMFM)主要內(nèi)容包括步行、跑和跳3項，每項0～3分，分別計分。本研究使用粗大運動功能評定量表中的站立項(D項)和走、跑、攀登項(E項)對患兒的下肢功能進行評分，分數(shù)越高表示功能越好。

日常生活活動能力：采用日常生活活動能力量表(ADL)[3]判定腦癱患兒干預(yù)前后日常生活活動能力，包括個人衛(wèi)生、排便、進食、器具、認知、更衣、步態(tài)、移動和床上運動等9類，每一類又分為若干項，共50項，按照往常情況分2分、1.5分、1分、0.5分和0分5個等級，總分100分。評分越高，患兒的日常生活活動能力越強。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較 試驗組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.23，P<0.05)。見表1。

2．2 2組治療前后CSS評分、GMFM評分、ADL評分比較 治療前2組CSS評分、GMFM評分、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后2組CSS評分明顯降低，GMFM評分、ADL評分明顯增加，且試驗組CSS評分顯著低于對照組，GMFM評分、ADL評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

表2 2組治療前后CSS評分、ADL評分比較，分)

表3 2組治療前后GMFM評分比較，分)

3 討論

小兒腦癱(cerebral palsy，CP)指受到各種原因的非進行性損害或損傷及其繼發(fā)的發(fā)育缺陷導(dǎo)致的以中樞性運動及姿勢障礙為主的一組綜合癥候群[4]，多發(fā)生于圍生期，患兒的髓鞘分離，腦干神經(jīng)核、灰質(zhì)團塊、皮質(zhì)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)及白質(zhì)神經(jīng)纖維發(fā)生較為復(fù)雜的改變，導(dǎo)致未成熟的大腦發(fā)育不全，從而出現(xiàn)運動障礙和姿勢異常，直接誘因為腦發(fā)育成熟前遭受嚴重損傷或發(fā)育障礙，常會并發(fā)癲癇、認知、感覺及語言障礙，通常發(fā)生于早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后窒息，以及有先天性腦發(fā)育異常、核黃疸、中樞神經(jīng)感染等病史者。腦癱患兒最直觀的表現(xiàn)為四肢的運動障礙及姿勢異常，下肢功能障礙即步行障礙。小兒腦癱臨床分型：痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱、不隨意運動型、共濟失調(diào)型、混合型[5]。肌肉痙攣是骨骼肌被持續(xù)拉長，在持續(xù)張力增加的情況下引起肌肉的損傷，常見因素包括腦癱、腦外傷、脊髓損傷等，可導(dǎo)致攣縮、畸形和疼痛等。

我國康復(fù)醫(yī)學起步相對較晚，康復(fù)模式尚未成熟，康復(fù)體系不健全，尤其在腦癱患兒的康復(fù)治療方面尚顯不足。過去認為腦細胞受損不可恢復(fù)，隨著神經(jīng)可塑性理論的提出，為通過治療促進腦電活動和神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，激活其他細胞的代償功能及處于抑制狀態(tài)的腦細胞提供了可能，從而證實了腦癱的可治性[6]。該理論主要包括軸突的發(fā)芽、功能代償和重塑、區(qū)域性功能重組等部分。因此，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的早期給予功能恢復(fù)訓練和學習新的功能非常重要。<3歲腦癱患兒異常姿勢和運動還未固定化，給予其足夠的運動和感覺刺激可促使腦細胞的體積增大，樹突增多及神經(jīng)髓鞘形成，從而使其恢復(fù)基本的生活功能，改善肢體運動功能及認知功能。

腦癱患兒骨盆與軀干的控制能力均顯著降低，平衡運動的協(xié)調(diào)能力較差，患兒可行走但走路不穩(wěn)且有異常姿勢。Bobath療法的理論認為，腦癱患兒存在不同程度的精細運動及粗大運動障礙，且多伴語言、視覺及聽覺障礙，因此，對小兒腦癱的治療應(yīng)從多個角度同時入手，根據(jù)嬰幼兒的發(fā)育規(guī)律實施治療[7]。如何才能確保康復(fù)訓練的延續(xù)性和成效性，是臨床康復(fù)訓練的一個研究方向[8]。但多數(shù)腦癱患兒家庭無法承受經(jīng)濟和心理壓力，患兒家屬急切看到康復(fù)訓練的效果，家屬自主訓練形成不良訓練模式，導(dǎo)致長期康復(fù)訓練的依從性較差，這也成為后期康復(fù)訓練的障礙。

腦癱主要表現(xiàn)為異常姿勢反射、異常姿勢、異常運動模式，四肢表現(xiàn)最明顯，所以，以往臨床康復(fù)訓練以糾正肢體異常姿勢為主，強調(diào)四肢功能訓練，常忽視核心肌群的訓練。研究報道，在常規(guī)康復(fù)訓練基礎(chǔ)上采用核心穩(wěn)定性訓練，可更好提高腦癱患兒的手抓握能力、視覺-整合能力和手的精細動作發(fā)育商，可提高核心肌群的力量及核心的穩(wěn)定，從而改善患兒的精細運動功能，其重要性不言而喻。

神經(jīng)節(jié)苷脂在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含量豐富，以大腦灰質(zhì)中含量最多，其具有促進神經(jīng)細胞生長、恢復(fù)神經(jīng)細胞功能、保護細胞膜、減輕興奮性氨基酸神經(jīng)毒性的作用[9]。神經(jīng)節(jié)苷脂治療小兒腦癱的作用機制：可通過正常血腦屏障進入神經(jīng)元細胞膜，抑制細胞凋亡；促進軸突生長，從而促使神經(jīng)的再生；促進機體分泌各類神經(jīng)營養(yǎng)因子，抑制一氧化氮合酶的活性，減少NO的生成，從而減輕興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性[10]。

本研究結(jié)果表明，采用包括運動療法、作業(yè)療法、按摩、引導(dǎo)式教育、理療等在內(nèi)的綜合康復(fù)訓練，結(jié)合神經(jīng)節(jié)苷脂穴位注射，可有效緩解肢體痙攣，提高患兒的運動功能與日常生活活動能力，改善預(yù)后。

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(收稿2016-11-12)

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