急救及院內(nèi)多科室合作診治在重度骨盆髖臼骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值

杜建業(yè) 江 標(biāo) 趙資堅(jiān)

急救及院內(nèi)多科室合作診治在重度骨盆髖臼骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值

杜建業(yè) 江 標(biāo) 趙資堅(jiān)

目的探討急救及院內(nèi)多科室合作診治在重度骨盆髖臼骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取汕頭市第二人民醫(yī)院2014年11月至2015年11月收治的28例重度骨盆髖臼骨折患者作為研究對(duì)象，均給予院前急救及院內(nèi)多科室合作診治，統(tǒng)計(jì)搶救過(guò)程中休克、多發(fā)傷、致殘、病死發(fā)生情況以及治療后骨折復(fù)位情況。結(jié)果28例骨盆髖骨骨折患者中出現(xiàn)休克、多發(fā)傷患者比例較高；27例患者經(jīng)治療后恢復(fù)較好，總優(yōu)良率為81.5%。結(jié)論對(duì)重度骨盆髖臼骨折患者采取及時(shí)、早期、有效的急救，并加強(qiáng)各個(gè)科室間合作，可降低病死率，促進(jìn)其康復(fù)。

骨盆骨折；急救；髖臼骨折；多科室合作診治

【Key words】Pelvic fracture;First aid;Acetabular fracture;Cooperative diagnosis and treatment

骨盆髖臼骨折是骨科常見(jiàn)骨折之一，占骨折總數(shù)的2%～3%。臨床上骨盆及髖臼骨折的原因大多數(shù)是由于高能外傷所致，多為復(fù)雜型骨折，屬于嚴(yán)重外傷[1]。而發(fā)生骨盆骨折聯(lián)合髖臼骨折的患者病情更為危重、復(fù)雜、治療難度大，骨折后休克、并發(fā)癥及致殘的發(fā)生率極高[2]。相關(guān)研究表明，每年約有10%～20%骨盆髖臼骨折患者病死[3]。在臨床救治中應(yīng)采取及時(shí)救治、多科合作診治來(lái)治療嚴(yán)重骨盆髖臼骨折，以降低病死率。本研究就急救及院內(nèi)多科室合作診治在重度骨盆髖臼骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年11月至2015年11月我院收治的28例重度骨盆髖臼骨折患者作為研究對(duì)象。其中男16例，女12例，平均年齡（49.5±1.8）歲，發(fā)病至就診時(shí)間（1.62±0.25）h；致傷原因：墜落傷11例，壓榨傷9例，交通事故傷8例；合并傷：四肢骨折7例，腰椎骨折6例，頸椎骨折6例，腦外傷例5例，肝脾破裂4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)相關(guān)檢查確診為骨盆髖臼骨折；②無(wú)細(xì)菌、病毒性感染疾病；③均符合汕頭市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求，均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部腫瘤；②伴凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 接診（院前急救） 院前急救中對(duì)危及生命的損傷首先給予處理，嚴(yán)重骨盆髖臼骨折患者，易發(fā)生休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、代謝紊亂等，遵循快速、簡(jiǎn)潔原則，準(zhǔn)確、積極、有效地采取院前急救措施，優(yōu)化診治流程，是縮短出血時(shí)間、控制出血量、降低致殘率和病死率的關(guān)鍵。①詢問(wèn)家屬患者的病史情況，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度等，按照CRASHPLAN（C：cardiac，心臟；R：respiratory，呼吸；A：abdomen，腹部；S：spine，脊柱；H：head，頭顱；P：pelvis，骨盆；L：limbs，四肢；A：arteries，動(dòng)脈；N：nerves，神經(jīng)）檢查法順序進(jìn)行，對(duì)患者情況作出初步診斷，并采取及時(shí)轉(zhuǎn)診。②根據(jù)情況建立靜脈通路及時(shí)補(bǔ)充血容量，保持氣道通暢；由于骨盆、髖臼骨折患者出血量較多，應(yīng)及時(shí)開(kāi)放循環(huán)通路進(jìn)行擴(kuò)容，防止休克。③辨別骨盆髖臼骨折患者，給予骨盆兜、抗休克褲，并采取常規(guī)脊柱制動(dòng)，對(duì)于合并四肢骨折患者應(yīng)妥善固定患肢，以減輕疼痛和轉(zhuǎn)診途中出血。④提前聯(lián)系急診科與相關(guān)科室，說(shuō)明傷情，準(zhǔn)備好急救物品及安排人員，減少救治前準(zhǔn)備時(shí)間，盡可能地挽救生命。⑤搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，對(duì)于四肢骨折患者給予夾板制動(dòng)，有明顯出血患者采用止血帶止血或加壓包扎止血，適當(dāng)給予吸氧，盡可能地減少盆骨以外可控制性部位出血，并迅速轉(zhuǎn)至院內(nèi)。

1.2.2 院內(nèi)接診流程

1.2.2.1 診斷及病情初步控制 以爭(zhēng)取搶救時(shí)間為前提，對(duì)于病情不穩(wěn)定患者先給予積極搶救和復(fù)蘇，積極遵循“生命第一”的急救理念，在傷情穩(wěn)定后再安排檢查：①準(zhǔn)確的病情判定與快速有效的治療非常重要，應(yīng)優(yōu)化檢查、治療流程，及時(shí)建立靜脈通路，明確、控制損傷，確定診治計(jì)劃。急診科醫(yī)師行初步診斷，并采取救治措施，待患者生命體征較平穩(wěn)后行相應(yīng)檢查，部分危重患者按照通暢氣道、過(guò)度通氣、止血擴(kuò)容、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、骨折制動(dòng)、預(yù)防尿路損傷、診斷性腹腔穿刺和灌洗方案進(jìn)行救治；進(jìn)行相關(guān)必要檢查，盡可能減少搬動(dòng)，于床邊完成B型超聲、X線胸片等檢查。②相應(yīng)科室聯(lián)合會(huì)診，明確損傷性質(zhì)，制訂治療方案。對(duì)于骨盆髖臼骨折合并多處傷患者，易造成治療延誤或漏診發(fā)生，急診醫(yī)師需具備較強(qiáng)搶救能力，同時(shí)多科室聯(lián)合會(huì)診共同診療明確傷情并進(jìn)行分類治療，由急診科主導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)多科室間工作，使其充分參與至搶救中，不局限于專科。③對(duì)于重度骨盆髖骨骨折患者需給予深靜脈置管，保持2～3條非下肢靜脈通路，有助于快速糾正休克；同時(shí)及時(shí)給予血容量補(bǔ)充，保障患者在入院半小時(shí)內(nèi)能夠輸入足夠血量，必要時(shí)行加壓輸血，選擇全血輸入。

1.2.2.2 分科治療 對(duì)于骨盆合并髖臼骨折患者，在治療上較為復(fù)雜，骨盆骨折患者早期以搶救生命、控制損傷后大出血、處理危重并發(fā)癥為主，后期以恢復(fù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性、糾正骨折移位作為治療要點(diǎn)。髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要對(duì)骨折采取解剖復(fù)位。因此，在處理骨盆合并髖臼骨折傷時(shí)，要按照一定順序進(jìn)行復(fù)位、固定，以保證骨盆穩(wěn)定性和髖臼關(guān)節(jié)內(nèi)解剖復(fù)位。②合并傷按照受傷部位、嚴(yán)重程度進(jìn)行治療，遵循先開(kāi)放后閉合、先重后輕的救治原則。立即聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師，并在不影響致命傷的同時(shí)及時(shí)處理骨折。對(duì)于合并顱腦損傷患者，給予抗休克治療的同時(shí)，行脫水治療，必要時(shí)行開(kāi)顱減壓，防止腦疝發(fā)生，待情況穩(wěn)定后，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于骨折合并腹臟內(nèi)臟損傷患者，觀察其是否存在腹膜刺激征或膀胱刺激征等。對(duì)于疑似肝臟、脾臟等破裂出血患者及時(shí)剖腹探查，同時(shí)給予輸血、輸液、止血、抗休克等處理，待稍穩(wěn)定后進(jìn)行檢查確診再行手術(shù)，必要時(shí)同時(shí)進(jìn)行。對(duì)于骨盆髖臼骨折合并腹部損傷包括膀胱、直結(jié)腸、后尿道等損傷，急救人員需立刻聯(lián)系外科安排手術(shù)，對(duì)于后尿道損傷患者行恥骨上膀胱造瘺及修復(fù)術(shù)；伴直腸尿道瘺、三通瘺等情況患者，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，行膀胱造瘺以及骶前引流，妥善固定后送入手術(shù)室進(jìn)一步處理；對(duì)于合并會(huì)陰開(kāi)放性損傷及腹部損傷患者，須立即控制出血，阻斷污染，緊急進(jìn)行手術(shù)處理合并傷。骨折合并血?dú)庑鼗颊撸M(jìn)行穿刺或閉式引流術(shù)；胸部傷疑似有大血管破裂、心包填塞等情況時(shí)，立刻進(jìn)行手術(shù)；合并肋骨骨折患者給予早期固定，避免損傷胸部其他臟器。③穩(wěn)定性骨折類型選擇保守治療。重度骨盆髖臼骨折主要涉及骨科、神經(jīng)外科、急診科、肝膽外科、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）、胸外科、胃腸科等，待患者生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行進(jìn)一步處理。④不穩(wěn)定性骨折類型選擇手術(shù)治療。根據(jù)患者病情行不同固定，包括外固定、骨盆兜固定、手術(shù)內(nèi)固定治療。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)搶救過(guò)程中患者出現(xiàn)休克、多發(fā)傷、致殘、病死情況以及治療后骨折復(fù)位情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)骨折復(fù)位效果判定[4]：優(yōu)：治療后生命體征穩(wěn)定，骨折移位＜4 mm；良：治療后生命體征較平穩(wěn)，骨折移位5～10 mm；中：骨折移位10～20 mm；差：骨折移位＞20 mm。總優(yōu)良率（%）=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 休克、多發(fā)傷發(fā)生率及致殘率、病死率分析28例骨盆髖骨骨折患者中出現(xiàn)休克、多發(fā)傷患者比例較高，見(jiàn)表1。

表128 例患者骨折后休克、多發(fā)傷發(fā)生率及致殘率、病死率分析

2.2 骨折復(fù)位效果27例患者經(jīng)治療后恢復(fù)較好，骨折復(fù)位效果為優(yōu)17例，良5例，中2例，差3例，總優(yōu)良率為81.5%（22/27）。

3 討論

人體骨盆及髖骨處骨壁分布有較多靜脈叢及血管，骨折后出血量較大，患者多因大出血造成失血性休克，嚴(yán)重威脅其生命安全。同時(shí)骨盆、髖骨周圍包繞大量肌肉韌帶，骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療、復(fù)位難度較大，若未能給予及時(shí)、有效復(fù)位，會(huì)致殘，對(duì)患者后期日常生活有極大影響[5]。臨床上骨盆髖骨骨折是較為嚴(yán)重的骨折，給予患者復(fù)位治療后需重建骨盆穩(wěn)定性[6]。骨盆髖骨骨折的主要危險(xiǎn)因素：①高能量損傷：包括高處墜落、撞擊、事故傷、碾壓等；②骨盆、髖骨周圍血腫，會(huì)出現(xiàn)皮下血腫、出血；③被覆蓋軟組織及皮膚有受力創(chuàng)口、痕跡；④骨盆分離、擠壓試驗(yàn)以及伸膝屈髖試驗(yàn)顯示陽(yáng)性。對(duì)嚴(yán)重骨盆髖臼骨折采取早期救治應(yīng)以“傷情評(píng)估與急救處理、多科會(huì)診與專科救治、骨盆髖臼固定與止血、合并傷與并發(fā)癥處理、損傷控制與確定手術(shù)”這5個(gè)原則為重點(diǎn)，并辨證處理[7]。

臨床上骨盆兜使用簡(jiǎn)單，操作快速，對(duì)骨折是簡(jiǎn)易制動(dòng)的有效方法；抗休克褲能夠固定骨盆、髖骨骨折，同時(shí)具有抗休克作用。急救處理在骨折搶救中起重要作用，是降低致殘率、休克率，挽救患者生命的重要環(huán)節(jié)。需在患者出現(xiàn)凝血障礙、酸中毒、體溫不升等嚴(yán)重并發(fā)癥前，平穩(wěn)其生命體征，避免肢體損傷程度加重[8]。院前急救中對(duì)危及生命的損傷首先給予處理；對(duì)于骨盆髖臼骨折患者，遵循損傷控制原則來(lái)指導(dǎo)復(fù)蘇、手術(shù)。急診科醫(yī)師與院內(nèi)多科室醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，全面有序地進(jìn)行檢查，嚴(yán)格、及時(shí)地采取急救，明確診斷后采取相應(yīng)處理，共同探討患者傷情程度、總體治療方案、優(yōu)先診治的部位傷以及各科室協(xié)作治療程序等，可減少集體討論、轉(zhuǎn)運(yùn)、進(jìn)一步檢查等時(shí)間，提高救治效率，降低病死率[9-10]。準(zhǔn)確、積極、有效的采取院前急救及院內(nèi)診治工作，優(yōu)化診治流程，是減少出血時(shí)間、控制出血量、降低致殘率和病死率的關(guān)鍵[11]。

本研究中，28例骨盆髖骨骨折患者中死，休克及多發(fā)傷發(fā)生率較高；患者經(jīng)治療后，骨折復(fù)位效果的優(yōu)良率為81.5%，患者恢復(fù)較好。提示經(jīng)院外急救和院內(nèi)多科室合作會(huì)診的救治后，患者恢復(fù)良好，加強(qiáng)各科室間的合作，可促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于重度骨盆髖骨骨折患者，縮短急救時(shí)間是救治的基礎(chǔ)，減少院內(nèi)診斷時(shí)間、給予多科合作診治、控制出血、行抗休克治療是急救的關(guān)鍵，聯(lián)合手術(shù)固定、穩(wěn)固骨盆、復(fù)位髖骨是促進(jìn)患者功能恢復(fù)的重要手段。

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Application value of first aid and multi department cooperation in diagnosis and treatment of patients with severe pelvic and acetabular fractures

Du Jianye Jiang Biao Zhao Zijian

ObjectiveTo explore the application value of first aid and multi department cooperation in the treatment of severe pelvic and acetabular fractures.MethodsFrom November 2014 to November 2015 were second people's Hospital of Shantou City,28 cases of severe pelvic and acetabular fractures as the research object,were given prehospital and hospital diagnosis and treatment of multi department cooperation,shock,multiple injuries,disability and mortality after treatment and reduction in the process of saving statistics.Results28 cases of pelvic hip fracture patients in shock,the proportion of patients with multiple injuries is higher;27 patients recovered well,the total excellent rate was 81.5%.ConclusionIn order to reduce the mortality and promote the rehabilitation of patients with severe pelvic fracture,we should take timely,early and effective first aid,and strengthen the cooperation of various departments.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.05.051

汕頭市第二人民醫(yī)院，廣東汕頭 515000

杜建業(yè)（1981-），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。研究方向：骨科疾病。E-mail：ufy804@163.com