血管內超聲評價不同劑量阿托伐他汀對冠狀動脈支架內再狹窄的影響

趙洪磊 龍 娟 曾繁芳 陳綺映 羅 穎 王麗麗 陳協(xié)輝

血管內超聲評價不同劑量阿托伐他汀對冠狀動脈支架內再狹窄的影響

趙洪磊 龍 娟 曾繁芳 陳綺映 羅 穎 王麗麗 陳協(xié)輝

目的觀察阿托伐他汀對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）患者冠狀動脈支架植入術后支架內膜增生的影響。方法選取2014年5月至2016年2月于深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院接受冠狀動脈支架植入術治療的CHD患者117例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組58例和對照組59例。所有患者均接收規(guī)范的CHD二級預防方案治療，對照組行常規(guī)及阿托伐他汀20 mg，每日1次治療，觀察組行常規(guī)及阿托伐他汀40 mg，每日1次治療，記錄兩組患者冠狀動脈支架植入術后即刻及6～9個月后復查冠狀動脈造影時支架內的最小冠狀動脈血管直徑和內膜增生面積及更少的最小管腔面積。結果兩組患者均未發(fā)生心臟不良事件和再次支架植入。其中觀察組 112處病變植入支架，對照組91處病變植入支架，且均完成了造影隨訪。觀察組與對照組支架內晚期管腔丟失和節(jié)段內晚期管腔丟失比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。觀察組的冠狀動脈支架內平均內膜增生面積與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論大劑量阿托伐他汀可以減少冠狀動脈支架術后支架內管腔直徑丟失和內膜增生，進而預防再狹窄發(fā)生。

高強度他汀；冠狀動脈造影；晚期管腔丟失；血管內超聲

他汀類藥物除降低血脂外[1-4]，還具有抗炎、抗動脈粥樣硬化、抗增殖、抗氧化應激、抗血栓形成、抑制新生血管形成、升高血漿脂聯(lián)素水平等多重作用，可保護受損血管內皮組織，從而干預支架內再狹窄進展。他汀類藥物的諸多降血脂外效應在支架植入術后血管內膜增生方面的研究較少，為明確阿托伐他汀尤其是大劑量阿托伐他汀是否在支架內膜增生方面具有優(yōu)勢，本研究采用血管內超聲（IVUS）評估結合冠狀動脈造影術（CAG），觀察大劑量阿托伐他汀治療對冠狀動脈支架植入術后晚期管腔丟失和內膜增生的影響，評價其是否能防治冠狀動脈支架內再狹窄，以進一步指導臨床治療，改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年2月至2016年5月于深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院接受冠狀動脈支架植入術治療的急性冠狀動脈綜合征患者 117例為研究對象。納入標準：確診為急性冠狀動脈綜合征并接受冠狀動脈介入診療術；定期隨訪復查的男性或非妊娠女性，年齡＞18歲；所有納入患者術前均簽署了知情同意書。排除標準：①合并肝、腎功能損傷，腦中風和感染性疾病；②合并腫瘤等惡性疾病及結核等傳染性疾病，合并骨折等外科疾病；③合并自身免疫性疾病；④對阿托伐他汀等過敏者。所有患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（58例）和對照組（59例）。所有患者均采用標準冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）二級預防方案治療，支架植入均采用美敦力藥物洗脫冠狀動脈支架系統(tǒng)（商品名：Endeavor Resolute）。所有患者均接受規(guī)范的冠心病二級預防方案治療，對照組患者給予阿托伐他汀20 mg，每日1次治療，觀察組患者給予阿托伐他汀40 mg，每日1次治療。記錄患者的病史、年齡、性別、CHD易患因素（有無糖尿病、高血壓、吸煙史）、既往心梗病史、臨床診斷、復查時間間隔，他汀藥物治療的種類、劑量及服藥是否規(guī)律，冠狀動脈支架的長度、直徑等，并統(tǒng)計患者住院期間相關臨床資料及生化結果。患者術后如有胸痛發(fā)作，應盡快進行冠狀動脈造影及血管內超聲檢查；如無心絞痛發(fā)作，則于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術6～9個月后復查CAG及IVUS。晚期管腔丟失指支架植入后即刻的最小冠狀動脈血管直徑與6～9個月隨訪造影時最小管徑之差。

1.2 定量冠狀動脈造影分析（QCA） 對冠狀動脈介入術前、術后即刻及隨訪冠狀動脈造影結果，利用TERRA自動邊緣測量系統(tǒng)（GE公司，美國）進行定量分析。測量狹窄部位近遠端5 mm內的參照血管直徑，并推算平均參照血管直徑；測量支架內最小管腔直徑和距支架邊緣近端和遠端 5 mm節(jié)段最小直徑。晚期管腔丟失定義為術后最小管腔直徑與隨訪最小管腔直徑之差。直徑狹窄百分數(shù)（%）=（參照血管直徑－術前最小管腔直徑）/參照血管直徑× 100%。

1.3 血管內超聲檢查術后6～9個月時，對植入支架的血管段行IVUS檢查，使用Boston血管內超聲儀，導管直徑為2.5 F，探頭頻率40 mHz，測量部位為支架內病變，利用導管自動回撤系統(tǒng)共測量3次，測量并計算最小管徑、外彈力膜內橫截面積、最小管腔面積、最小管腔面積的支架面積。

1.4 統(tǒng)計學分析采用 SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究117例患者共203處冠狀動脈狹窄病變需要植入支架，術后6～9個月兩組患者均定期門診隨訪，規(guī)范冠心病二級預防治療，均未出現(xiàn)死亡、再次急性冠狀動脈綜合征、消化道出血等事件。兩組患者冠狀動脈造影復查后均無需再行冠狀動脈支架植入術治療。兩組患者性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。造影結果顯示，兩組患者病變長度、參考血管直徑、最小管腔直徑（術前及術后）、直徑狹窄百分數(shù)、B2/C型病變處、支架直徑、支架長度、支架釋放壓力比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組與對照組支架內晚期管腔丟失和節(jié)段內晚期管腔丟失比較差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05）。觀察組的冠狀動脈支架內平均內膜增生面積與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1-2。

3 討論

表1 兩組患者一般資料比較

他汀類藥物在CHD的治療中具有重要地位，不僅可以減少臨床心血管不良事件發(fā)生，還可以改善患者預后，尤其是強化他汀類藥物治療，不僅可以消退斑塊[5-6]，還可以顯著降低主要復合終點事件的發(fā)生率。既往研究顯示，急性冠狀動脈綜合征或復發(fā)性CHD事件的患者可以考慮使用大劑量他汀類藥物治療[7]。

表2 CAG/QCA/IVUS結果

支架內的內膜增生是決定再狹窄的因素之一，再狹窄的同時還受到參考血管直徑的影響。ISR是一個損傷反應后新生內膜增生與血管重構的過程，內皮損傷、炎性因子反應、彈性回縮及負性重塑、血栓形成并機化、血管平滑肌細胞過度增殖與遷移、氧自由基損傷等諸多因素參與其中，過程較復雜[8]。他汀類藥物在內膜增生和血管重構中均能夠發(fā)生作用，可以干預支架再狹窄形成的多個環(huán)節(jié)，并從分子、細胞和組織層面的體內外實驗初步得到證實[9]。本研究結果顯示，無論是大劑量阿托伐他汀治療的觀察組還是小劑量阿托伐他汀治療的對照組，兩組患者行冠狀動脈支架植入術后的冠狀動脈內膜管腔丟失均較少，而觀察組支架內晚期管腔丟失較對照組更少，差異有統(tǒng)計學意義。

IVUS是利用導管將一高頻微型超聲探頭導入血管腔內進行探測，再經(jīng)電子成像系統(tǒng)顯示心血管組織結構和幾何形態(tài)的微細解剖信息，可檢測內膜增生程度。本研究結果顯示，觀察組患者冠狀動脈支架內平均內膜增生面積、平均內膜增生面積百分數(shù)、平均內膜增生容積、平均內膜增生容積百分數(shù)較對照組有較大的減少內膜增生效果，差異有統(tǒng)計學意義。表明大劑量阿托伐他汀在減少支架植入術后冠狀動脈內支架再狹窄方面有一定的作用，對于高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，尤其是接受支架植入術患者，給予大劑量阿托伐他汀治療可降低支架內再狹窄率，減少再次行冠狀動脈介入術的可能。

綜上所述，大劑量阿托伐他汀可以減少冠狀動脈支架術后支架內管腔直徑丟失和內膜增生，進而預防再狹窄發(fā)生。

[1] Guildford AL,Stewart HJ,Morris C,et al.Substrate-induced phenotypic switches of human smooth muscle cells: an in vitro study of in-stent restenosis activation pathways[J].J R Soc Interface, 2011,8(58):641-649.

[2] Bonta PI,Pols TW,van Tiel CM,et al.Nuclear receptor Nurr1 is expressed in and is associated with human restenosis and inhibits vascular lesion formation in mice involving inhibition of smooth muscle cell proliferation and inflammation[J].Circulation, 2010,121(18): 2023-2032.

[3] Osherov AB,Gotha L,Cheema AN,et al.Proteins mediating collagen biosynthesis and accumulation in arterial repair:novel targets for anti-restenosis therapy[J].Cardiovasc Res,2011,91(1):16-26.

[4] 張輝,許官學.冠狀動脈支架內再狹窄研究進展[J].嶺南心血管病雜志,2016,22(3):357-359.

[5] Liu Z,Joerg H,Hao H,et al.Efficacy of high-intensity atorvastatin for Asian patients undergoing percutaneous coronary intervention[J]. Ann Pharmacother,2016,50(9):725-733.

[6] Peters S.Comparison of efficacy of low-(80 mg/day)and high-(160-320 mg/day) dose valsartan in the prevention of in-stent restenosis after implantation of bare-metal stents in type B2/C coronary artery lesions[J].Am J Cardiovasc Drugs,2008,8(2):83-87.

[7] Downs JR,O'Malley PG.Management of dyslipidemia for cardiovascular disease risk reduction:synopsis of the 2014 U.S. department of veterans affairs and U.S.department of defenseclinical practice guideline[J].Ann Intern Med,2015,163(4): 291-297.

[8] Cassese S,Byrne RA,Tada T,et al.Incidence and predictors of restenosis after coronary stenting in 10 004 Patients with surveillance angiography[J].Heart,2014,100(2):153-159.

[9] El-Barbary AM,Hussein MS,Rageh EM,et al.Effect of atorvastatin on inflammation and modification of vascular risk factors inrheumatoid arthritis[J].J Rheumatol,2011,8(2):229-235.

Effect of High Intensity Statin TheraPy on The Late Lumen Loss of Coronary Stent

Zhao Honglei Long Juan Zeng Fanfang Chen Qiying Luo Ying Wang LiLi Chen Xiehui

ObjectiveTo observe the effect of atorvastatin on the Intimal hyPerPlasia of stent in Patients with coronary heart disease after coronary stent implantation.MethodsFrom May 2014 to February 2016,117 Patients with coronary heart disease were receiving standard scheme and stent imPlantation.Control group with atorvastatin 20mg qd treatment were 59 cases, the study group were 58 cases with atorvastatin:40 mgqd;The minimal lumen diameter(MLD)and intimal hyperplasia area and minimal lumen area of inside stent were recorded after stenting immediately and 6-9 months later.ResultsCardiac adverse events and second stent implantations were not occurred in the two groups.The high intensity statin group had 112 lesions were Placed stents,and the control group had 91 stents.High intensity statin therapy group compared with moderate intensity statin theraPy group in stent late lumen loss(P＜0.05)and in segment late lumen loss (P＜0.05),there were significant differences.The average intimal hyperplasia area was significantly higher than that of moderate intensity statin treatment in the coronary stent, the difference was statistically significant.ConclusionHigh intensity statins can reduce the diameter of the inner cavity lost after coronary stenting,then can Preventing restenosis.

High intensity statin; Coronary angiography; Late lumen loss; Ivus

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.05.020

深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院，廣東深圳 518112