退行性二尖瓣關(guān)閉不全外科手術(shù)治療的臨床效果分析

彭曉鵬 朱洪玉 林 明 柯略森 樊晏伯 王 惠

退行性二尖瓣關(guān)閉不全外科手術(shù)治療的臨床效果分析

彭曉鵬 朱洪玉 林 明 柯略森 樊晏伯 王 惠

目的探討應(yīng)用 Gore-Tex縫線人工腱索聯(lián)合二尖瓣成形環(huán)技術(shù)治療退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床效果。方法選取東莞康華醫(yī)院2012年10月至2015年9月收治的16例退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者作為研究對象，所有患者均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下進(jìn)行人工腱索聯(lián)合二尖瓣成形環(huán)修復(fù)術(shù)。采用超聲心動圖觀察患者手術(shù)前后心臟大小、心功能及二尖瓣反流程度變化。結(jié)果術(shù)后，患者左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑及二尖瓣返流程度均明顯小于術(shù)前，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論采用Gore-Tex縫線人工腱索聯(lián)合二尖瓣成形環(huán)技術(shù)治療退行性二尖瓣關(guān)閉不全臨床效果顯著。

退行性二尖瓣關(guān)閉不全；二尖瓣成形術(shù)；Gore-Tex縫線；人工腱索；二尖瓣成形環(huán)

隨著我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力及人民生活水平不斷上升，人口結(jié)構(gòu)開始出現(xiàn)巨大變化，逐漸進(jìn)入老年化社會，退行性瓣膜疾病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。二尖瓣結(jié)構(gòu)在原來正常基礎(chǔ)上，隨著年齡增長，因發(fā)生退行性改變后出現(xiàn)瓣環(huán)擴(kuò)張、腱索延長或斷裂等引起二尖瓣出現(xiàn)關(guān)閉不全。治療退行性二尖瓣關(guān)閉不全的方法多樣，隨著我國二尖瓣瓣膜外科干預(yù)技術(shù)的不斷發(fā)展，保留二尖瓣原有裝置的相對完整性已成為處理二尖瓣關(guān)閉不全的趨勢[1-2]。Gore-Tex縫線人工腱索可以避免對二尖瓣裝置的過多處理，特別是多部位病變的治療效果明顯，聯(lián)合應(yīng)用人工二尖瓣成形環(huán)可防止二尖瓣瓣環(huán)遠(yuǎn)期再擴(kuò)張，降低二尖瓣葉上縫線張力，避免引起撕裂。本研究就 Gore-Tex縫線人工腱索聯(lián)合二尖瓣成形環(huán)技術(shù)治療退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012年10月至2015年9月收治的16例退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者作為研究對象，其中男9例，女7例，年齡28～69歲，平均（45±17）歲。所有患者術(shù)前活動后均會出現(xiàn)不同程度的心慌、氣促等癥狀，心尖部可聽及3～4/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；術(shù)前美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級：11例Ⅲ級，5例Ⅳ級；術(shù)前經(jīng)胸三維超聲心動圖提示：5例二尖瓣關(guān)閉重度不全，6例二尖瓣中-重度關(guān)閉不全，5例二尖瓣中度關(guān)閉不全；二尖瓣前瓣葉脫垂 5例，前瓣葉脫垂并腱索斷裂2例，后瓣葉脫垂5例，前、后葉脫垂并腱索斷裂 4例；均出現(xiàn)不同程度二尖瓣環(huán)擴(kuò)大；合并三尖瓣關(guān)閉不全5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例，房間膈缺損1例，心房纖顫2例。

1.2 手術(shù)方法所有患者均在全身麻醉、中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行人工腱索聯(lián)合二尖瓣成形環(huán)修復(fù)術(shù)。采用經(jīng)右心房一房間膈切口探查二尖瓣，明確瓣膜脫垂或腱索斷裂部位。采用Gore-Tex縫線作為人工腱索重建瓣葉邊緣和乳頭肌之間的連接。縫合在乳頭肌纖維頂部才能防止撕脫，如果乳頭肌頂部為肌性則用心包墊片加固[3]，將 Gore-Tex縫線雙頭針帶墊片褥式縫合于瓣葉脫垂部位腱索相對應(yīng)的乳頭肌頂部后打結(jié)固定，再將該Gore-Tex縫線縫合于瓣葉游離緣原腱索附著處自然分成兩根人工腱索。瓣葉緣縫合時兩針均從心室面進(jìn)針心房面出針，由兩側(cè)向中心行“8”字縫合，環(huán)繞瓣緣。根據(jù)冗長或斷裂腱索相對應(yīng)的相鄰正常腱索長度確定人工腱索長度，為防止人工腱索未打結(jié)長度發(fā)生變化，采用鈦夾臨時將兩根帶墊片的人工腱索一并固定于瓣葉心房側(cè)。鈦夾夾閉在墊片上勿太緊，起到臨時固定腱索長度作用即可，根據(jù)注水試驗(yàn)隨時調(diào)整人工腱索長度，直至瓣葉對合滿意為止。連續(xù)打完10～11個結(jié)后去除鈦夾。均采用二尖瓣 Carpentier Edwards physio生理環(huán)環(huán)縮加固。同期處理其并存病變：行三尖瓣成形術(shù)5例，其中De Vega瓣環(huán)成形技術(shù)2例、Kay成形2例、三尖瓣成形環(huán)植入1例，冠狀動脈旁路移植術(shù)1例，房間膈缺損修補(bǔ)術(shù)1例，Ⅳ型迷宮手術(shù)2例。主動脈阻斷時間（79±19）min，體外循環(huán)時間（109±23）min。自動復(fù)跳為12例，電除顫后復(fù)跳4例。

1.3 觀察指標(biāo)采用超聲心動圖觀察患者手術(shù)前后心臟大小、心功能及二尖瓣反流程度變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均痊愈出院，無圍術(shù)期病死。手術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征 1例，經(jīng)主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）泵輔助治療后得到糾正。術(shù)后隨訪15例，隨訪率為93.8%，時間為2個月至3年。心慌、氣促等臨床癥狀基本消失，心臟聽診區(qū)雜音消失，胸部X線提示心影較術(shù)前減小，肺紋理基本正常。超聲心動圖提示：微量及以下返流10例，輕度返流5例，輕-中度返流1例。NYHA心功能分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級12例。未出現(xiàn)人工腱索及瓣葉撕裂等并發(fā)癥。術(shù)后，患者左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑及二尖瓣返流程度均明顯小于術(shù)前，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表l。

表1 術(shù)前、術(shù)后16例患者心臟大小、心功能及二尖瓣反流程度比較(±s)

表1 術(shù)前、術(shù)后16例患者心臟大小、心功能及二尖瓣反流程度比較(±s)

時間左心房內(nèi)徑(mm)左心室舒張末期內(nèi)徑(mm)左心室收縮末期內(nèi)徑(mm)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)二尖瓣返流程度(cm2)術(shù)前 59±6 59±6 42±5 64±19 3.5±0.6術(shù)后 40±5 47±5 33±5 76±17 1.3±0.4 t值4.126.082.371.291.58 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

退行性二尖瓣關(guān)閉不全例數(shù)約占二尖瓣關(guān)閉不全總例數(shù)的50.7%[4]。二尖瓣成形術(shù)已成為治療退行性二尖瓣關(guān)閉不全的首選方式[5]，因其可相對保留二尖瓣瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)等二尖瓣裝置的完整性，術(shù)后不必要長期抗凝，出現(xiàn)出血、血栓形成及感染等概率明顯較二尖瓣置換術(shù)低[6-7]。應(yīng)用Gore-Tex縫線人工腱索可僅對較小部分面積二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)進(jìn)行處理，聯(lián)合人工二尖瓣成形環(huán)修復(fù)術(shù)在手術(shù)中可起到加強(qiáng)和防止后瓣環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)大作用[8]。手術(shù)治療過程中有如下幾點(diǎn)體會：①本組16例患者均經(jīng)嚴(yán)格篩查，二尖瓣脫垂或腱索斷裂均符合CarpentierⅡ型特點(diǎn)[9]，適合應(yīng)用人工腱索技術(shù)，經(jīng)術(shù)后超聲心動圖觀察，均未出現(xiàn)人工腱索及瓣葉撕裂情況，臨床療效肯定。鑒于對人工腱索修復(fù)經(jīng)驗(yàn)有限，在臨床實(shí)踐過程對于前、后瓣葉均廣泛脫垂或瓣下腱索纖細(xì)患者及行二尖瓣成形沒有足夠把握的患者即改為二尖瓣置換術(shù)。②Gore-Tex縫線作為最佳人工腱索材料，其具有較好組織相容性和長久彈性張力[10]。人工腱索可以用于治療多部位病變的二尖瓣裝置，但對人工腱索長度的把握和控制的要求極高[11]。人工腱索技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能夠最大程度保留瓣膜面積及瓣膜本身幾何形態(tài)[12]。實(shí)踐過程采用鈦夾臨時將兩根穿過墊片的人工腱索一并固定于瓣葉心房側(cè)，可避免鈦夾對人工腱索造成損傷，鈦夾夾閉時不能太緊，起到臨時固定腱索長度即可。根據(jù)注水試驗(yàn)隨時調(diào)整人工腱索長度，直至瓣葉對合滿意為止[13]。③本組選取的 16例患者二尖瓣環(huán)均有不同程度擴(kuò)大，所以在應(yīng)用人工腱索處理好瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)后，需植入合適的二尖瓣成形環(huán)[14]。因?yàn)樾g(shù)后瓣環(huán)仍可能繼續(xù)擴(kuò)大，另外有學(xué)者報道：二尖瓣成形術(shù)后近、遠(yuǎn)期再次手術(shù)治療的獨(dú)立危險因素與沒有放置人工二尖瓣成形環(huán)直接相關(guān)[15]。所有患者手術(shù)過程均應(yīng)植入二尖瓣Carpentier Edwards physio生理環(huán)，其符合二尖瓣環(huán)“馬鞍形”結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)[16]，有助于前瓣向后瓣環(huán)關(guān)閉，還能有效防止后瓣環(huán)再度擴(kuò)大[17]。④術(shù)中注重心肌保護(hù)及排氣，以免因氣栓引發(fā)惡性心律失常或者停機(jī)困難。體外循環(huán)期間行外科手術(shù)心肌能量供需容易出現(xiàn)失衡現(xiàn)象，可導(dǎo)致心排血量急劇減少、組織灌注不足或者心肌頓抑現(xiàn)象等而引發(fā)一系列臨床癥狀，即容易并發(fā)低心排綜合征，圍術(shù)期病死率極高[18]。本研究仍然有 1例患者術(shù)后早期出現(xiàn)低心排綜合征表現(xiàn)，可能與患者本身心臟功能較差有關(guān)，但也可能與術(shù)中心肌保護(hù)及排氣仍不夠到位有關(guān)，需引起重視，最后經(jīng)IABP泵輔助治療后才得以糾正。

綜上所述，嚴(yán)格篩選患者，準(zhǔn)確判斷病變位置及類型，掌握手術(shù)技巧，做好術(shù)中成形效果評估和體外循環(huán)期間的心肌保護(hù)；Gore-Tex縫線人工腱索聯(lián)合二尖瓣成形環(huán)技術(shù)治療退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者臨床效果滿意。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.05.043

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