全視網膜激光光凝術治療糖尿病視網膜病變后視網膜及視網膜神經纖維層厚度的變化

楊俊　陸華文　張嘉健

【摘要】 目的：探討全視網膜激光光凝術治療糖尿病視網膜病變后視網膜及視網膜神經纖維層厚度的變化。方法：選取2012年9月-2015年8月于筆者所在科室診斷糖尿病視網膜病變（DR），并實施全視網膜激光光凝術（panretinal photocoagulation，PRP）治療的患者18例（36眼），應用光學相干斷層掃描（OCT）檢測PRP治療前后DR患者黃斑區視網膜厚度、黃斑中心凹容積、視乳頭旁視網膜神經纖維（RNFL）厚度，將治療前后數據進行比較。另選取筆者所在醫院診斷DR而未行PRP治療的患者11例（22眼），對患者黃斑區視網膜厚度、黃斑中心凹容積、視乳頭旁RNFL進行檢查，觀察隨訪后其變化情況。結果：PRP治療前治療組及對照組患者黃斑區視網膜厚度、黃斑中心凹容積、視乳頭旁RNFL厚度比較，差異無統計學意義（P>0.05），而治療組患者行PRP治療后，黃斑區視網膜平均厚度、黃斑中心凹容積增加，視乳頭旁RNFL厚度變薄，差異有統計學意義（P<0.05），對照組患者隨訪后黃斑區視網膜厚度、黃斑中心凹容積、視乳頭旁RNFL厚度無明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：DR患者在接受PRP治療半年后，可使RNFL變薄，黃斑區視網膜厚度、黃斑中心凹容積增加。

【關鍵詞】 糖尿病視網膜病變； 體層攝影術/光學相干； 視網膜神經纖維； 全視網膜激光光凝

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.12.002 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）12-0003-03

【Abstract】 Objective：To detected the change of retina and retinal nerve fiber layer thickness of diabetic retinopathy after pan retinal photocoagulation.Method：A total of 18 patients（36 eyes） diagnosed diabetic retinopathy（DR） in our department and treated with pan retinal photocoagulation（PRP） from September 2012 to August 2015 were selected to observe the change of macular retinal thickness macular center concave volume and peripapillary retinal nerve fiber layer（RNFL） thickness before and after PRP treatment by using optical coherence tomography（OCT）.Furthermore，a total of 11 patients（22 eyes） diagnosed DR in our department but not treated with PRP were selected for the detection of macular retinal thickness macular center concave volume and peripapillary RNFL thickness to observe the change before and after follow-up.Result：The macular retinal thickness，macular center concave volume and peripapillary RNFL thickness were not statistically significant difference compared with those of the control group before treatment（P>0.05）.And after PRP treatment，the average macular retinal thickness and macular center concave volume in the DR of the treatment group increased and the thickness of the peripapillary RNFL thickness decreased，with statistically significant differences（P<0.05）.The macular retinal thickness，macular center concave volume and peripapillary RNFL thickness of the control group were not change with statistically significant difference before and after follow-up（P>0.05）.Conclusion：The PRP treatment can decrease the peripapillary RNFL thickness and increase the macular retinal thickness and macular center concave volume in the DR.

【Key words】 Diabetic retinopathy； Tomography/optical coherence； Retinal nerve fiber layer； Pan retinal photocoagulation

First-authors address：The Seventh Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Wuzhou 543000，China

全視網膜激光光凝術（panretinal photocoagulation，PRP）是治療糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）的金標準，可以降低50%糖尿病視網膜病變患者視力嚴重喪失的可能，但視網膜激光光凝術不但可以引起視網膜外層細胞的損傷，當視網膜激光強度過大，則可能損傷整個視網膜，引起節細胞的損傷從而導致視網膜神經纖維層（retinal nerve fiberlayer，RNFL）變薄。RNFL厚度是定量反映視細胞和視覺傳導功能變化的重要指標，RNFL層的變薄會引起視力的損害。因此，測量DR患者PRP前后RNFL厚度變化有著重要意義。本文對實行RPR患者術前、術后6個月進行眼部光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查，了解患者黃斑區視網膜及視乳頭旁RNFL厚度的變化情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組：回顧分析2012年9月-2015年8月于筆者所在科室診斷DR，并實施PRP治療的中、重度非增殖期糖尿病視網膜病變（non proliferation of diabetic retinopathy，NPDR）患者資料，共18例36眼，其中男10例，女8例，年齡43～71歲，平均（52.1±7.3）歲；糖尿病病程為3～15年，平均（7.3±5.4）年；中、重度NPDR包括散瞳后間接檢眼鏡下所見：至少有1個象限出血斑>10個，多個棉絮斑，有視網膜內微血管異常（intraretinal microvascular abnormalities，IRMA）及靜脈串珠（vein bead，VB），無增殖期糖尿病視網膜病變的體征。入選標準：（1）眼底造影檢查診斷中度或重度非增殖期糖尿病視網膜病變并接受PRP治療的患者。（2）無眼部外傷及手術史。（3）無青光眼、視神經疾病、老年黃斑變性等其他視網膜病變。排除標準：（1）大于6D的屈光不正。（2）屈光間質欠清，OCT檢查圖像欠清晰。（3）OCT檢查提示彌散性黃斑水腫及黃斑囊樣水腫。（4）在隨診過程中出現玻璃體出血、黃斑囊樣水腫、白內障明顯加重影響行OCT檢查的患者。

對照組：眼底造影檢查診斷中、重度非增殖期糖尿病視網膜病變而暫時未接受PRP治療患者11例，22眼，其中男6例，女5例，年齡43～75歲，平均（51.4±7.0）歲，糖尿病病史3～13年，平均（7.1±3.2）年。納入標準：除未接受PRP治療外，其余標準同治療組。

兩組患者性別、年齡、矯正視力、眼壓、糖尿病史等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，視力及眼壓見表1。

1.2 方法

1.2.1 激光治療方法 治療組患者患眼0.5%復方托品酰胺滴眼液點眼散大瞳孔，0.5%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后置于裂隙燈前，調整位置，放置全視網膜鏡或三面鏡。使用美國科醫人氬離子激光機，激光波長532 nm，能量200～400 mW，近黃斑血管弓的后極部光斑直徑200 μm，中周邊部200～500 μm，曝光時間0.2 s，形成Ⅲ級光斑。每位患者PRP分3～4次完成，每次光凝間隔1周，依次給予下方及上方、鼻側、顳側視網膜激光光凝，每次光凝點數350～450點，2個光斑間隔為

1個光斑直徑，鼻側距離視乳頭≥500 μm，顳側距離黃斑中心≥3000 μm，上/下均不超過顳側血管弓1～3個光斑直徑，由血管弓開始至赤道部，共光凝約1600～1800個點，患者接受PRP術后6個月隨訪裸眼，最佳矯正視力、眼壓、眼底及眼部OCT檢查，PRP術均由一位經驗豐富的醫師完成。對照組患者未接受PRP治療，于6個月后隨訪裸眼，最佳矯正視力、眼壓、眼底及眼部OCT檢查。

1.2.2 OCT檢查 治療組和對照組均由同一技術人員進行檢查，采用topcon 3D OCT-2000（日本Topcon）內置后極部黃斑3D掃描模式和視乳頭3D掃描模式進行掃描。兩組患者均接受非接觸眼壓檢測，將眼壓情況記錄，并給予復方托吡卡胺散大瞳孔檢查。視乳頭模式自動定義視乳頭中心并以1.73 mm為半徑測量視乳頭周邊視網膜神經纖維（RNFL）層厚度，自動測量視乳頭旁RNFL。黃斑區使用3D掃描模式，檢測黃斑6 mm范圍內的視網膜平均厚度、黃斑區神經上皮的容積，均由設備自帶軟件自動分層、檢測，并由技術人員檢查自動分層情況，進行必要的調整后，由軟件自動測量數據，并將數據進行記錄。治療組患者在接受PRP手術治療前及治療后6個月行眼部OCT檢查，對照組患者散瞳后給予雙眼行眼部OCT檢查，隨診6個月后再次行眼部OCT檢查，并將數據記錄。

1.3 統計學處理

應用統計學軟件SPSS 19.0對資料進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨診6個月后視力變化情況

以視力提高兩行為視力提高，視力下降兩行為視力下降。治療組患者PRP治療后，6眼（16.7%）視力提高，26眼（72.2%）視力無改變，4眼（11.1%）視力下降；對照組患者中，1眼（4.5%）視力提高，12眼（54.5%）視力無改變，9眼（40.9%）視力下降，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 治療前及治療后6個月黃斑區視網膜厚度、中心凹容積、視乳頭旁RNFL厚度比較

治療組患者治療前與對照組患者比較，黃斑部視網膜平均厚度、黃斑中心凹容積、視乳頭旁RNFL層平均厚度差異均無統計學意義（t=-0.189、-1.074、-0.022，P=0.851、0.287、0.982）。治療組激光治療術后6個月DR患者黃斑區平均視網膜厚度較治療前增厚，黃斑中心凹容積增加，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組患者視乳頭旁RNFL層的平均厚度治療后較治療前變薄，差異有統計學意義（P<0.01）。對照組患者隨訪半年后黃斑區視網膜厚度及黃斑中心凹容積、視乳頭旁RNFL厚度未見明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

視網膜激光光凝術治療糖尿病視網膜病變，主要機制是將激光的光能轉化為熱能，破壞高耗氧的視網膜色素上皮細胞及光感受器復合體，使其瘢痕化，減少視網膜的耗氧量，改善視網膜的缺氧狀態，并可減少血管內皮生長因子的產生，抑制視網膜新生血管的形成并促使已形成的視網膜新生血管的消退，減少PDR的并發癥如虹膜紅變、牽拉性視網膜脫離等，并引起視網膜小動脈自主調節性收縮，小靜脈擴張緩解，滲透壓促使水分反流回血管，組織水腫減輕，阻止病變的發展[1-2]。但激光光凝在有效阻止視網膜血管病變進展的同時，也是一種損傷性治療，有著一系列的并發癥和副反應，治療過程中應考慮其對視網膜及RNFL的損害。

常規的PRP光凝，是治療糖尿病視網膜病變的一個選擇，能減緩糖尿病視網膜病變的進展。本文研究發現，治療組在接受PRP光凝治療后，有6眼（16.7%）視力有提高，26眼（72.2%）視力無改變，4眼（11.1%）治療后視力下降，而未接受PRP治療的中重度非增殖期糖尿病視網膜病變患者，則有9眼（40.9%）出現視力下降，12眼（54.5%）視力無改變，僅有1眼（4.5%）患眼視力有提高，提示中、重度非增殖期DR患者，及早接受PRP治療，能夠減少視力下降的風險。但無論中、重度非增殖期DR患者是否接受PRP治療，均有可能出現視力下降，糖尿病視網膜病變繼續發展的可能，均需定期復查，了解DR病情的發展情況。

既往對DR患者PRP治療前后視網膜及RNFL厚度變化的研究，可能是受到研究的人群、病變程度、追蹤時間長短、使用的OCT設備不同等因素影響，不同的研究研究結果不盡相同。Muqit等[3]研究發現，糖尿病視網膜病變患者在給予氬離子激光光凝術治療后，術后10周時間，其RNFL層是增厚的，但隨訪至術后6個月后，RNFL層的厚度較術前是變薄的。Kim等[4]對46例68眼糖尿病視網膜病變患者進行PRP治療，并跟蹤隨診至術后2年，發現，PRP術后RNFL層厚度在治療術后先是增厚的，其在治療后3個月時間后隨著時間延長逐漸變薄，Kim及Lee等[5-6]的研究發現，DR患者PRP術后其RNFL層的厚度與術前比較，其差異無統計學意義（P>0.05）。本研究發現，中、重度非增殖DR行PRP治療半年后視乳頭旁平均RNFL層厚度較PRP治療前變薄，差異有統計學意義（P<0.05）。而中、重度非增殖期DR患者，未行PRP治療的隨訪半年時間內，其視乳頭旁平均RNFL層厚度是未見有明顯變化的，中、重度非增殖DR患者平均RNFL層的變化考慮是由于激光光凝引起的。PRP后RNFL層厚度的變化可能因為激光破壞全層視網膜，包括節細胞層，甚至是節細胞的軸索及視乳頭旁的RNFL，從而導致RNFL層的變薄。

Oshitari等[7]的研究認為，隨著糖尿病視網膜病變的進展，視網膜血管通透性的增加，從而使糖尿病視網膜病變患者黃斑部的厚度隨著病情的發展增加，治療組患者隨訪半年后，其平均視網膜厚度較術前增加，而其中心凹容積亦較術前增加，其差異有統計學意義（P<0.05），提示DR患者在行PRP治療半年后，黃斑區視網膜厚度較治療前增加，與Lee等[6]及Kim等[4]的研究相符，他們的研究表明，糖尿病視網膜病變患者在接受視網膜激光光凝術治療后的2年時間多個時間段對黃斑區視網膜厚度進行檢查，其黃斑區視網膜厚度均較激光治療前增厚，其可能是因為激光引起的炎癥反應，血管通透性增加引起視網膜增厚有關。

本研究存在一定的局限性，視網膜RNFL層厚度隨著年齡的增加，其會逐漸變薄，且隨著糖尿病視網膜病變的進展，其RNFL是有變薄的趨勢的[8-9]。因為中、重度非增殖期糖尿病視網膜病變患者如不及時行PRP治療，其可能發展為增殖性糖尿病視網膜病變，引發玻璃體積血，視網膜脫離等嚴重并發癥，本文選用的對照組是暫不愿意接受視網膜激光光凝術治療的中、重度非增殖期糖尿病視網膜病變患者，觀察其于隨訪的半年時間中，視網膜厚度、RNFL層是否有改變。因糖尿病視網膜病變如不能及時治療，將嚴重影響患者視力恢復，所有未接受PRP治療的中重度DR患者，如患者在隨訪時出現明顯的視力下降、新生血管、網膜增殖、玻璃體積血等情況，均不納入對照組研究。對照組的研究表明，在隨訪的半年時間中，其視網膜厚度、黃中心凹容積及RNFL層厚度改變無統計學意義（P>0.05），但對照組患者數量較少，可能對研究結果存在一定的影響，仍需進一步深入研究及探討。

參考文獻

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（收稿日期：2016-12-06）