普外科臨床見習中多種教學模式優化策略探討

邱遠　劉民強　向家梅

【摘要】 教學方法是隨時代和科技發展不斷革新的，針對不同的教學內容和學生，教師應當因地制宜，靈活選用適宜的教學方法，綜合考慮以達到最佳的授課效果。本文就多種教學方法進行了歸納和分析。

【關鍵詞】 PBL教學法； SP教學法； CP教學法； LBL教學法； EMB教學法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.12.090 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）12-0162-03

【Abstract】 Teaching method must be innovating in face of the development of science and technology.According to conditions，teachers shall be smart to choose appropriate teaching methods，comprehensive consideration in order to achieve the best teaching effect.This article has carried on the induction and analysis of multi-teaching methods.

【Key words】 PBL teaching mode； SP teaching mode； CP teaching mode； LBL teaching mode； EMB teaching mode

First-authors address：Xinqiao Hospital of the Third Military Medical University，Chongqing 400037，China

進入21世紀后，隨著科技的迅猛發展，現代醫學模式也隨之轉變。這對醫學教育也提出了新的挑戰和要求。只有不斷更新的教育理念與方法，方能適應醫學模式的轉變，培養出符合當代醫學模式所需的醫學人才。2012年教育部聯合衛生部頒發了《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》，提出通過不斷創新的醫學教育改革，進一步提升醫學教學水平，使新時期醫學生能更好的服務于祖國醫藥衛生事業發展[1-2]。作為軍醫大學附屬醫院，筆者所在醫院積極引入國際先進醫學教學方法，不斷探索符合我國國情的醫學教學模式，已在多學科、多層次開展試點教學，并取得了階段性成績。筆者結合多年教學經驗，對目前筆者所在醫院以及兄弟單位采用過的各種教學方法在普外科臨床教學中的應用情況進行分析總結，便于及早發現新教學方法存在的問題，優化出適于推廣使用的教學方法。

1 以問題為基礎的教學法

以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）是一種以學生為中心的教育方式，強調將學習與實際問題掛鉤，使學生投入一個真實問題中[3-4]。該方法通過設置問題，讓學生從問題的背景知識出發，以小組的形式通過集體分工學習，形成解決問題的方案和技能，最終達到培養學生自主學習的能力。這與傳統的教學方法有著根本性的差異[5-7]。傳統的教學方法，老師是整個課堂的核心，從頭到尾按大綱教學，而學生則處于被動的知識接受者。在PBL教學中，倡導學生才是整個學習過程的主宰，是問題的探索者也是講述者。而過程中，教師僅僅扮演啟發者和輔助者的角色。從2012年起，筆者所在科對臨床醫學五年制、八年制多個班次實施PBL教學。在取得成功的同時，也在實踐中暴露出一些問題。（1）學生從小已適應應試教育模式，對教師講重點、學生記重點具有一定依賴性，缺乏自主學習及解決問題的積極性和能力。這就要求將考核與PBL討論有機結合，讓PBL討論時的表現反映到最后的考核成績中。當然，在PBL教學中，一個好的PBL問題可以激發學生興趣，調動學生就問題去學習的主動性。（2）學生對知識掌握的系統性不如傳統教學方法。在PBL教學中，學生就問題進行講解和討論，對知識點的覆蓋就不再可能面面俱到。更多的時候是以點帶面，更重要的是讓學生掌握學習的方法和思路。學生需具備一定自學能力和熟練使用信息檢索能力，強調自覺性和上進心。（3）教師角色定位不夠準確。PBL作為一種開放式的教學模式，對教師自身知識儲備以及課堂駕馭能力都提出了更高的要求。部分教師認為PBL教學是在傳統理論授課的基礎上，再抽出部分課堂時間進行病案討論就是PBL教學。當學生討論偏離教學內容時，教師就會介入討論，并將自己準備的授課幻燈拿出來開始傳統講授。這都是對PBL教學模式認識不夠充分。PBL教學模式應該體現在任何一個環節。在剛進入PBL課堂討論時，教師是整個課堂討論的引導者。將學生引導入臨床討論后，適時地對學生提出的問題以及解決問題的思路進行一定總結；隨著活動的進行教師則變為聆聽者，對學生的大膽創新進行鼓勵、激發和培養，并引導學生對身邊同學的創新思維或解決問題的方法進行借鑒和思考。

2 標準化病人教學法

標準化病人（standard patient，SP）又稱模擬病人，指經過標準化、系統化訓練，逼真地模擬臨床情況，同時可作為學生操作的評判者和指導者的患者或正常人。在當前醫療模式轉變期，我國醫療法規不夠完善以及媒體輿論的不實渲染使得醫患關系緊張的大背景下，典型而配合的患者越來越少，從而使SP在臨床教學中的優勢開始凸顯[8-10]。真正的SP應該扮演好雙重角色。患者：為學生提供典型病例，讓學生進行查體以及病史采集，同時可模擬復雜、困難的臨床情況，從社會、心理、文化、經濟等多方面培養學生處理醫患關系的能力，形成良好執業道德和行為；評估者：SP通過醫學生對自己整個臨床診療過程的體驗，結合評分標準為學生評分。與普通患者不同的是，SP須全面掌握評分標準，同時保證為每一名醫學生打分的可靠性、客觀性。對具有醫學背景的SP，可以同時對學生在操作過程中所存在問題進行反饋性指導。普外科是一門涉及多器官系統，涉及疾病種類多，患者構成復雜的三級學科。將SP引入普外科臨床教學為學生實習前提供一個訓練平臺，很好地解決了我國臨床醫學教育中理論學習和臨床實踐脫節的問題[11]。但由于經費、師資等因素制約，筆者所在科SP數據庫尚未建立，僅由科室部分主治醫師在受訓后扮演SP，在闌尾炎等少數課程中試點開展SP教學。在教學過程中筆者發現：（1）對SP的培訓主要是基于典型病例，學生很容易就掌握問診、操作、治療的規律，這與變化多端的臨床情況具有一定差異。學生回到了背“重點”就能獲得高分的情況。（2）SP主要是模仿病史或部分腹部體征，所扮演的病種比較有限，難以大規模推廣到所有病種的教學。（3）標準的SP須專人招募培訓，需要大量的人力和時間配合，這在一定程度上限制了該教育模式的推廣和應用。由此可見，SP教學在提高學生積極性，培養醫患溝通能力，有效規避醫學考試中涉及道德倫理等方面具有很大優勢。但要將其推廣，還有很長的路要走。在實踐過程中筆者發現，可以將在筆者所在科室住院，具有一定文化水平且依從性較好的患者經過本人同意后，招募為SP。同時，也要明確SP僅是一種教學媒介，還應與其他教學手段有機結合，相互補充。相信隨著SP教學方法在廣大醫學院校的大量嘗試，定會總結出一套適合在中國醫學院校運用的SP管理及教學體系，到時候SP教學法必將發揮更大作用。

3 臨床路徑教學法

臨床路徑（clinical pathway，CP）首先被使用是在波士頓新英格蘭醫療中心，運用于醫療管理。CP的使用顯著的降低患者的醫療費用。CP開始為人們所關注，筆者所在醫院也于2010年將包括普外科在內的多個病種納入CP進行管理。CP指醫務人員針對某一種疾病進行專門地護理、檢測、治療和康復，共同制定的一個診療計劃，能夠為臨床工作者提供科學、規范、標準、完整的診斷與治療方式。Steven等首次將CP與教學計劃結合，形成以CP為平臺的CP教學法[12]。筆者所在科從2014年開始，對CP教學法進行了大膽嘗試。按現有的普外科常見病的CP，利用筆者所在科原有的帶教制，引入CP進行見習帶教。由教師統一安排，按照CP對每個病種進行規范化教學[13]。對普外科常見疾病，按照CP逐步規范化提出診療方案，進行規范化操作處理。讓教師進行標準化帶教，讓學生進行標準化學習[14-15]。筆者發現，CP教學法可以使學生完全、系統的了解和掌握某單一病種的診斷與治療。但在開展的過程中，筆者也發現以下不足。（1）CP教學法易僵化學生思維。在臨床教學過程中，學生過分依賴現成CP，從而限制了學生創新能力的培養；（2）由于存在現成CP，學生主動發現問題、提出問題及最后自行解決問題的積極性受到影響。因此，筆者考慮在下一步的教學中，學生在接觸CP前可自行擬定CP，再與現行CP進行比較性學習，發現自身知識體系的缺陷，并從兩者差異中發現和解決問題。綜上所述，CP教學可以為學生提供標準的學習流程，建立科學的臨床思維，提高學生臨床操作的安全性[16]。但在啟發學生創新能力等方面，CP教學法仍難以得到理想效果。隨著普外科CP教學法的不斷建立和發展，如何更好地引入CP教學模式需要進一步探索。

4 以授課為基礎的學習教學法

傳統醫學教育模式即“以授課為基礎的學習（lecture-based learning，LBL）”。LBL教學法是臨床教學中重要的教學方法，目前是醫學生掌握基本理論、基本知識的主要途徑[17-18]。通過對基礎理論知識的系統化、重難點講解，LBL教學法能夠導向性地針對學生所學的章節內容進行深度解析，使得每門課程都能兼具相當的深度、廣度，極大地提高學生精準接受知識的效率[19]。以往開展LBL教學的經驗是結合教科書及教學大綱，采用多媒體課件，從疾病的概念、發病機制、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療等方面進行系統講解。這種教學方式要求授課教員有較豐富的臨床經驗和一定的授課技巧，對知識點的講授主次分明，對課堂時間分配合理。在基礎理論學習階段，LBL教學法有高效全面的優勢，利于學生快速掌握大量的基礎理論、基本知識。而在臨床課程及見習階段，LBL亦有利于在較短時間內集中學習，促進知識獲取與實踐，擴大知識面。然而，教師與學生之間缺乏高效的互動交流，形成教師單方面灌輸、學生被動接收的局面，極易導致學生學習以及思維惰性。針對一項醫學生的調查顯示，94.3%的學生認為當前醫學課堂教學方式主要是LBL教學法。但其中71.7%的學生認為此教學方式效果一般[20]。伴隨著醫學知識的不斷豐富和醫學交叉學科的涌現，現行傳統LBL教學已不能滿足這種快速發展趨勢，也不斷暴露出諸多的不足和弱點，如不利于培養學生主動學習的能力，不利于培養學生的創新思維和協作精神。這需要在掌握知識點和培養能力方面找到平衡點。筆者認為可根據不同培養層次有所側重，如臨床醫學八年制教學，應減少LBL教學法的使用，而盡量運用PBL教學法等教學。

5 循證醫學教學

循證醫學（evidence-based medicine，EMB）又稱實證醫學。21世紀以來，EMB作為一門快速崛起的新興學科逐漸被臨床醫生所認識和接受，作為反映新世紀世界醫學發展趨勢的新趨勢，將極大程度地改變當今的臨床醫療模式，并進一步影響臨床醫學的教育模式。EMB的教育一個重要方面就是訓練學生如何提出問題、分析并解決問題。分析和解決問題的途徑和手段之一，就是使用EMB對現有理論、方法和結果進行提取、分析和判斷。因此，通過文獻復習，筆者將EMB教學引入普外科臨床教學的基本步驟總結如下：（1）根據臨床病例提出問題；（2）根據提出的問題查詢最可靠的臨床研究證據，尤其是多中心、大樣本、隨機對照試驗的結果和結論；（3）對檢索結果進行篩選評價，并研究證據的真實性、可靠性、對臨床實踐的重要性，結合實際情況和臨床專業知識，選擇最好的研究結果與證據，解決臨床問題，如診斷、治療等。有研究顯示，接受EBM教育干預的醫學生在MEDLINE運用、批判性評價、Meta分析等方面均優于未接受EBM教育的學生[21-22]。同時，與對照組相比，接受EBM教學的學生在學科總成績上并無差異，但病案分析成績和病歷寫作成績均明顯高于對照學生。但是，任何事物都需要辨證的看待。從目前我國醫學教學的現狀及政策看，要全面推廣EBM教學具有一定難度。首先，EBM需要具有一定的英語基礎和文獻檢索能力，這對于部分本科生來說要求偏高，加上課業壓力大，很多學生參與EBM教學主動性不強；其次，EMB教學對教師本身素質要求較高。不僅需要指導學生進行文獻檢索，還應指導學生如何按照EBM的具體原則對所獲得的證據進行分析和評價。在選擇和分析檢索的資料同時，教師需要結合臨床提出合理的意見，并客觀地分析試驗數據。然而，部分教員只是臨床經驗豐富，對文獻檢索以及科研思維方面還有所欠缺。這也進一步限制了該教學法的推廣。

由此可見，作為臨床醫學生教育中的關鍵環節，臨床見習課程是醫學理論向臨床實踐轉化的始發點；同時，醫學科技的高速發展不斷地影響、促進醫學模式的轉變，高等醫學人才的培養模式也必須以更嚴格、更高效的要求不斷提升和轉變，以更好地適應時代發展的需求。通過結合多種創新教學模式，積極引導學生主動參與教學過程，倡導大膽假設、小心求證、多提問、多實踐，努力營造開放、多元化、嚴謹而不失活潑的教學氛圍，更好地敦促學生完成見習階段的學習，為其日后臨床工作奠定良好的基礎。時代發展不僅對教育革新提出了新的要求，對醫學教師也提出了更高的要求。作為醫學教師，除了具備扎實的醫學理論知識和豐富的臨床經驗，更應具備與時俱進的教育學理論，二者的有機結合才能在教學實踐中發揮積極高效的效果。以上5種教學法能否提高學習和保持效果，取決于教師是否全面深入地了解學生能力和知識狀況，是否充分理解、掌握各種教學方法的精髓，是否合理、高效地組織教學進程。同時，每種教學手段和方法并非孤立和完美的，通過借鑒、補充、交叉和并用實現彼此互補和完善，更好地應用到教學實踐中。綜上所述，教學方法是隨時代和科技發展不斷革新的，正所謂教無定法，有參考、有借鑒，卻無標準答案。針對不同的教學內容和學生，教師應當因地制宜，靈活選用適宜的教學方法，綜合考慮以達到最佳的授課效果。

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（收稿日期：2016-12-22）