運用需要層次論護理1例重度腦外傷患者的體會

劉鳳紅

馬斯洛是當代最有影響力的心理學家之一，早期曾從事動物心理學研究，后轉入人類社會心理學研究，具有“人本心理學之父”之稱。1943年他提出了人的基本需要層次論，并在許多領域得到廣泛應用。他把人的基本需求按重要性和發生的先后次序排列成5個層次分為生理需要、安全需要、愛和歸屬的需要、尊重需要、自我實現的需要。并用“金字塔”形狀加以描述，形成人類基本需要層次論［1］。我們對一例重度腦外傷患者運用Maslow理論進行逐項分析，有針對性地確定護理診斷、護理目標、護理措施，保證了病人得到更完整、更適合病人需要的護理，對患者康復起到很好的作用。

病例介紹

患者沈先紀，男，43歲，務農。2012年5月26日外傷后昏迷半小時于19:30入院，查體淺昏迷，躁動不安，左側Ф3mm，光反射存在，右側Ф2mm，光反射靈敏。體溫38.3℃、脈搏94次/分、呼吸28次/分、血壓181/96mmg。CT示:①蛛網膜下腔出血;②顱內積氣;③前顱底骨折。妥善安置，氧氣吸入3L/分，床邊心電監護，備吸痰盤、吸引器，留置尿管，遵醫囑給予止血、抗炎降顱壓、支持對癥療法，經口咽管吸出分泌物。23:30體溫39.6℃，遵醫囑予來比林0.9g靜滴，冰毯冰帽應用，半小時體溫38.8℃。5月27日8:00體溫39℃血細胞13.2×109/L中性粒細胞百分比74%。冰毯持續用，配合冬眠療法，體溫維持在35.5℃ －36.5℃血壓降至正常范圍。5月31日血細胞10.4×109/L中性粒細胞百分比83%。6月1日給予鼻飼，霧化吸入，停用冬眠合劑。6月4日患者神清，雙側瞳孔不等大，左側 Ф3mm，右側Ф2mm，光反射均靈敏，生命體征均在正常范圍，左側肌力Ⅱ，右側肌力Ⅳ。6月7日13:00停用冰毯。持續治療輔助肢體功能鍛練住院103日，于2012年月5日康復出院。

整體護理過程

1.確定護理診斷:按Maslow理論，人的需要有一定層次性，需要的滿足過程是逐級上升的。當低層次需要滿足后，就向高層次發展，但不是在百分之百滿足低級需要后才會出現更高一級的需要。滿足是相對的，層次越高，越難滿足。患者前3種需要較為突出，先依次從生理、安全、愛與歸屬3個方面尋找護理問題，其臨床護理診斷有以下幾項。

1)生理需要方面:清理呼吸道無效與病人意識狀態有關;體溫過高，與感染有關;有皮膚完整性受損的危險，與翻身困難有關。營養失調，低于機體需要量，與機體損傷修復有關;便秘的危險，與長期臥床有關;舒適改變與傷處疼痛有關;睡眠障礙與興奮躁動有關。

2)安全需要方面:再出血，與血壓高腦內出血量增加有關;誤吸的危險，與昏迷不能自行咳嗽咳痰有關;有受傷的危險，與意識不清躁動不安有關;感染與抵抗力下降及置管有關;恐懼，與受傷嚴重、環境改變有關;潛在廢用綜合征與患者長期臥床有關。

3)愛與歸屬的需要;潛在情感改變，患病后更需要愛人照顧及關心;有孤獨的危險，與遠離親屬，環境陌生伴隨肢體功能的障礙有關;焦慮，與擔心疾病預后有關。

2.依據3個方面的護理診斷，制定短期和長期護理目標:

1)生理需要方面;始終保持呼吸道通暢。控制感染，患者體溫一周后控制在37.5℃以下。保持皮膚的完整性。正確識別導致營養狀態下降的有關因素，增加營養的攝取，以適應新陳代謝的需要。進食后每1－2天大便一次。減輕患者疼痛并促進活動，識別疼痛加重或減輕的一些因素。每天保證睡眠7－8小時。

2)安全需要方面:保持血壓平穩，防止顱內再出血。及時清理呼吸道，無誤吸窒息。煩躁期間無抓傷、墜床。控制感染，住院期間不發生敗血癥。患者清醒3日內消除恐懼感，住院期間無心理危機感。住院期間患者肢體保存功能位置。

3)愛與歸屬方面:患者住院期間情緒穩定，無孤獨感，護患關系融洽患者間關系良好。

3.具體護理措施:

1)生理方面的滿足:生理需要是人類最基本的需要，包括水、空氣、食物、排泄、睡眠、液體等［2］。①為防止高血壓造成患者再出血危及生命，嚴密觀察病人神志、瞳孔、生命體征、氧飽和度等，必須絕對臥床休息2－4周，包括床上大小便應避免疼痛、情緒激動，遵醫囑給予止痛劑、鎮靜劑和脫水劑。病人未清醒前頭偏向一側，及時清理口鼻分泌物，每日測體溫4次，高熱時行物理降溫冰毯冰帽應用降低腦細胞耗氧量，減輕腦細胞的損傷，吸入適量的氧氣。間斷濕化氣道翻身拍背及時吸痰，保持氣道通暢;②給患者使用氣墊床，并定時更換體位，對皮膚進行清潔、按摩，患側肢體置于功能位，防止關節強直。隨時更換床被，保持床鋪整潔干燥;③病房保持空氣新鮮，環境安靜，光線柔和，溫濕度適合，被褥舒適，睡眠充足，給患者創造一個良好的治療環境;④為提高機體的抗病力，促進機體康復，病人除必要的靜脈補充營養外，主要通過飲食給予高熱量、高蛋白、多種維生素的膳食，鼻飼，神情后鼓勵病人多飲水，多吃水果以利排便，如發現排便異常，及時處理，解除病人痛苦。

2)安全需要方面:隨時觀察病情變化，高壓時應用利尿劑、脫水劑降壓藥調整血壓，防再出血。昏迷期間協助去枕平臥頭偏向一側，床邊備吸痰盤、吸引器，及時吸痰，保持呼吸道通暢。運用各種保障安全防范措施如床檔、約束帶等，家人床邊看護，醫護加強巡視，必要時遵醫囑使用魯米那、冬眠合劑，防止病人墜床、抓傷自己。病房定期消毒，遵醫囑使用抗生素，增加營養，增強抵抗力，防止并發癥。保持肢體功能位，被動主動活動病人肢體。病人神清后了解其心理活動，運用各種交流方式如體語、面談、傾聽、觀察等技巧，通過理解、安慰、鼓勵、解釋、商討、建議、指導、暗示、聽音樂等手段了解并解決病人的心理問題，在必要時對病情及檢查作解釋，使其認識自己的病情，消除不安。同時做好家屬和探視人員的思想工作，避免向患者講述不愉快的事情，以保持良好的情緒，增加病人戰勝疾病的信心［3］。

3)愛與歸屬方面:患者經濟壓力伴隨肢體功能的障礙，一度擔心他的愛人會離開他，從而影響了食欲、睡眠及情緒，故耐心做好心理疏導，多與家屬溝通，同時經常與病人談心、溝通、詢問病情，耐心聽其傾訴。了解思想、生活和需要解決的問題，以使其消除孤獨，使病人感到其愛人及護理人員對他的關懷和對其病情的了解和重視，以滿足病人對愛和歸屬的需要，從而配合治療和護理。

4)自尊需要的滿足:由于生病住院，病人有經濟負擔，伴隨肢體功能障礙，依賴他人，擔心成為累贅，喪失信心，因此，我們護理人員充分予以重視，如對患者態度和藹，非查對時不直呼其名，用尊重的語句稱呼患者，尊重患者的個人習 慣、隱私。更重要的是，充分調動患者的主動性及參與性，使其認識到自身在疾病康復中的重要作用，產生受重視感［4］。

5)自我實現的需要:疾病造成病人暫時或長期喪失某些能力，不得不離開自己的是生活、工作，導致其失落、沮喪，甚至悲觀、絕望，此需要是護理對象在患病期間最難獲得滿足的需要，讓病人表達自己的感受和想法，發揮自己最大的潛能，對患者康復訓練中進步加以肯定和鼓勵，使患者認識到配合治療和護理、康復訓練、戰勝疾病是自我實現的主要內容。

體 會

Maslow理論實質是人類的基本需要被滿足的過程。護理的原則和具體內容就是識別護理問題的輕重緩急，應用直接、協助、間接方式維護各種需要，因人而異，找出每個人獨特的需要和問題。心理護理是整體護理不可缺少的重要部分，如何做好心理護理，需要層次論提供了很好的依據。通過與患者和家屬的溝通，護士可以不斷了解患者各方面層次的需要，及時制定、調整護理措施，調動患者的主觀能動性，運用需要層次論對腦外傷患者進行護理，從結果上看，加強了護士的工作責任心，使護理質量不斷提高，患者和家屬對護理工作滿意度提高，此方法值得推廣。

1 徐淑秀.護理學導論［M］.南京:東南大學出版社，2005:3.

2 劉靜.人類基本需要層次論在急性梗死病人護理中的應用［J］.護理研究，2009，23(IC):224 －225.

3 吳翠霞，馬紅雁.腦出血病人的家庭護理［J］.新醫學導刊，2006，5(6):69－70.

4 暢金玲，鄭紅梅.需要層次論在高血壓首發腦出血患者護理中的應用［J］.吉林醫學，2011:21.