繼發型肺結核并發支氣管結石1例

王東昌，崔立靜，陳剛

（河北醫科大學第三醫院 呼吸一科，河北 石家莊 050051）

繼發型肺結核并發支氣管結石1例

王東昌，崔立靜，陳剛

（河北醫科大學第三醫院 呼吸一科，河北 石家莊 050051）

支氣管結石癥；結核；肺炎

支氣管結石癥是指鈣化或骨化的物質存在于氣管支氣管樹，是一種少見的肺結核并發癥。當支氣管內這些移動的結石沉積物繼發感染時，臨床病情則顯得更復雜。本病例旨在提高對支氣管結石癥的認識和了解。

圖1 胸片示雙肺紋理增多Fig.1 Chest X-ray showed lung markings increased

1 臨床資料

患者 女，47歲，主因間斷咳嗽、咳痰、咯血1年，加重伴發熱10 d于2011年8月9日收入院。患者入院前1年曾因咳嗽、咳白痰，偶爾痰中帶血就診于當地醫院，診斷為“支氣管炎”，予頭孢呋辛、阿奇霉素抗感染及對癥治療后，患者上述癥狀無明顯緩解，并且患者開始間斷咳出一些小石頭，曾行胸片檢查示雙肺紋理增多（圖1），患者1年間反復出現上述癥狀，間斷治療癥狀無好轉。本次入院前10 d，患者咳嗽、咳痰加重，伴發熱，體溫高達39℃，間斷咯血，為鮮紅色，量約2～3 ml/d，院外當地診所應用抗生素治療無效。既往體健，否認吸煙史。體溫38.5℃，脈搏86次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mmHg。淺表淋巴結未觸及。右肺底可聞及濕啰音，雙肺未聞及干啰音。心率86次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。血常規：白細胞12.41×109/L、中性粒細胞8.82×109/L、單核細胞0.89×109/L；血沉92 mm/h；C反應蛋白102.00 mg/L；肝腎功能、腫瘤標志物均無異常。連續5次痰涂片分析結果均示抗酸桿菌（-）。胸部X線示右肺下葉不均勻高密度影，邊界模糊。

經過靜脈應用左氧氟沙星、美洛西林/舒巴坦抗感染后，患者咳嗽、咳白痰、發熱癥狀有所減輕。2011年8月11日行胸部CT示右肺中下葉大片不均勻高密度影，邊界模糊，伴有支氣管充氣征；縱隔窗，右主支氣管內側壁可見一鈣化的淋巴結突出管壁（圖2）。后在對比胸部增強CT示支氣管結石周圍無大血管（圖3）的前提下，筆者進行了電子支氣管鏡檢查，以明確支氣管石的位置并欲將其取出。支氣管鏡下見一個多棱的結石，表面不光滑，與周圍組織密切結合，阻塞了管腔的80%，不含干酪樣組織，并在幾乎沒有出血的情況下，成功取出了這塊結石（圖4）。經過分析，此結石的主要成分為碳酸鈣；5張支氣管黏膜刷片抗酸染色結果均為陰性；支氣管肺泡灌洗液細菌培養為正常菌群，真菌培養為陰性。入院后治療第9天，患者咳嗽加重，體溫高達38.7℃。復查血常規：白細胞10.08×109/L、單核細胞0.93×109/L；血沉111 mm/h；C反應蛋白110.00 mg/L。2011年8月22日行胸部CT示右肺大片狀高密度影沒有明顯吸收，而且右肺下葉病變加重（圖5A和B）。將抗生素調整為頭孢哌酮/舒巴坦聯合氨曲南后，患者體溫逐漸將至正常范圍內，咳嗽、咳痰明顯減輕，繼續鞏固治療。2011年8月31日再次復查胸部CT示右下肺片狀高密度影明顯吸收（圖5C和D）。再次復查血常規：白細胞6.93×109/L；血沉76 mm/h；C反應蛋白7.61 mg/L。于2011年9月1日再次行電子支氣管鏡檢查，鏡下見取出的支氣管石所在部位有一個圓形贅生物，無明顯的管腔狹窄，沒有干酪樣物（圖6）。15張支氣管黏膜刷片抗酸染色均為陽性。最終診斷為繼發型肺結核支氣管結石癥，患者轉入?？漆t院進行正規抗結核治療，隨訪6個月后，患者復查胸部CT提示肺內病變進一步吸收好轉。

圖2 胸部CT平掃所示Fig.2 Images of chest CT scan

圖3 支氣管鏡檢查前胸部增強CTFig.3 Chest enhanced CT before the bronchoscopy

圖4 支氣管鏡下所見Fig.4 Images of bronchoscope

圖5 胸部CT掃描Fig.5 Images of chest CT scan

圖6 支氣管鏡下所示Fig.6 Image of bronchoscopy

2 討論

肺結核可以導致縱隔和肺門的淋巴結鈣化，這些鈣化的淋巴結逐漸侵襲附近的支氣管，從而引起臨床和影像學的改變。支氣管結石常常發生在之前感染過結核桿菌的肺組織。筆者報道的此例發生在活動性肺結核基礎上的支氣管結石癥的病例，在很長一段時間內被誤診為支氣管炎，并且反復地接受抗生素治療，最終在支氣管鏡檢查后確診為肺結核。這位患者的支氣管結石癥就是肺結核所致，并且得到了有效的治療。在胸部CT提示支氣管結石位于右主支氣管后，筆者進行了電子支氣管鏡檢查，鏡下可見隨著患者呼吸、吞咽、大血管搏動，結石不斷摩擦支氣管壁，從而導致患者反復地咳嗽、咳痰、咯血。經過治療后，胸部CT所示肺內的高密度影吸收不理想，最終通過第2次支氣管鏡檢查明確支氣管結石癥發生在活動性肺結核的基礎上。

在中國和歐洲，大多數支氣管結石癥病例中的結石來自于突破支氣管腔的肺結核鈣化淋巴結；在北美，其主要由組織胞漿菌病、肺霉菌病所致[1-2]；還有一些病例中則來自于因諸如硅肺、異物等炎癥刺激[3]。支氣管結石病好發于右肺，正如筆者報道的這個病例，其原因可能為右肺門含有更多的淋巴結。根據支氣管石位置可將其分為支氣管腔內結石、支氣管外結石。突破支氣管腔的結石可能會損傷血管，引起咯血，嚴重者導致死亡。支氣管鏡檢查僅可以發現支氣管腔內結石及一部分正在突破支氣管壁的結石，支氣管結石癥的最終確診仍需要支氣管鏡及胸部高分辨率CT聯合檢查[2]。對于支氣管腔內結石，可以在電子支氣管鏡下由軟鏡或硬鏡取出，也可行開胸手術取出[4]；而支氣管外結石，在取出之前則需行對比增強CT以明確支氣管石與周圍血管的關系，以避免咯血、支氣管瘺等并發癥的發生。對于下列患者，需要考慮行胸腔鏡手術：并發氣管瘺、支氣管瘺、食管瘺的大量或長期咯血者；嚴重的繼發性肺內化膿性感染者；行支氣管石取出手術失敗者；有患肺癌的可能性者[5]。對于有上述情況者，常規的手術方式是肺葉或肺段切除[6]。相對于胸腔鏡來說，支氣管鏡操作更安全、經濟。本研究使用支氣管軟鏡成功取出了支氣管腔內的結石，緩解了患者咳嗽、咳痰和咯血等癥狀，并且沒有出現其他并發癥。而此病例中殘留的結石可能會通過緩慢地移動逐漸進入支氣管腔，在今后的隨診中需進行定期的取出治療。

該患者因支氣管結石間斷咳嗽、咳痰、咯血1年，胸部CT示結石位于右側，可能其在過去的一年中咳出的結石來源于右側支氣管。筆者做了兩次支氣管鏡檢查，第1次多張支氣管黏膜刷片均未找到抗酸桿菌，第2次得到多張支氣管黏膜刷片均找到抗酸桿菌。可能是當結核病繼發細菌感染，尤其是結核桿菌數量偏少時，抗酸桿菌的檢出率會大大降低，而經充分抗感染治療后，結核菌濃度會升高，從而檢出率增加。該患者雖然沒有典型的肺結核臨床癥狀，筆者也本應考慮到肺結核鈣化的淋巴結突破支氣管壁形成結石的可能。發生在活動性肺結核并繼發細菌感染基礎上的支氣管結石癥需要在臨床工作中注意鑒別。

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[4] CERFOLIO R J, BRYANT A S, MANISCALCO L. Rigid bronchoscopy and surgical resection for broncholithiasis and calcifi ed mediastinal lymph nodes[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 136(1): 186-190.

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[5] DONG Y C, LI Q, BAI C, et al. Identifi cation and bronchoscopic management of broncholithiasis[J]. Chi J Tuberc Respir Dis, 2008, 31(1): 18-21. Chinese

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（彭薇 編輯）

R562.2

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.023

1007-1989（2017）05-0105-03

2016-08-10

陳剛，Email：chengang.8@hotmail.com