防治結核病 我們一直在戰斗

葉云

18-19世紀，許多歐洲文學青年“崇尚”一種看似很浪漫的病態美：消瘦身材、憂郁眼神、時不時咳嗽，掩住嘴唇的白色手帕上會出現點點紅……導致這種病態美的疾病就是結核病。事實上，看似文藝浪漫的結核病是迄今為止殺死人類最多的傳染病，稱之為“白色瘟疫，”也是人類抗爭最久的傳染病。

我國一直把結核病作為重大傳染病來控制，過去20年，中國在結核病的控制方面成績斐然，每年結核病疫情下降4%，下降速度是全球（約2%）兩倍。即便如此，中國目前每年新發病例還有約100萬，其中耐藥結核病約10萬。每年3月24日是世界防治結核病日，本期，我們特地邀請了一線專家來談談結核病防治。

結核病的前世今生

結核病是由結核桿菌感染引起的慢性傳染病。結核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺部，稱為肺結核。肺結核是呼吸道傳染病，很容易通過空氣傳播。肺結核病人通過咳嗽、咳痰、打噴嚏將結核菌播散到空氣中，健康人吸入帶有結核菌的飛沫既可能受到感染。結核病是青年人容易發生的一種慢性和緩發的傳染病，潛伏期4-8周。其中80%發生在肺部，其他部位（頸淋巴、腦膜、腹膜、腸、皮膚、骨骼）也可繼發感染。除少數發病急促外，臨床上多呈慢性過程，常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統表現。

結核病危害人類已有數千年的歷史。我國民間習慣稱之為“癆病”。由于結核病曾經是人們束手無策“十癆九死”的白色瘟疫，因此在有效化學藥物發明之前，魯迅先生、蕭紅、林徽因、肖邦、契訶夫、雪萊、梭羅、席勒、費雯麗等名人都因為缺少有效治療而死于肺結核。慶幸的是，自從有了抗結核化學藥物治療手段，結核病就不再是絕癥。

目前由于全球人口流動速度和數量遠遠大于以前，因而患結核的危險比以往任何一個歷史時期都大。全世界每年有將近1億人受感染，其中十分之一患病。由于健康知道普及不夠，一些人對結核病缺乏應有的了解，不能及時就醫而延誤治療：還有一些患者病情剛一好轉就不按療程堅持服藥，致使自身產生抗藥性，給治療帶來困難，甚至危及生命。專家稱，治療一個耐藥結核病人的費用是治療普通結核病費用的100倍，這對某些發展中國家的病人來說無異于被判了死刑。

結核病的傳播

結核病的傳染源主要是肺結核排菌病人。從事了34年結核病防治工作的杭州市疾病預防控制中心結核病防治所所長吳刑敏表示，由于通過空氣傳播，結核病的感染相當迅速。

她告訴我們，結核病感染的程度主要受結核病人排菌量、咳嗽輕重以及接觸的密切程度等因素的影Ⅱ向。與尚未被發現和治療不徹底的排菌肺結核病人有密切接觸的人群最易感染結核菌。此外在通風不良環境中集體生活和工作的人群中，一旦有人發生肺結核，其他人都可能感染結核茵。

健康人結核菌感染后不一定發生結核病，是否發病主要受到感染結核菌毒力的大小和身體抵抗力強弱的影響，結核菌毒力強而身體抵抗力弱時則容易發生結核病。人體初次受到結核菌感染后，通常絕大多數人沒有任何癥狀，也不發生結核病。但當少數感染者出現抵抗力降低時，可在以后任何時候發病。幼兒、青春期、老年人和營養不良、塵肺、糖尿病患者、胃切除術后、艾滋病病毒感染者或長期使用免疫抑制劑的人發病率較高。

一般我們認為，結核病癥狀是咳嗽、咳痰、數量不等的咯血或痰帶血，胸痛，其他還有疲乏、食欲減退、發熱、盜汗等。“但這些癥狀不是結核病所特有的，癥狀程度與病變范圍、進展情況和機體的反應性有關。”在采訪過程中，吳所長反復強調，一旦出現相關癥狀一定要提高警惕，要及時去醫院檢查，“已經得肺結核，但還沒有檢查診斷出來、未得到正規合理治療以前是最具有傳染性，延誤時間越久，傳播危險越大。所以有這些癥狀應該及時到醫院去檢查，及時治療，以免延誤。早日診斷、治療以縮短傳染期。”

結核病檢測與治療

一旦疑似有結核病癥狀要到當地衛生行政部門指定的結核病診治定點醫院檢查，包括拍胸片、留取痰標本送檢，以及幫助鑒別診斷的其他檢查。吳所長說，其中痰標本送檢，特別是現在有實驗室快速檢測方法能查結核菌并能檢測有無耐藥，既提高了檢出率又縮短了時間，原來需要幾個月才能有檢測結果，現在僅幾小時就能檢測出來。痰標本送檢要注意以下幾點：

★病人留痰前用清水漱口；

★做深呼吸數次后收腹用力咳出來自支氣管深部的膿樣或粘液樣痰液，痰量不小于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物：

★留痰標本要使用專用的痰盒。

結核病曾經是治不好的絕癥“癆病”，現在隨著有效藥物的不斷推出，肺結核病90%以上是可以治愈的。關鍵是得了肺結核病要與醫生親密配合，按醫生制訂的治療方案，接受社區衛生服務中心醫務人員的管理，堅持按時復診檢查、規律用藥并完成全療程。這樣復發率不超過2%。“結核病人治愈后可以與健康人同樣工作、生活及學習，一切不必要的顧慮都可以解除。切不要聽信社會傳言，尋覓偏方、驗方而貽誤大好治療時機。”吳所長說。

“結核病只要及時診斷、好好治療，是可以被治愈的，怕就怕在確診之前被誤診很久，耽誤了，并且在這個耽誤的過程中還不知不覺傳染他人。”吳所長曾經遇到一個病人，因為咳嗽去醫院呼吸科治療，被當作肺炎進行抗炎治療、霧化，兩個月后沒有好轉，還出現了新的病灶，他又跑去另一個醫院做CT，醫生考慮是結核病就建議其去專科醫院檢查。結果痰檢發現其結核桿菌4+，已經發展成耐多藥結核病患者，后來妻子也被查出結核性胸膜炎。“一想到有結核病的他在醫院霧化室做治療，或許身邊一起做霧化的病人也就不知不覺被感染了結核，我就想不斷呼吁：請一般醫院的呼吸科的醫生一定要提高警惕，盡量不要誤診結核病。”

吸煙者、呼吸系統免疫力較弱等都是結核病的高危人群。據吳所長回憶一個即將高考的學生在高考體檢中被查出結核陽性，就讓其家人來篩查，結果發現吸煙的父親也是結核陽性。吳所長推斷是父親傳染給兒子的：“父親長期咳嗽咯痰，一直不在意也不看醫生，結果沒想到是結核病，還傳染給了兒子，耽誤了他高考，父親非常后悔。”

結核病五大治療原則

★早期：早期治療有利于病變吸收消散不留痕跡，也可以盡量少傳染周圍人。

★聯合：無論初治還是復治患者均要聯合二種或二種以上的藥物治療，可避免或延緩耐藥性的產生，又能提高殺菌效果。

★適量：抗結核藥物如劑量過大會產生毒副反應，劑量不足則達不到殺菌的目的，易產生耐藥性。

★規律：結核菌是一種分裂周期長，生長繁殖緩慢、殺滅困難大的頑固細菌，一定要在專科醫生指導下規律用藥。

★全程：醫生根據患者的病情制定化療方案，完成化療方案所需要的時間，一個療程三個月。全療程一年或一年半，短化不少于6個月或10個月。

可怕的耐藥結核病

1943年鏈霉素發明，20世紀50年代多種抗結核藥物的發明，結核病的治療迎來了春天，人們樂觀地認為可以就此治愈結核病，結核病也漸漸淡出了人們的視野。然而，因為耐藥結核病的出現，1993年4月23日，世界衛生組織史無前例地宣布——全球結核病進入緊急狀態。

耐藥性結核即對一種或多種藥物同時產生耐藥，就是說多種藥物同時對結核失去治療作用。除了感染結核分枝桿菌的耐藥菌而成為原發耐藥結核病患者，現在被確診的結核病，只要及時就診接受正規治療一般是可以治愈的。但現實情況是部分患者在經歷了好轉、惡化反復交替，長期不愈的診療過程后，最終成為耐藥或耐多藥結核病。

結核病的治療需要堅持連續正規治療，比如復治病人需要連續每天去醫院打2個月針，耐多藥病人需要連續打6個月針，超級耐多藥病人需要連續打一年針。吳所長告誡結核病患者，如果不按醫囑，服藥偷工減料，吃吃停停，擅自停藥或減藥少吃，癥狀、胸片一有好轉就停藥，自以為病好了，中斷治療，沒有堅持完成全療程；或感染的是耐藥結核菌；或用藥不合理，就會導致肺結核治療失敗或暫時好了但極易復發，并且極容易使細菌對抗結核藥物產生耐藥性，再次治療效果很差，成為久治不愈的慢性傳染病，費用昂貴，家庭負擔加重，身心痛苦。且耐藥結核病患者傳播耐藥菌，新感染發病的也成為耐藥病人，給家庭和社會帶來十分嚴重的危害。

那結核病患者治療后怎樣才能停藥呢？吳所長說了兩個標準：一般結核病患者按規范的化療做完，有兩次痰菌陰性，最后一次是治療結束以后：耐多藥患者按規范的化療做完，痰菌培養連續三次陰性，每次間隔一個月。“一定要經專科醫生確定后才能停藥，切忌自己隨便停藥。”

一旦被確診為結核病，不要對平時密切接觸的家人、同事、朋友隱瞞，要告知他們去做結核病篩查。“這一點非常難，因為傳統觀念，因為怕影響工作、學習和生活，很多結核病患者都是有顧慮的。”吳所長表示，“我只能盡力在門診時，勸導病人一定要這么去做。”

如何有效預防結核病

結核病的罪魁禍首是結核菌感染，全球約三分之一的人存在結核菌感染，而國內的調查顯示約20%～40%的人存在感染。也就是說，我們自己或者身邊一定有人被結核菌感染，但感染了結核菌的人中，一生中因結核菌感染發病概率為10%，發病與否取決于機體的抵抗力。體內的結核菌就像一個不定時的炸彈，在我們抵抗力下降時就可能導致結核病，出現咳嗽、咳痰、發燒、體重下降等癥狀。

浙江省疾病預防控制中心結核病防治所王曉萌所長表示，預防結核病主要從以下三方面入手：一是避免接觸結核菌，結核桿菌無處不在，接觸到的結核菌量多少會影Ⅱ向是否感染或患病，所以減少接觸量對預防發病仍有幫助。比如探視結核病患者時佩戴口罩：家中結核病患者應獨居一室，患者衣物、餐具、痰液應消毒處理：老人、兒童盡可能避免接觸結核患者等。二是增強自身免疫力，保持健康生活方式，不吸煙、不酗酒；均衡飲食，不偏食不挑食，為身體提供足夠營養；有慢性基礎性疾病患者的要積極控制原發病。三是一旦懷疑結核病應該及時就醫，當有咳嗽、咳痰2周以上，伴有低熱、乏力等癥狀時，一定要到醫院進行結核病篩查，做到早發現早治療。

我們都知道新生兒一出生就要打卡介苗，這也是目前唯一預防結核病的疫苗。嬰幼兒由于發育不完全，自身免疫力也不健全，因此更容易從家人那里接觸到結核菌，嬰幼兒被感染后，病情往往更嚴重，甚至發生致命的結核病，比如血型播散型結核性腦膜炎。但令人遺憾的是，卡介苗對成人的保護作用比較弱。

王所長表示，幼兒園、學校、家庭、單位等一旦發現結核病人，在幫助患者接受并完成治療的同時，要及時報告當地的疾控中心，在疾控中心的指導下開展與患者密切接觸人員的篩查，發現是否有被感染和發病的人，開展場所消毒與防治知識的健康教育。