不同類型胎膜早破孕婦陰道微生態的對比研究

劉 睿，王俊俠，李曉文，李 嬌，李 娜，王慰敏

(1.西安交通大學第一附屬醫院婦產科，陜西 西安 710061；2.漢中市西鄉縣中醫院婦產科，陜西 漢中 723500)

不同類型胎膜早破孕婦陰道微生態的對比研究

劉 睿1，王俊俠1，李曉文2，李 嬌1，李 娜1，王慰敏1

(1.西安交通大學第一附屬醫院婦產科，陜西 西安 710061；2.漢中市西鄉縣中醫院婦產科，陜西 漢中 723500)

目的 對比足月胎膜早破(PROM)與未足月胎膜早破(PPROM)孕婦的陰道微生態狀況，分析陰道微生態變化與足月胎膜早破、未足月胎膜早破的相關性，及其對孕產婦和新生兒的影響。方法 選取2014年1月至2015年12月西安交通大學第一附屬醫院產科收治的PPROM孕婦76例，PROM孕婦69例。記錄兩組孕婦的外陰不適情況、陰道微生態檢查結果、分娩方式、新生兒Apgar評分等情況。結果 PPROM組孕婦平均孕周(32.2±1.6)周，PROM組孕婦平均孕周(38.6±1.2)周。PPROM組陰道炎癥狀陽性患者比例顯著高于PROM組[43(56.58%) vs 18(26.10%)，χ2= 13.797，P=0.000]，PPROM組剖宮產率顯著高于PROM組[47(61.84%) vs 23(33.33%)，χ2= 11.771，P=0.001]；PPROM組Apgar評分≤3的新生兒重度窒息發生率為9.21%，PROM組為2.90%，但無統計學差異(χ2= 2.475，P=0.171)；PPROM組Apgar評分≥4且≤7分的新生兒輕度窒息率高于PROM組[18(23.68%) vs 5(7.25%)，χ2=7.322，P=0.011]，Apgar評分≥8的正常新生兒分娩率兩組比較有統計學差異，PROM組高于PPROM組[62(89.85%) vs 51(67.11%)，χ2=10.883，P=0.001]；PPROM組陰道微生態正常者顯著低于PROM組[26(34.21%) vs 42(60.87%)，χ2=10.321，P=0.002]。PPROM組陰道微生態正常者顯著低于PROM組[26(34.21%) vs 42(60.87%)，χ2=10.321，P=0.002]；PPROM組BV及VVC檢出率均顯著高于PROM組(P<0.05)；PPROM組陰道菌群失調率顯著高于PROM組(χ2= 9.184，P=0.012)。結論 孕婦陰道微生態的改變、生殖道感染的發生是導致PPROM的首要致病因素。

胎膜早破；陰道微生態；剖宮產；Apgar評分

女性陰道是一個復雜的微生態體系，由陰道的組織結構、微生態菌群、局部免疫及機體的內分泌調節功能共同組成。目前，臨床上能夠明確診斷和不明原因的陰道炎癥，都存在不同程度的陰道微生態失調[1-2]。在導致胎膜早破的多種因素中，生殖道感染，尤其是陰道炎癥是最常見的原因。因此，我們對比研究足月胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)與未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane，PPROM)的陰道微生態狀況，分析陰道微生態變化與足月胎膜早破、未足月胎膜早破的相關性，及對孕產婦和新生兒的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

本研究隨機選擇自2014年1月至2015年12月西安交通大學第一附屬醫院產科收治的孕28～36+6周胎膜早破孕婦76例為PPROM組，37～41+6周胎膜早破孕婦69例為PROM組。PPROM組孕婦平均年齡(25.8±3.1)歲，PROM組孕婦平均年齡(26.2±2.8)歲，兩組孕婦年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。PPROM組孕婦平均孕周(32.2±1.6)周，PROM組孕婦平均孕周(38.6±1.2)周，兩組孕婦孕周比較，差異有統計學意義(P>0.05)。記錄兩組患者是否存在外陰不適(包括瘙癢、白帶增多、白帶有異味等)癥狀、陰道微生態檢查結果、分娩方式、新生兒評分等情況。排除標準：陰道流血、陰道放藥、發熱、宮內壓增高、多胎妊娠、子宮畸形及宮頸機能不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 采樣

患者取膀胱截石位，用小刮板刮取陰道上1/3 少量分泌物，一部分自左向右均勻涂在載玻片上送檢，另一部分在載玻片上與1滴生理鹽水混勻，在低倍鏡下觀察滴蟲。另取棉簽(化纖成分最佳) ，從陰道上 1/3 刮取少量分泌物，置于試管內并送檢。所有分泌物的取材時間均為發生胎膜早破后10h以內，從取材到開始檢驗的時間不超過1h。

1.2.2 檢測

滴蟲檢測：低倍鏡下觀察到大量白細胞，無或偶見上皮細胞，并可見活動的滴蟲。菌群分析：陰道分泌物涂片待干、固定后，革蘭染色，油鏡下觀察。檢查內容：細菌密集度，細菌多樣性，優勢菌檢測、病原體檢測(滴蟲、真菌感染-菌絲、孢子、芽生孢子)、Nugent 評分(陰道分泌物酸堿度測定因為受羊水影響而未測)。功能測定:采用北京中生金域診斷技術公司試劑盒檢測H2O2含量，當H2O2含量≥2μmol/L 時，即 H2O2陽性，表示陰道微生態功能正常。H2O2主要由陰道優勢菌群乳桿菌產生，因此以 H2O2代表陰道微生態的功能狀態。

1.2.3 判斷標準[3]

①菌群密集度：在100倍油鏡下按每個視野的平均細菌數分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級：1～9個；Ⅱ級：10～99個；Ⅲ級：大于100個或滿視野細菌；Ⅳ級：細菌聚集成團或密集覆蓋黏膜上皮細胞。②菌群多樣性：根據鏡下能辨別的細菌菌群數分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級：1～3種；Ⅱ級：4～6種；Ⅲ級：7～10種；Ⅳ級：11種以上。③優勢菌：鏡下見到最多的微生物；④陰道微生物功能：分泌物中H2O2陽性提示陰道微生態功能正常；⑤菌群抑制：缺乏優勢菌，菌群多樣性≤Ⅰ級；⑥菌群增殖過度：優勢菌為乳桿菌，但菌群密集度高，多為Ⅲ～Ⅳ級。

1.2.4診斷標準

滴蟲陰道炎(trichomonal vaginitis，TV)、外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)、細菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)能夠明確致病菌診斷，診斷標準參照謝幸、茍文麗主編的《婦產科學》第8版。陰道微生態正常診斷標準：① 菌群密集度Ⅱ～Ⅲ級；②菌群多樣性Ⅱ～Ⅲ級；③優勢菌為乳酸桿菌，陰道微生物功能(H2O2陽性)。以上任何指標異常即可診斷為陰道微生態失衡。

1.3統計學方法

運用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

對兩組孕婦是否有陰道炎癥狀、分娩方式、新生兒評分等情況進行比較。PPROM組孕婦平均孕周(32.2±1.6)周，PROM組孕婦平均孕周(38.6±1.2)周，兩組孕婦孕周比較，差異有統計學意義(P<0.05)。PPROM組陰道炎癥狀陽性患者比例顯著高于PROM組(P=0.000)，PPROM組剖宮產率顯著高于PROM組(P=0.001)；PPROM組Apgar評分≤3的新生兒重度窒息發生率為9.21%，PROM組為2.90%，但無統計學差異(P>0.05)；PPROM組Apgar評分≥4且≤7分的新生兒輕度窒息率高于PROM組(P=0.011)，Apgar評分≥8的正常新生兒分娩率兩組比較有統計學差異，PROM組高于PPROM組(P=0.001))，見表1。

表1 兩組孕婦陰道炎癥狀、剖宮產率及新生兒評分比較[n(%)]

Table 1 Comparison of vaginal symptoms, caesarean section rate and neonatal Apgar scores between two groups[n (%)]

項目PPROM組(n=76)PROM組(n=69)χ2P陰道炎癥狀陽性43(56.58)18(26.10)13.7970.000剖宮產47(61.84)23(33.33)11.7710.001順產29(38.16)46(66.67)13.5470.004Apgar評分≤37(9.21)2(2.90)2.4750.171Apgar評分≥4且≤718(23.68)5(7.25)7.3220.011Apgar評分≥851(67.11)62(89.85)10.8830.001

2.2 陰道微生態狀況評價

兩組孕婦陰道微生態狀況評價如表2所示。綜合分析表2中數據，并進行比較。PPROM組陰道微生態正常者26例(34.21%)，PROM組陰道微生態正常者42例(60.87)，兩組數據差異有統計學意義(P<0.05)，PPROM組陰道微生態正常者低于PROM組；兩組孕婦陰道炎癥的檢出率(即BV或VVC陽性)、菌群失調的發生率沒有統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦陰道微生態及感染情況[n(%)]

3討論

臨產前發生胎膜破裂，稱為胎膜早破。妊娠20周以后、未滿37周胎膜在臨產前發生破裂，成為未足月胎膜早破。胎膜早破發生率國外報道為5%～15%，國內報道為2.7%～7%。其中妊娠滿37周后的胎膜早破發生率為10%，不滿37周的發生率為2.0%～3.5%。雖然PPROM的發生率相對較低，但是孕周越小，圍產兒預后越差[4]。

3.1胎膜早破孕婦陰道微生態特征

本研究排除了孕婦年齡、雙胎妊娠、宮頸機能不全等因素的干擾，結果顯示PPROM組陰道微生態正常檢出率顯著低于PROM組，PPROM組BV及VVC檢出率和菌群失調率均顯著高于PROM組，這說明確實存在的生殖道感染(BV和/或VVC)是孕婦發生胎膜早破的主要病因。PROM組中60.87%的孕婦陰道微生態正常，PROM的發生與生殖道感染有關，但是生殖道感染并不是主因，主要原因是在臨產前由于羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均等因素影響造成的，是臨產的征兆。這也從另一個角度說明了數據中顯示的，PROM組剖宮產率為33.33%，與目前臨床上剖宮產率基本相當，PROM只是臨產的先兆，并不因為發生PROM而引起剖宮產率的升高。然而PPROM組剖宮產率高達61.84%，這是PPROM組孕婦破膜是由于生殖道炎癥的影響，并非臨產即將啟動，自然臨產并順利分娩較為困難，長期保胎過程中生殖道炎癥的逆行感染易于誘發絨毛膜羊膜炎，導致胎兒窘迫、孕婦感染等并發癥，往往在監護過程中由于胎兒或母體因素而行剖宮產終止妊娠，因此剖宮產率顯著高于PROM組。

3.2胎膜早破孕婦菌群分布特征

妊娠期由于生理激素的改變，陰道微生態的構成發生改變，乳酸桿菌、表皮葡萄球菌、假絲酵母菌、糞腸球菌、丙酸桿菌、棒狀桿菌和人型支原體的分離率增加，同時，陰道前庭腺體和陰道分泌物增加，外陰處于濕潤狀態，利于細菌的生長和繁殖。因此妊娠期易發生各種陰道感染[5]，這在本研究中陰道微生態的檢查結果中也得到了證實。妊娠期陰道微生態的變化除表現為BV、VVC的患病率升高，還表現為優勢菌的改變，陰道分泌物涂片可見到乳酸桿菌的減少，取而代之的是革蘭氏陽性小桿菌和革蘭氏陽性球菌成為優勢菌[6]。不同類型胎膜早破孕婦在無癥狀和體征患者均有檢出存在微生態失調，且PPROM孕婦組微生態失調的發生率升高明顯，推測陰道微生態改變，菌群失調增強，局部炎癥反應增加可能導致PPROM的發生[7]。

因此，在臨床工作中PPROM需要引起足夠的重視，進行陰道微生態的檢查，及時給予相應的處理，包括及時規范的抗生素使用、正確的護理、陰道流液性狀觀察、血常規監測等，降低孕產婦及胎兒感染率和圍生兒病死率。對于PROM孕婦需要加強對孕婦和胎兒的監護，如果破膜12h內未自然臨產應及時給予藥物引產。對于有陰道炎病史的女性需要加強孕期保健，進行陰道微生態監測，發現問題及時治療，預防和減少PPROM的發生。

[1]Onderdonk A B,Delaney M L,Fichorova R N.The human microbiome during bacterial vaginosis[J].Clin Microbiol Rev,2016,29(2):223-238.

[2]Pandya S,Ravi K,Srinivas V,etal.Comparison of culture-dependent and culture-independent molecular methods for characterization of vaginal microflora[J]. J Med Microbiol,2017 ,66(2):149-153.

[3]王慰敏,劉騰,李曉文,等. 889例婦科門診陰道不適患者陰道微生態狀況的分析[J].現代婦產科進展,2013,22(1):48-50.

[4]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:133-135.

[5]張曉華,高靜,張惠珍,等.婦女孕期下生殖道微生態失衡及感染的臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2014,25(3):465-469.

[6]秦江霞,賈金平,岳玉煥.未足月胎膜早破患者陰道菌群微生態的評價[J].中國計劃生育和婦產科,2014,6(2):28-30,34.

[7]南延榮,李紅梅,蘇葉青.妊娠晚期細菌性陰道病與妊娠結局的臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2014,25(3):463-465.

[專業責任編輯：楊文方]

A comparative study of vaginal microflora status of pregnant women with different premature rupture of membrane

LIU Rui1, WANG Jun-xia1, LI Xiao-wen2, LI Jiao1, LI Na1, WANG Wei-min1

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,XixiangCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine,ShaanxiHanzhong723500,China)

Objective To compare the vaginal microflora status of pregnant women with term premature rupture of membrane (PROM) to that with preterm premature rupture of membrane (PPROM) and analyze their correlation as well as the influence on pregnant women and neonates. Methods Seventy-six pregnant women with PPROM and 69 pregnant women with PROM admitted in department of obstetrics and gynecology of First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from January 2014 to December 2015 were chosen. Vaginal symptoms, vaginal microflora test results, delivering ways of pregnant women in two groups and Apgar scores of neonates were recorded and analyzed. Results Mean gestational age of pregnant women with PPROM and PROM was 32.2±1.6 weeks and 38.6±1.2 weeks, respectively. Positive rate of vaginitis symptoms in PPROM group was significantly higher than that in PROM group [43 (56.58%) vs. 18 (26.10%),χ2=13.797,P=0.000]. Cesarean rate in PPROM group was significantly higher than that in PROM group [47(61.84%) vs. 23(33.33%),χ2=11.771,P=0.001]. Incidence of severe asphyxia of neonates with Apgar score lower than 3 in PPROM group was 9.21% and 2.90% in PROM group, but there was no statistically significant difference between them (χ2=2.475,P=0.171). Incidence of mild asphyxia of neonates with Apgar score between 4 and 7 in PPROM group was higher than that in PROM group [18(23.68%) vs. 5(7.25%),χ2=7.322,P=0.011]. Difference in delivery rate of healthy newborns with Apgar score more than 8 between two groups had statistical significance, and the rate was higher in PROM group than in PPROM group [62(89.85%) vs. 51(67.11%),χ2=10.883,P=0.001]. Number of pregnant women with normal vaginal microflora in PPROM group was significantly lower than that in PROM group [26 (34.21%) vs. 42 (60.87%),χ2=10.321,P=0.002]. Detection rates of BV and VVC in PPROM group were significantly higher than those in PROM group (P<0.05). Vaginal flora imbalance rate in PPROM group was significantly higher than that in PROM group (χ2=9.184,P=0.012). Conclusion The most common cause of PPROM is the change of vaginal microflora status and reproductive tract inflammation.

premature rupture of membrane (PROM); vaginal microflora status; caesarean section; Apgar score

2017-02-28

西安交通大學臨床新技術項目資助(項目編號：XJLS-2015-287)

劉 睿(1993-)，男，住院醫師，碩士，主要從事與圍產醫學相關研究。

王慰敏，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.017

R714.2

A

1673-5293(2017)05-0538-03