不同手術類型對胃癌術后輔助化療依從性的影響

邱敏 陶勁 張媛

·論著·

不同手術類型對胃癌術后輔助化療依從性的影響

邱敏 陶勁 張媛

目的 探討腹腔鏡和開腹手術對胃癌術后輔助化療依從性的影響。方法 120例胃癌患者接受D2根治術，采用隨機數(shù)字表法分為A組(腹腔鏡手術)和B組(開腹手術)，比較2組的化療依從性、炎性因子、免疫功能和毒副反應。結(jié)果 A組化療依從率為顯著高于B組(P<0.05)，且2組術后CRP和IL-6都明顯增加，CD3、CD4、CD8和CD4/CD8都明顯降低，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組骨髓抑制的發(fā)生率明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Pearson相關分析化療依從率與CRP、IL-6和骨髓抑制呈負向相關關系(P<0.05)，與CD4/CD8呈正向相關關系(P<0.05)。結(jié)論 對胃癌D2根治術患者而言，采用腹腔鏡手術比傳統(tǒng)開腹手術對患者造成的機械損傷更小、對免疫功能影響更小，導致術后輔助化療骨髓抑制發(fā)生率較低，故而具有更高的化療依從性。

胃癌；腹腔鏡手術；輔助化療；依從性

胃癌根治術目前仍然是根治早期胃癌的主要治療方法，術后進行輔助化療可以清除殘余腫瘤細胞，降低遠處轉(zhuǎn)移和復發(fā)率。然而術后輔助化療卻受患者依從性的影響，患者常常因為不能耐受化療藥物帶來的毒副反應而終止治療，嚴重影響了預后。目前，國內(nèi)外胃癌根治術主要有腹腔鏡和開腹兩種方式[1]，兩種手術方法對患者的機械損傷和免疫功能具有不同程度的影響，因而可能會導致毒副反應差異進而影響化療依從性。本文主要評價腹腔鏡和開腹手術對胃癌術后輔助化療依從性的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月在我院經(jīng)手術治療的胃癌患者120例，采取回顧性的研究方法收集患者的相關臨床資料，根據(jù)單盲原則，采用隨機數(shù)字表方法分為A組(腹腔鏡手術)和B組(開腹手術)，每組60例。所有患者術前經(jīng)胃鏡檢查和術后病理組織活檢均為進展期胃竇腺癌，且未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，認知功能正常，既往無腹部手術史，無其他伴隨的嚴重疾病，身體綜合素質(zhì)評價耐受手術治療。所有患者均簽署了知情同意書自愿納入本研究，所有的實驗程序符合人體倫理學原則。A組男37例，女23例；年齡43～74歲，平均(56.53±6.14)歲；體重42～93 kg，平均(59.42±4.64) kg；TNM分期：Ⅰb期13例、Ⅱa期36例、Ⅱb期11例；B組男35例，女25例；年齡46～74歲，平均(56.84±6.05)歲；體重44～91 kg，平均(59.25±4.85) kg；TNM分期：Ⅰb期15例、Ⅱa期35例、Ⅱb期10例。2組患者年齡、性別比、體重和TNM分期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均在氣管插穿全麻下進行手術，手術類型為胃癌D2根治術，A組采取腹腔鏡手術，B組采取傳統(tǒng)開腹手術。2組手術均由我院同一手術團隊操作完成。2組均在術后第1天給予化療，采取FOLFOX6方案：奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20050962，規(guī)格100 ml∶0.1g)100 mg/m2，靜脈滴注，d1；亞葉酸鈣(重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20010615，規(guī)格10 ml∶0.1g)200 mg/m2，d1～2，在5-氟尿嘧啶(5-Fu)(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020593，規(guī)格10 ml∶0.25 g)滴注前2 h靜脈滴注；5-Fu 400 mg/m2，靜脈注射，d1，然后以2 400 mg/m2持續(xù)輸注46 h。14 d為1周期進行重復，2組均治療12個周期。

1.3 評價指標

1.3.1 化療依從性:完成12個周期化療并且完全接受治療方案和劑量為依從性良好，以該例數(shù)/總例數(shù)即為化療依從性。

1.3.2 炎性反應:抽取2組手術前后的空腹靜脈血3 ml，采取酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測C-反應蛋白(CRP)和白細胞介素-6 (IL-6)，試劑盒購于杭州天和生物有限公司，嚴格按說明書操作。

1.3.3 免疫功能:抽取患者手術前后的空腹靜脈血3 ml，采用流式細胞儀檢測2組的外周T淋巴細胞水平：CD3、CD4、CD8，并計算CD4/CD8。

1.3.4 毒副反應:毒副反應根據(jù)WHO急性亞急性毒副反應標準進行，分為Ⅰ～Ⅳ級。

1.3.5 相關性分析:評價化療依從性與炎癥因子、免疫功能和毒副反應的相關性。

2 結(jié)果

2.1 化療依從性 A組40例按照用藥方案完成12個周期的化療，平均(10.72±1.03)個周期，依從率為66.67%；B組26例完成化療方案，平均(8.82±0.93)個周期，依從率為43.33%。2組的平均化療周期和依從率比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=6.60,P<0.05)。見表1。

表1 2組化療依從性比較 n=60,例(%)

注：與B組比較,*P<0.05

2.2 2組手術前后炎性因子比較 2組術后CRP和IL-6都明顯增加，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組術后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

組別CRP術前術后IL-6術前術后A組0.42±0.235.68±0.62*8.16±0.6431.06±5.82*B組0.39±0.218.32±0.81*8.41±0.6843.92±6.5*t值0.1543.6670.0558.634P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與術前比較,*P<0.05

2.3 2組手術前后免疫功能比較 2組術后CD3、CD4、CD8和CD4/CD8都明顯降低，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組術后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別CD3術前術后CD4術前術后CD8術前術后CD4/CD8術前術后A組49.23±6.1141.21±5.84*35.68±5.3327.13±4.16*29.10±4.3825.32±4.03*1.23±0.251.07±0.18*B組51.03±6.2335.82±5.61*36.16±5.4021.18±3.95*29.42±4.5223.62±4.16*1.23±0.230.90±0.19*t值0.8746.5570.4414.5170.0052.5810.0002.010P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與術前比較,*P<0.05

2.4 2組毒副反應比較 A組骨髓抑制的發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組消化道反應、外周神經(jīng)毒性和肝腎功能受損的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組毒副反應比較 n=60,例(%)

注：與B組比較,*P<0.05

2.5 Pearson相關分析 Pearson相關分析化療依從率與CRP、IL-6和骨髓抑制呈負向相關關系(P<0.05)，與CD4/CD8呈正向相關關系(P<0.05)。見表5。

表5 化療依從性與相關因素的Pearson相關分析

3 討論

術后復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤手術失敗和導致死亡的主要原因。輔助化療可以進一步殺滅術后殘余的癌細胞，鞏固手術療效，提高生存期和降低遠處轉(zhuǎn)移與復發(fā)率。而臨床研究顯示其遠期療效與化療依從性直接相關，依從率越高，療效越好[2]。而影響依從性的因素與術式、化療方案、根治手術類型等有關。國外文獻研究顯示，對于接受D0、D1和D2根治術患者，其復發(fā)率為43%，而只接受D2根治術人群的復發(fā)率僅為25.2%[3]，故而本文將手術選擇為D2根治術，以降低干擾因素的影響，并符合醫(yī)學倫理學要求。而以12個周期的FOLFOX6化療方案在胃癌術后應用較為普遍，并且國內(nèi)臨床研究顯示其1年總生存率為98%，療效確切[4]，故而選用FOLFOX6化療方案。

以往的研究顯示，相對于開腹手術，腹腔鏡手術也能獲得滿意的淋巴結(jié)清掃，并具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、鎮(zhèn)痛率低等有點[5]。但兩者對于術后機械損傷和免疫功能的影響是否與化療依從性有關則報道較少。CRP是機體急性相時蛋白，是反映全身炎癥反應最可靠、靈敏的指標，主要由IL-6誘導并由肝臟合成；IL-6是與機械損傷關系最為密切的指標，與手術創(chuàng)傷的程度呈正比。結(jié)果顯示術后2組的CRP和IL-6都表達異常增加，說明兩種手術都給患者機體帶來了機械損傷引起了炎癥反應，但A組升高程度不如B組明顯，說明腹腔鏡手術造成的機械損傷小，對患者引起的應激反應小。

外周T淋巴細胞亞群反映了機體細胞免疫功能，胃癌術后T淋巴細胞亞群的變化反映了患者免疫功能的變化情況。T淋巴細胞亞群包括CD3、CD4和CD8，其中CD3是外周成熟的T細胞，而CD4和CD8則與免疫功能有關，CD4系輔助性T淋巴細胞，可以輔助B細胞產(chǎn)生抗體，CD8系細胞毒性T細胞，可以抑制抗體的合成和分泌，機體CD4/CD8的比值反映了機體的免疫狀態(tài)，當該比值偏低時，代表機體免疫功能降低[6,7]。2組手術各項指標均明顯降低，CD4/CD8的比值也降低失衡，說明術后2組的免疫功能都明顯降低，但A組各項指標降低程度不如B組明顯，說明腹腔鏡手術對免疫功能影響小。

毒副反應是造成患者依從性降低最直接的原因，而毒副反應的發(fā)生與患者的免疫功能等均具有一定的相關性。結(jié)果顯示2組的消化道反應、外周神經(jīng)毒性和肝腎功能受損發(fā)生率差異均不顯著(P>0.05)，A組的骨髓抑制發(fā)生率為50.00%，明顯低于B組的80.00%，差異顯著，這可能是造成化療依從性增高的主要原因。

Pearson相關分析顯示化療依從率與CD4/CD8呈正向相關關系，說明隨著CD4/CD8比值的增高，化療依從性得到提高，而與CRP、IL-6和骨髓抑制呈負向相關關系，說明患者的機械損傷越嚴重、骨髓抑制發(fā)生率越高，患者的化療依從性越差。

1 Bang YJ,Kim YW,Yang HK,et al.Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC):a phase 3 open-label,randomised controlled trial.Lancet,2012,379:315-321.

2 仲華,方雪芹.個性化護理干預對門診膀胱癌患者化療依從性和復發(fā)的影響.國際護理學雜志,2011,30:1847-1849.

3 Lee J,Lim do H,Kim S,et al.Phase III trial comparing capecitabine plus cisplatin versus capecitabine plus cisplatin with concurrent capecitabine radiotherapy in completely resected gastric cancer with D2 lymph node dissection:the ARTIST trial.J Clin Oncol,2012,30:268-273.

4 陳曉秋,劉楠楠.胃癌術后FOLFOX6方案與XELOX 方案輔助化療的生存比較.中國腫瘤臨床,2014,41:1195-1198.

5 徐鈞,張瑞,董永紅,等.腹腔鏡輔助與開腹遠端胃癌D2根治術的治療效果比較.中華實驗外科雜志,2012,29:2294-2296.

6 孫孝東,栗素文,鄭秀菊.腹腔鏡胃癌根治術聯(lián)合生物免疫療法對患者免疫功能及生活質(zhì)量的影響研究.中國普通外科雜志,2015,24:608-611.

7 韋斌,黃俏瑩,鐘曉剛,等.腹腔鏡與開腹手術對進展期胃癌患者圍術期手術療效及對免疫功能的影響.中國老年學雜志,2015,35:2437-2439.

Effects of laparoscopic surgery and laparotomy on the compliance of postoperative adjuvant chemotherapy in patients with gastric cancer

QIUMin,TAOJin,ZHANGYuan.

DepartmentofOncology,TCMHospital,Chongqing400021,China

Objective To investigate the effects of laparoscopic surgery and laparotomy on the compliance of postoperative adjuvant chemotherapy in patients with gastric cancer.Methods One hundred and twenty patients with gastric cancer underwent D2 radical gastrectomy.The patients were divided into group A (laparoscopic surgery) and group B (laparotomy) by means of random number table.The compliance of chemotherapy, inflammatory factors,immune function and side effects were observed and compared between two groups.Results The compliance rate of chemotherapy in group A was significantly higher than that in group B (P<0.05).As compared with those before surgery, the levels of CRP and IL-6 were significantly increased,however, the levels of CD3,CD4,CD8 and CD4/CD8 were significantly decreased after surgery in both groups (P<0.05). The incidence rate of bone marrow suppression in group A was significantly lower than that in group B (P<0.05). Pearson correlation analysis showed that the compliance rate of chemotherapy was negatively correlated to CRP,IL-6 and myelosuppression (P<0.05),however,which was positively correlated to CD4/CD8 (P<0.05).Conclusion For patients with gastric cancer undergoing D2 radical gastrectomy,the mechanical injury caused by laparoscopic surgery is smaller than that by traditional open surgery,which has less influence on immunological function of patients,and incidence rate of bone marrow suppression caused by postoperative adjuvant chemotherapy is lower,therefor,which has higher compliance with chemotherapy.

gastric cancer; laparoscopic surgery; adjuvant chemotherapy; compliance

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.009

400021 重慶市中醫(yī)院腫瘤科

陶勁，400021 重慶市中醫(yī)院腫瘤科；

E-mail:1456949633@qq.com

R 735.2

A

1002-7386(2017)12-1796-03

2016-11-25)