不同影像學檢查方法在膽總管結石診斷中的應用

張鳴　沈洪章

【摘要】目的 探討不同影像學檢查方法在膽總管結石診斷中的應用價值。方法 選取82例疑為膽總管結石的患者，分別行B超、磁共振膽胰管成像（MRCP）及經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）檢查，以ERCP為診斷標準，計算B超和MRCP的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，對比B超和MRCP診斷不同大小結石的準確性。結果 82例患者均成功完成ERCP，其中82例確診為膽總管結石。B超檢查診斷靈敏度、特異度和準確率分別為82.09%、66.67%和79.27%。MRCP診斷靈敏度、特異度和準確率分別為91.04%、80.00%和89.02%。B超和MRCP診斷直徑>1.0 cm結石的準確率均高于診斷直徑<0.5 cm結石的準確率（P<0.05）。

結論 B超和MRCP診斷膽總管結石均具有一定價值，尤其對直徑>1.0 cm的結石診斷準確性較高，而在微小結石診斷方面均存在局限性，臨床應靈活選用或聯合應用不同檢查手段，提高診斷準確率。

【關鍵詞】膽總管結石；B超；磁共振膽胰管成像；逆行性胰膽管造影

【中圖分類號】R575.62 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.32.00.02

【Abstract】Objective To study the different imaging examination method in the diagnosis of common bile duct calculi value.Methods Choose 82 cases of suspected patients with common bile duct calculi，respectively do B to exceed，magnetic resonance imaging（MRCP）and bile pancreatic duct by endoscopic retrograde pancreatic angiography（ERCP）examination，diagnosis criteria for ERCP，calculate the diagnostic sensitivity of ultrasound and MRCP，specific degree，positive predictive value and negative predictive value，contrast ultrasound and the accuracy of MRCP in the diagnosis of different size stones.Results 82 patients were successfully completed ERCP，among them 82 cases diagnosed with common bile duct calculi.Degree of B ultrasound in the diagnosis of sensitivity，specific and accuracy were 82.09%，66.67% and 79.27%，respectively.MRCP in the diagnosis of sensitivity，specific degrees and accuracy of 91.04%，80.00% and 89.02% respectively.Ultrasound and the accuracy of MRCP in the diagnosis of>1.0 cm diameter calculi were higher than the accuracy in diagnosis<0.5 cm in diameter stone（P<0.05）.Conclusion Ultrasound and MRCP in the diagnosis of common bile duct stones have a certain value，especially for 1.0 cm diameter>calculi diagnosis accuracy is higher，and there exist limitations in tiny stones in diagnosis，clinical should be flexible to choose or combined use of different examination means，improve the diagnostic accuracy.

【Key words】Common bile duct stones；Ultrasonography；Magnetic resonance cholangiopancreatography；Retrograde cholangiopancreatography

膽總管結石是膽道系統的常見病和多發病，隨著人們生活水平和飲食結構的改變，其發病率呈現逐年上升趨勢。膽總管結石的臨床癥狀比較多，易導致膽源性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等并發癥，嚴重時甚至死亡。術前準確診斷，充分了解患者膽道結構是否存在異常，掌握結石的數量、位置及大小，是決定手術方式的重要依據之一。隨著影像學技術的發展，目前臨床診斷膽總管結石的方法較多，包括超聲、磁共振膽胰管成像（MRCP）及經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）等，其中ERCP是目前臨床診斷的金標準，可同時用于診斷和治療膽總管結石等膽道系統良性疾病[1]。本研究對82例膽總管結石癥患者分別行B超和MRCP檢查，并以ERCP檢查和治療結果為金標準，探討不同檢查方法的診斷價值，以期為臨床膽總管結石的診療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2015年期間收治的82例疑為膽總管結石的患者為研究對象，臨床癥狀均為上腹痛、發熱、黃疸等，所有患者均行B超和MRCP檢查后再行ERCP檢查。排除碘過敏及有MRCI、ERCP禁忌證的患者。其中男44例，女38例；32～71歲，平均（46.58±4.26）歲。

1.2 方法

1.2.1 B超檢查

采用PHILIPS IE33超聲診斷儀，檢查前4～8 h禁食禁水，探頭頻率設置3.5 MHz，根據膽道走形方向調整探頭及患者體位，行膽道、肝臟及肝門二維灰階掃描。

1.2.2 MRCP檢查

檢查前6 h禁食禁水，采用PHILIPS1.5 T磁共振儀，患者常規仰臥位，采用T2加權圖像勾劃膽總管、肝內膽管及胰管，以各類管腔形態異常或無信號填充缺損區診斷為膽總管結石[2]。

1.2.3 ERCP檢查

完善術前檢查，術前6 h禁食禁水。采用Olympus TGF260十二指腸鏡，術前15 min常規肌肉注射地西泮

10 mg、杜冷丁50 mg、丁溴東莨菪堿20 mg。患者取俯臥位，插入十二指腸鏡，尋找十二指腸乳頭并調整其位置后，插入造影劑導管，緩慢注入碘海醇，觀察是否有膽總管結石、結石大小和位置，根據不同情況行取石術。

1.3 觀察指標

（1）觀察3種檢查方法診斷膽總管結石的結果，以ERCP檢查結果為金標準，計算B超和MRCP的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。（2）對比B超和MRCP診斷不同大小結石的準確性。

1.4 統計學處理

以SPSS 19.0軟件包處理數據，計數資料以百分比表示，比較采用卡方檢驗；以敏感度為縱坐標，（1-特異度）為橫坐標，繪制受試者工作曲線（ROC），計算曲線下面積（AUC），AUC在0.5～1.0之間，越接近1表明診斷價值越高。0.5～0.7表明有較低準確性，0.7～0.9表明有一定準確性，0.9以上表明有較高準確性。

2 結 果

2.1 3種方法檢查結果

82例患者均成功完成ERCP，其中62例確診為膽總管結石，其中上段結石32例、中段結石18例、下段結石15例、乳頭口結石2例。分別為30例、19例和18例。B超檢查診斷膽總管結石60例，其中真陽性55例，假陽性5例，診斷靈敏度為82.09%（55/67），特異度為66.67%（10/15），陽性預測值為91.67%（55/60），陰性預測值為45.45%（12/22），診斷準確率為79.27%（65/82）。MRCP診斷膽總管結石64例，其中真陽性61例，假陽性3例，診斷靈敏度為91.04%（61/67），特異度為80.00%（12/15），陽性預測值為95.31%（61/64），陰性預測值為66.67%（12/18），診斷準確率為89.02%（73/82）。MRCP的診斷靈敏度和準確率均高于B超，但差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 B超和MRCP診斷不同大小結石的準確性

67例確診的膽總管結石中，直徑<0.5 cm者14例，B超正確診斷9例（64.29%），MRCP正確診斷10例（71.43%）；直徑0.5～1.0 cm者26例，B超正確診斷20例（76.92%），MRCP正確診斷24例（92.31%）；直徑>1.0 cm者27例，B超正確診斷26例（96.30%），MRCP正確診斷27例（100%）。B超和MRCP診斷直徑>1.0 cm結石的準確率均高于診斷直

徑<0.5 cm結石的準確率（P<0.05），而對于相同直徑的結石，B超和MRCP的診斷準確率無統計學差異（P>0.05）。

3 討 論

膽總管結石在未發作狀態時多無明顯癥狀，或僅有輕微腹部不適等體征，當結石嵌頓形成膽管梗阻時，可出現腹痛、黃疸，并可能繼發膽管炎，出現典型的Charcot三聯征，即發熱、腹痛和黃疸[3]，甚至導致感染性休克，危及患者生命。因此，準確診斷，及時采取合適治療是改善預后、減少術后并發癥的重要前提，但由于膽道系統解剖生理較復雜，不同患者結石大小、位置和成分各異，使得臨床常用的B超、多層螺旋CT、MRCP等各種檢查方法均有一定局限性。

ERCP具有診斷與治療膽總管結石的雙重作用，可直接觀察十二指腸及乳頭情況，造影可直觀顯示膽道系統和胰腺導管的解剖結構及病變情況，清晰顯示膽總管內結石，確診率接近100%，是目前臨床普遍認可的診斷金標準，同時，可在內鏡下直接行乳頭肌切開取石術[4，5]，即治療性ERCP。因此本研究采用ERCP為診斷標準，計算

B超和MRCP的診斷靈敏度、特異度及準確率等。B超是診斷膽總管結石的首選方法，可較清晰顯示膽總管擴張的影像，但由于受腸氣影像，其在診斷膽總管下段結石時容易漏診。本研究中，B超診斷準確率為79.27%，略高于繆林等[6]報道。MRCP可清晰顯示三級膽管影像，具有無創、準確性高等優點，但其對于直徑<6 mm的結石容易漏診[7]。繆林等[6]對384例疑似膽總管結石患者采用不同檢查方法進行診斷，結果表明MRCP診斷準確率為96.2%，高于本研究中的MRCP診斷準確率89.02%。吳非等[8]報道，MRCP診斷準確率為87.2%，高于B超，差異有統計學意義，而本研究發現，MRCP的診斷靈敏度和準確率雖均高于B超，但差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關。此外，比較不同檢查方法診斷不同大小膽總管結石的準確率發現，

B超和MRCP診斷直徑>1.0 cm結石的準確率均高于診斷直徑<0.5 cm結石的準確率（P<0.05），而對于相同直徑的結石，B超和MRCP的診斷準確率無統計學差異（P>0.05），與上述報道一致。

綜上所述，B超和MRCP診斷膽總管結石均具有一定價值，尤其對直徑>1.0 cm的結石診斷準確性較高，而在微小結石診斷方面均存在局限性，臨床應靈活選用或聯合應用不同檢查手段，提高診斷準確率。

參考文獻

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本文編輯：王 琦