缺血性腸病224例臨床分析

張艷飛 顧芳

缺血性腸病224例臨床分析

張艷飛 顧芳

目的 總結缺血性腸病的臨床特點,對老年和非老年病人進行對比分析。 方法 回顧性分析224例缺血性腸病的臨床資料,比較不同影像學檢查的診斷價值,對老年組(≥60歲，127例)和非老年組(<60歲，97例)的既往病史、臨床癥狀及結腸鏡下表現進行對比分析。 結果 缺血性結腸炎、急性腸系膜缺血和慢性腸系膜缺血所占的比例分別為70.5%、16.1%和13.4%。B超、CTA及血管造影對缺血性腸病的陽性發現率、血管病變發現率差異具有統計學意義(P<0.05)。老年組與非老年組的臨床癥狀差異無統計學意義,2組間在吸煙(P<0.01)、風濕性心臟病(P=0.046)、真性紅細胞增多癥(P=0.046)、原發性血小板增多癥(P=0.021)、橫結腸受累(P=0.021)、升結腸受累(P=0.006)、潰瘍形成(P=0.034)、腸腔狹窄(P=0.021)等方面差異有統計學意義。 結論 缺血性腸病中以缺血性結腸炎最常見,好發于老年女性,臨床表現無特異性。不同影像學檢查對不同類型缺血性腸病診斷價值不同,懷疑缺血性結腸炎首選結腸鏡,懷疑急性及慢性腸系膜缺血者則首選CTA及血管造影。吸煙、風濕性心臟病、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥是中青年病人的易患因素。老年病人橫結腸和升結腸受累更多見,更易出現腸道潰瘍及狹窄,病情相對重,應給與積極治療。

缺血性腸病; 急性腸系膜缺血; 慢性腸系膜缺血; 缺血性結腸炎; 臨床特點; 老年人

隨著社會人口老齡化加劇和生活方式的改變,缺血性腸病的發病率呈逐年上升趨勢。但該病臨床表現多種多樣,癥狀和體征均無特異性,早期確診較困難,誤診率高,因延誤診治而需要手術治療的病人每年約1.43/10 000,術后死亡率達21%[1]。因此,早期識別缺血性腸病并給予積極治療,對于改善預后具有重要意義。本文通過回顧性研究,總結缺血性腸病的臨床特點,探討老年病人與中青年病人的臨床差異,現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 通過病案管理系統檢索2000～2011年入住北京大學第三醫院明確診斷為缺血性腸病[包括急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia,AMI)、慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia,CMI)、缺血性結腸炎(ischemic colitis,IC)]的病人224例,所有入選病人的診斷均符合中華醫學會老年醫學分會-缺血性腸病診治中國專家建議(2011)協作組的診斷標準[2]。

1.2 研究方法 收集病人的一般資料、既往病史、臨床癥狀、影像學及結腸鏡檢查結果。將所有病人分為老年組(年齡≥60歲)和非老年組(年齡<60歲),對臨床癥狀及結腸鏡下表現進行對比分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理。正態分布計量資料以均數±標準差表示,2組比較采用獨立樣本t檢驗;非正態分布的計量資料,以中位數(最小值～最大值)描述,采用Mann-Whitney U秩和檢驗或Fisher精確概率法。計數資料以率或構成比描述,組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 224例缺血性腸病病人中,男110例,女114例,男女比例為1∶1.04,平均年齡為(61.26±14.30)歲,≥60歲老年病人127例(56.7%),60歲以下非老年組病人97例(43.3%)。其中AMI 36例(16.1%),CMI 30例(13.4%),IC 158 例(70.5%),但3種不同臨床類型缺血性腸病在老年組及非老年組中分布差異無統計學意義，見表1。

表1 老年組與非老年組的臨床類型比較(n,%)

2.2 2組既往病史比較 對老年組與非老年組的既往病史進行統計學分析發現,吸煙(P<0.001)、風濕性心臟病(P=0.046)、真性紅細胞增多癥(P=0.046)、原發性血小板增多癥(P=0.021)在2組間差異具有統計學意義，見表2。

2.3 臨床癥狀 不同類型缺血性腸病的前3位臨床癥狀有所不同,AMI主要表現為腹痛(100%)、惡心(44.4%)、嘔吐(36.1%),CMI主要表現為腹痛(93.3%)、納差(60%)、腹脹(40%),IC主要表現為腹痛(96.2%)、便血(91.8%)、腹瀉(52.5%),其中腹瀉、便血、里急后重、腹脹、納差、體重減輕在3種類型間差異具有統計學意義(P<0.05)(表3)。老年組與非老年組的臨床癥狀差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表2 老年組與非老年組的既往病史比較(n,%)

表3 不同類型缺血性腸病的臨床癥狀比較(n,%)

表4 老年組與非老年組的臨床癥狀比較(n,%)

2.4 影像學檢查 224例病人中行腹部X線檢查34例(15.2%),腹部B超檢查199例(88.8%),腹部CTA檢查88例(39.3%),腸系膜血管造影51例(23.2%)。腹部X線有陽性發現者27例(79.4%),包括腸管積氣10例(29.4%)、腸管積液2例(5.9%)、腸管擴張5例(14.7%)、不全或完全腸梗阻10例(29.4%)。 對腹部B超、CTA、血管造影的結果進行統計學分析發現,三者對缺血性腸病的陽性發現率、血管病變發現率差異具有統計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 腹部B超、CTA、血管造影檢查結果比較(n,%)

2.5 結腸鏡檢查 224例病人中行結腸鏡檢查151例(67.4%),其中老年組65例(43%),非老年組86例(57%),橫結腸、升結腸受累率及潰瘍、腸腔狹窄發生率在2組間差異具有統計學意義(P<0.05)(表6,7)。結腸鏡病理檢查127例(92%),表現為炎細胞浸潤120例(87%),腺體退變90例(65.2%),固有膜纖維蛋白沉積39例(28.2%),小血管纖維素性血栓36例(26.1%),黏膜組織壞死35例(25.4%),含鐵血黃素沉積3例(2.2%)。

3 討論

國內有研究報道,缺血性腸病中AMI約占45%,CMI約占5%,IC約占50%[3]。本研究中IC 最常見(70.5%),然后依次為AMI(16.1%)和CMI(13.4%)。國外研究顯示,IC與年齡相關,成人40歲前的發病率幾乎為零,65歲后的發病率為每年119/100000,且女性多發[4]。國內文獻分析發現,IC以女性多見,中老年女性為高危人群[5]。本研究也顯示,女性病人略多于男性,不同類型缺血性腸病均以老年人多見。

國內和日本的回顧性研究均顯示,吸煙是中青年病人發生缺血性結腸炎的危險因素[6-7],另有真性紅細胞增多癥導致缺血性腸病的病例報告[8]。本研究中,吸煙、風濕性心臟病、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥在非老年組所占比例高于老年組,提示具有上述危險因素的中青年病人更易發生缺血性腸病。風濕性心臟病及原發性血小板增多癥作為中青年缺血性腸病的易患因素未見報道,但風濕性心臟病易合并附壁血栓,原發性血小板增多癥易形成血栓,可能導致中青年病人易患缺血性腸病,有待擴大樣本量進行多因素分析以證實。

表6 老年組與非老年組內鏡下病變累及部位比較(n,%)

表7 老年組與非老年組內鏡下表現比較(n,%)

缺血性腸病的臨床表現多種多樣,與臨床類型及病情嚴重程度相關。本研究中,不同類型缺血性腸病的前3位臨床癥狀有所不同,但在老年組與非老年組并無統計學差異。IC病人最突出表現為腹痛(96.2%)、便血(91.8%)、腹瀉(52.5%),與文獻報道一致[9]。便血在AMI及CMI中均不常見,AMI主要表現為腹痛(100%)、惡心(44.4%)、嘔吐(36.1%),當病人出現與體征不相符的劇烈腹痛時應考慮AMI的可能。CMI主要表現為腹痛(93.3%)、納差(60.0%)、腹脹(40.0%),26.7%病人有體重下降。當病人出現進餐后腹痛伴有納差、體重下降等表現時,應考慮CMI。

不同類型缺血性腸病,影像學檢查的診斷價值不同。文獻報道,對于AMI,如果沒有不可逆腸缺血壞死及腹膜刺激征,首選腹部CTA或血管造影[10]。本研究中,CTA及血管造影對AMI和CMI均有很高的診斷陽性率,CTA的優勢在于創傷小,并可以發現腸管病變,可作為首選,血管造影則是診斷血管病變的金標準。研究顯示腸系膜血管造影對IC的診斷價值不大,因為在癥狀出現時,結腸血供已經恢復,而且低灌注損傷通常發生在小血管水平,對腸系膜血管和動脈弓影響不明顯[11]。本研究中血管造影在IC病人的陽性發現率高達80%,可能與病例選擇有關,行血管造影者多為病情加重,提示血管病變重,故陽性發現率高。本研究中,B超發現的陽性率達47.22%,腸壁增厚的陽性率達33.7%,國內有研究發現,內鏡檢查前經超聲檢查提示的病變腸管部位與腸鏡結果對照符合率達82.6%[12]。對于伴有腎功能不全無法耐受造影劑檢查的老年人,B超可作為初篩手段,但10%病人可有腸氣干擾[13],且受操作醫師技術水平的影響較大,選用時應當注意。本研究中,腹部X線的陽性發現率也達79.4%,但特異性差,可用于排除消化道穿孔等其他急腹癥。

急診結腸鏡檢查被認為是IC急性期最具意義的輔助檢查[14],可以直接觀察黏膜病變并行組織病理活檢。本研究顯示左半結腸為好發部位,鏡下表現主要為黏膜不同程度水腫充血、糜爛、出血及潰瘍,嚴重者伴腸腔狹窄。國內研究發現,缺血性結腸炎老年病人中,內鏡下狹窄型病變更多見[15],病變累及腸壁全周、潰瘍及假瘤征出現率明顯高于青年組,降結腸、脾曲及脾曲近端受累率明顯高于青年組[16]。本研究中,老年組病人橫結腸、升結腸受累率,腸道潰瘍、腸腔狹窄發生率明顯高于非老年組病人,提示老年組病人在腸道黏膜病變程度及受累腸段方面均重于非老年組。慢性便秘、服用阿司匹林腸溶片及腹部動脈粥樣硬化是IC病人潰瘍形成的危險因素[17],老年病人中合并慢性便秘、動脈粥樣硬化疾病及服用阿司匹林比例較高,可能與腸道潰瘍發生率高有關。老年人右半結腸受累率高,提示病情相對較重,需引起臨床高度重視。有研究顯示,內鏡活檢病理證實腸道黏膜下層的大量纖維素血栓和含鐵血黃素細胞是診斷的關鍵,本組上述病變的陽性率依次為26.1%、2.2%,如何提高病理檢查的陽性率值得進一步探討。

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Analysis of clinical features of 224 patients with ischemic bowel diseases

ZHANGYan-fei,GUFang.

DepartmentofGastroenterology,theThirdHospital,PekingUniversity,Beijing100191,China;ZHANGYan-fei.DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,China

Objective To investigate the clinical features of patients with ischemic bowel disease, and to compare the clinical features between the young patients and the elderly. Methods The clinical data of 224 patients diagnosed as ischemic bowel disease was retrospectively analyzed. The disease history, clinical features, results of imaging examinations and colonoscopy were investigated. The statistical analysis was applied to different subtypes and different age groups. Results Among 224 patients,ischemic colitis accounted for 70.5%,acute mesenteric ischemia accounting for 16.1% and chronic mesenteric ischemia accounting for 13.4%. Patients older than 60 years accounted for 56.7%. The positive rate of B mode ultrasonography, CTA and angiography showed statistical difference(P<0.05).There was no statistical difference in the clinical symptoms between the young and the elderly. While the incidence rate of smoking (P<0.001), rheumatic heart disease (P=0.046), polycythemia vera (P=0.046), primary thrombocytosis disease (P=0.021), transverse colon involvement (P=0.021), ascending colon involvement (P=0.006), ulceration (P=0.034) and narrow lumen (P=0.021) showed statistical difference between young patients and elderly. Conclusions Ischemic colitis is the most common type of ischemic bowel disease,with no specific clinical symptoms. Colonoscopy should be chosen as the first line examination for the patients suspected as ischemic colitis, while CTA and angiography should be a priority for the patients suspected as acute mesenteric ischemia or chronic mesenteric ischemia. Smoking, rheumatic heart disease, polycythemia vera and primary thrombocytosis disease are risk factors in the young. Transverse colon involvement and ascending colon involvement, ulceration and narrow lumen were common in the elderly, which suggest the severity of the disease.

ischemic bowel disease; acute mesenteric ischemia; chronic mesenteric ischemia; ischemic colitis; clinical feature; aged

100191北京市，北京大學第三醫院消化內科(張艷飛，顧芳)；010050內蒙古自治區呼和浩特市，內蒙古醫科大學附屬醫院消化內科(張艷飛)

顧芳，Email：gf0515@sina.com

R 574

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.011

2016-03-21)