小劑量多巴酚丁胺早期干預治療肺炎合并膿毒癥的臨床研究

徐衛(wèi)+曹建平

【摘要】 目的 觀察小劑量多巴酚丁胺早期干預治療肺炎合并膿毒癥的效果。方法 53例肺炎合并膿毒癥患兒為研究對象， 隨機分為治療組（26例）和對照組（27例）， 兩組均于入院后2 h內(nèi)給予靜脈滴注抗生素， 必要時給予靜脈滴注丙種球蛋白（丙球）、甲潑尼龍（甲強龍）及呼吸機輔助通氣等治療；治療組在上述治療的同時加用小劑量多巴酚丁胺泵入[劑量2～5 μg/（kg·min）]， 早期干預治療， 應用前先糾正低血容量。結(jié)果 治療組器官衰竭的發(fā)生率為 15.38 %（4/26）， 無死亡病例， 平均住院時間（14.6±3.3） d， 呼吸困難消失時間為（3.2±0.9）d， 血壓穩(wěn)定時間為（4.5±0.9）d；對照組器官衰竭的發(fā)生率為48.15%（13/27）， 死亡4例（14.81%）， 平均住院時間（21.4±6.2）d， 呼吸困難消失時間為（7.6±2.3）d， 血壓穩(wěn)定時間為（8.8±1.9）d。兩組器官衰竭發(fā)生率及病死率、住院時間、呼吸困難的消失時間、血壓穩(wěn)定時間比較， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 小劑量多巴酚丁胺早期干預治療肺炎合并膿毒癥， 可降低器官衰竭的發(fā)生率及病死率， 縮短住院時間。值得同仁借鑒。

【關鍵詞】 多巴酚丁胺；肺炎；膿毒癥；多臟器功能衰竭

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.36.055

【Abstract】 Objective To observe effect of small dose dobutamine for early interventing treatment of pneumonia complicated with sepsis. Methods A total of 53 pneumonia complicated with sepsis children as study subjects were randomly divided into treatment group （26 cases） and control group （27 cases）. Both groups received intravenous drip of antibiotics within 2 h after hospital admission， and intravenous drip of gamma globulin and methylprednisolone， respirator assisted ventilation were given if necessary. The treatment group also had small dose dobutamine [ dosage as 2～5 μg/（kg·min）] pumping for early intervention， and all this was done before correction of hypovolemia. Results The treatment group had incidence of organ failure as 15.38% （4/26）， 0 dead case， mean hospital stay time as （14.6±3.3） d， breathing difficulties disappear time as（3.2±0.9）d， blood pressure stable time as （4.5±0.9）d， which were 48.15% （13/27）， 4 cases （14.81%）， （21.4±6.2）d， （7.6±2.3）d and （8.8±1.9）d in the control group. There were statistically significant difference in incidence of organ failure and mortality， hospital stay time， breathing difficulties disappear time， blood pressure stable time in two groups （P<0.05）. Conclusion Small dose dobutamine for early interventing treatment of pneumonia complicated with sepsis can reduce incidence of organ failure and mortality， and short hospital stay time. It is worth referring.

【Key words】 Dobutamine； Pneumonia； Sepsis； Multiple organ failure

肺炎是小兒內(nèi)科的常見病， 病情輕重不一， 重癥肺炎是小兒因疾病死亡的主要原因， 嚴重威脅著兒童健康。臨床工作中發(fā)現(xiàn)， 一旦肺炎合并膿毒癥， 較易發(fā)生多臟器功能障礙， 嚴重時造成多臟器功能衰竭， 病情進展快， 死亡率較高， 治療困難。為了尋求阻止該疾病進一步惡化的方法， 本研究選擇小劑量多巴酚丁胺早期干預治療， 觀察兩組患兒的器官功能受累情況、病死率及住院時間等變化， 探討小劑量多巴酚丁胺在早期干預治療肺炎合并膿毒癥中的作用。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2015年12月棗莊市市中區(qū)人民醫(yī)院、棗莊市立醫(yī)院住院的肺炎合并膿毒癥患兒為研究對象， 年齡1個月～13歲， 由專人負責收集病歷資料， 并排除合并免疫功能缺陷、傳染性疾病、先心、內(nèi)分泌及遺傳代謝病等所致的心、肺、腎功能不全等病例。研究前告知患兒家長， 尊重患者的知情同意權(quán)。根據(jù)2005年在兒科危重癥醫(yī)學雜志上頒布的小兒膿毒癥的診斷標準 [1]， 將53例確診患兒隨機分為治療組26例對照組27例。治療組中男16例， 女10例， 平均年齡（23.4±4.2）個月；對照組中男17例， 女10例， 平均年齡（22.1±4.5）個月。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患兒均于入院后立即抽血送檢， 測定血糖、心肌酶、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血氣分析及其他生化指標， 以供對比觀察， 均持續(xù)心電監(jiān)護。兩組患兒均于入院后2 h內(nèi)給予靜脈滴注抗生素治療， 根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及輔助檢查（CRP、PCT、血氣分析、生化指標及細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果等）， 參考院外診療情況， 及時調(diào)整抗生素， 必要時給予甲強龍、丙球靜脈滴注及呼吸機輔助通氣等治療。治療組在上述治療的同時（入院后2 h內(nèi)）， 若低血容量者先糾正， 繼之給予多巴酚丁胺加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水中稀釋后泵入， 泵速為2～5 μg/（kg·min）， 由2 μg/（kg·min）開始， 根據(jù)病情增加劑量。對比觀察兩組患兒的住院時間、臟器衰竭情況及病死率等變化。其中臟器衰竭的診斷根據(jù)文獻1996年第二屆世界兒科危重醫(yī)學大會提出的小兒多臟器功能衰竭（MODS）診斷標準[2]。

1. 3 觀察指標及療效判斷標準 觀察兩組療效及住院時間、呼吸困難消失時間、血壓穩(wěn)定時間、不良反應情況。顯效：呼吸、血壓、心率、意識、尿量在24 h內(nèi)趨于正常；有效：呼吸、血壓、心率、意識、尿量在72 h內(nèi)趨于正常；無效：呼吸、血壓、心率、意識、尿量在72 h后仍未達到正常范圍。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療效果及器官衰竭、病死情況比較 治療組顯效21例， 有效4例， 無效1例， 總有效率96.15%。對照組顯效12例， 有效7例， 無效8例， 總有效率70.37%， 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組器官衰竭的發(fā)生率為15.38 %（4/26）， 無死亡病例；對照組器官衰竭的發(fā)生率為48.15%（13/27）， 其中以呼吸、循環(huán)、消化及神經(jīng)系統(tǒng)等器官臟器受累較為常見， 死亡4例。治療組器官衰竭的發(fā)生率及病死率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者住院時間、呼吸困難消失時間、血壓穩(wěn)定時間比較 治療組平均住院時間為（14.6±3.3）d， 呼吸困難消失時間為（3.2±0.9）d， 血壓穩(wěn)定時間為（4.5±0.9）d。對照組患兒平均住院時間為（21.4±6.2）d， 呼吸困難消失時間為（7.6±2.3）d， 血壓穩(wěn)定時間為（8.8±1.9 ）d。兩者住院時間、呼吸困難消失時間、血壓穩(wěn)定時間比較， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 不良反應情況 治療前若血容量不足， 先擴容糾正， 未發(fā)現(xiàn)休克加重現(xiàn)象， 持續(xù)心電、血壓監(jiān)護， 治療中多巴酚丁胺由小劑量開始， 根據(jù)病情增加劑量， 若心率增快>10次/min或收縮壓增加>10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 將之減量。本研究無一例因藥物不良反應而停藥。

3 討論

膿毒癥（sepsis）是由病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應、凝血反應之間相互作用， 導致機體器官功能損害的臨床綜合征， 是嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等急危重癥的嚴重并發(fā)癥之一， 也是誘發(fā)感染性休克（也稱膿毒性休克）、MODS的重要原因， 是ICU主要的死亡原因。膿毒癥可由肺部感染、腹膜炎、蜂窩織炎、膿腫等局部感染引起；常見的并發(fā)癥包括膿毒癥休克、急性肺損傷及多臟器功能障礙或衰竭等。

膿毒癥是兒科常見的危重癥， 近年來， 隨著抗感染的加強及器官功能支持等技術的提高， 雖然降低了部分膿毒癥的病死率， 但其仍然是兒童重癥監(jiān)護病房（PICU）危重患兒的重要死亡原因之一[3]。感染性疾病其發(fā)生發(fā)展一般遵循， 局部感染-全身炎癥反應綜合征-膿毒癥-嚴重膿毒癥-多臟器功能障礙， 甚至死亡這一規(guī)律的。肺炎也不例外， 其輕重不一， 重癥肺炎可累計循環(huán)、神經(jīng)及消化等系統(tǒng)， 如心力衰竭、中毒性腦病及中毒性腸麻痹等[4]。輕型肺炎僅局限在呼吸系統(tǒng)， 預后良好；若肺炎合并膿毒癥時， 局部感染發(fā)展成全身炎癥， 預后較差， 易發(fā)生多臟器功能障礙， 甚至死亡。隨著病情加重， 多臟器功能受累是膿毒癥必然的后果。在黃如章等[5]對131例肺炎患兒所進行的研究結(jié)果顯示SIRS組患兒MODS 發(fā)生率為13.5%（8/59）。上述疾病演變過程可看出， 盡早干預、阻斷或延緩疾病的進展， 可減少臟器功能受累及死亡的發(fā)生。臨床一般情況下， 在液體復蘇后休克仍難以糾正， 仍有灌注不良時， 才考慮使用血管活性藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）提高血壓、改善臟器灌流[6]；但臨床發(fā)現(xiàn)， 若肺炎合并膿毒癥進展到多臟器功能障礙或衰竭時才應用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物， 病死率較高， 治療困難。為了探討早期干預、阻斷該疾病進展的方法， 本研究選用小劑量多巴酚丁胺早期干預治療肺炎合并膿毒癥， 觀察兩組患兒的臟器功能受累情況、病死率及住院時間等變化[7-10]。

多巴酚丁胺為β受體激動藥， 主要興奮β1腎上腺素受體， 對心肌有正性肌力和較弱的正性頻率作用， 可增強心肌收縮力， 對心率影響也較小， 較少增加心肌耗氧量[11-13]。肺炎合并膿毒癥時， 易發(fā)生心力衰竭， 小劑量多巴酚丁胺早期干預， 可增強心肌收縮力， 從而減少心力衰竭的發(fā)生， 可阻止疾病進一步進展、惡化。多巴酚丁胺雖不能直接擴張腎血管， 但因其可增加心排出量， 從而改善腎臟灌注， 增加腎小球有效濾過壓， 尿量增加， 起到保護腎臟的作用[14]。及早應用多巴酚丁胺干預治療， 可改善微循環(huán)及組織器官血液灌流， 減輕或逆轉(zhuǎn)器官功能損害， 從而預防多臟器功能障礙的發(fā)生。2012年兒童嚴重膿毒血癥與膿毒性休克治療國際指南指出， 成人將多巴酚丁胺作為正性肌力藥的首選[15， 16]。

本研究顯示， 治療組器官衰竭的發(fā)生率為 15.38 %（4/26）， 無死亡病例， 平均住院時間（14.6±3.3） d， 呼吸困難消失時間為（3.2±0.9）d， 血壓穩(wěn)定時間為（4.5±0.9）d；對照組器官衰竭的發(fā)生率為48.15%（13/27）， 死亡4例（14.81%）， 平均住院時間（21.4±6.2）d， 呼吸困難消失時間為（7.6±2.3）d， 血壓穩(wěn)定時間為（8.8±1.9 ）d。兩組器官衰竭發(fā)生率及病死率、住院時間、呼吸困難消失時間、血壓穩(wěn)定時間比較， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 說明小劑量多巴酚丁胺早期干預治療肺炎合并膿毒癥， 可降低多臟器功能衰竭的發(fā)生率及病死率， 縮短住院時間， 可提高肺炎合并膿毒癥危重患兒的搶救成功率；縮短療程可減少患兒家庭的醫(yī)療費用， 阻止疾病進展， 可降低臟器衰竭及不可逆損傷的發(fā)生率。此外多巴酚丁胺藥價低廉， 不增加患兒家庭的醫(yī)療開支。

綜上所述， 小劑量應用多巴酚丁胺早期干預治療， 在持續(xù)心電、血壓等監(jiān)護下， 及時調(diào)整該藥物的劑量， 是安全有效的， 未見明顯不良反應。值得同仁借鑒。

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