CBL教學法結合SSP在《金匱要略》案例分析中的應用※

蘇聯軍肖碧躍喻嶸艾碧琛易亞喬謝雪姣郜文輝劉娟鄒旭峰

CBL教學法結合SSP在《金匱要略》案例分析中的應用※

蘇聯軍肖碧躍*喻嶸艾碧琛易亞喬謝雪姣*郜文輝劉娟鄒旭峰

（湖南中醫藥大學仲景學說教研室，長沙410208）

在灌輸式教學模式為主導的背景下，教學團隊以CBL教學法為基礎，結合學生標準化病人（SSP）優化案例并將其應用于《金匱要略》案例分析中，對學生標準化病人及教學效果進行調查和評估，用EXCEL進行統計，結果顯示：CBL教學法結合SSP教學法得到90.28%同學的認可，能夠激發學生學習能力和提升學生綜合素質，有助于培養學生中醫思維及臨床能力，具有進一步推廣意義。

CBL；SSP；金匱要略；教學改革

近年來，灌輸式教學模式雖仍占據主導地位，但其對以培養學生自主學習、動手能力、創新思維的高等教育并不完全適合[1]，對這種以教師為中心的教學模式，學生會以“睡覺”、“上課玩手機”、“逃課”等多種形式反抗。在《金匱要略》教學中也遇到同樣的問題，《金匱要略》是漢朝張仲景《傷寒雜病論》的一部分，是中醫學專業的四大經典之一，是本專業的必修課，通常設置在大三，在基礎課程與臨床課程之間，是一門橋梁課程，本課程是以理解《金匱要略》原文及運用其理法方藥為目的的原文課程，學生不僅要弄清原文之意，更要將其運用于臨床，因此如何將理論與臨床結合、如何培養中醫臨床思維也是授課的重點。因此醫案、案例分析是授課的重點之一，也深受學生歡迎，在此過程中我們教學團隊進行著不斷地嘗試。

1 不同方式的案例分析

1.1 單純病案分析形式在多媒體上放映病案，為學生提供足夠的時間進行思考，多數學生能夠給出正確答案，但每個班均存在共性問題：①上課積極表述自身

觀點的學生較為集中，學生總體參與度不高；②病案分析結論正確率較高，但分析思路條理性差。

1.2 基于CBL教學法病案分析最初在單純病案分析基礎上對學生進行分組，但上述問題均未得到解決，進一步優化方案，形式：基于CBL教學法，課前1周將病案告知學生，并對學生進行分組（每組4人），上課每組進行作答（分工：1人表述病案分析結果、1人論述病因病機、1人論述方藥加減、1人負責答疑），此種方法能夠極大提高學生課堂參與度，病案分析正確率接近100%，所以《金匱要略》教學團隊認為單純書面病案分析有助于提高辨證水平，但這種形式仍與臨床相差較遠，因為臨床患者的癥狀與體征需要醫生采集，不同水平醫生獲得臨床信息不盡相同，臨床療效相差甚遠。

1.3 CBL教學法結合模擬臨床門診的病案分析在“基于CBL教學法病案分析”的基礎上對病案進行優化，把單純的文字改為腳本，以模擬臨床門診形式演繹錄制視頻[2]，學生類似于跟診，從醫患溝通中獲取信息，仍采取課前1周發放醫案視頻，學生會進行反復播放。為防止此弊端將視頻于課上播放1次，但學生為保證病案分析正確率從而將視頻播放內容進行全部記錄，所以最終視頻與單純書面醫案已無明顯差異。因此我們教學團隊認為需要培養學生主動獲取四診資料的能力，輔以普通病案分析培養學生辨證能力，達到將《金匱要略》理論與臨床結合培養中醫臨床思維的目的，所以對模擬臨床門診病案進一步優化為學生SP，嘗試將CBL教學模式與學生SP結合運用于《金匱要略》案例分析課程中。

2 CBL教學法

以病例為基礎的學習（Case-Based Learning，CBL）基于PBL教學法原理發展而來，其核心是“以臨床病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法[3]，它繼承了PBL以學生為主體進行啟發教學的優點，也克服了其在一定程度上與臨床實踐過程割裂的不足，并能充分激發醫學生對實踐知識運用的能力和自主學習的能力，目前正成為醫學教育改革的方向之一[4]。更加符合《金匱要略》課程特點，以案例為先導，也體現了本門課程作為橋梁學科的重要價值，使學生能夠將中基、中診、中藥、方劑融會貫通，為下一步學習臨床課程打下堅實基礎，邁出辨證論治的重要一步。同時本教學法除了能夠傳授知識外，還能夠激發學生的參與熱情，喚起潛藏的豐富的實踐經驗及能力，通過針對同一問題的不同觀點的互相交鋒和彼此互動，激發學生的創造性思維，提高判斷、分析、決策、協調、表達和解決問題的能力[5]。

3 學生SP

標準化病人(Standardized Patients，簡稱SP)又稱模擬病人(Simulated Patients)，是指從事非醫療工作的正常人或病人，經過培訓后，能發揮扮演病人(提供病史和體格檢查者)、充當評估者和教師三種功能[6]，多用于結構化臨床考試，是國際公認的評價臨床醫師臨床能力較為理想的方法[7]，然而招募、培訓SP周期較長，且我校學生多，需求大，加之經費不足，所以我們在《金匱要略》授課中以CBL教學為基礎選擇學生SP（Student Standardized Patients，SSP）。

4 教學實施

實施班級：2014級中醫五年制4班，人數72人。

4.1 課前準備（1）教師準備：①與學生溝通，確定實施班級；②確定2～3個《金匱要略》病名作為案例（醫案）范圍；③在《金匱要略》名師空間課堂輔助下，對案例（醫案）相關教材內容進行自主學習；④向學生分發SP相關學習資料；⑤筆試驗收（考試時間：40分鐘）：SP相關學習資料下發后一周，筆試內容分兩部分，分別為SP相關內容和自主學習內容，均為客觀題；⑥制定SSP接診評分表、SSP自評表、SSP評價表、教學情況反饋表；⑦以課間交流、微信、QQ等多種形式輔助學生解決問題。（2）學生準備：①學生各自搜集相關醫案；②學生班內隨機分組（6人/組）；③學生組內分工：根據醫案編寫腳本（教師已校正專業內容）及扮演SSP（2～3人）；根據醫案搜集相關特殊體征影像資料及準備服裝道具（1人）；對醫案相關篇章內容進行深入學習及對SSP驗收。

4.2 課上實施（1）選定兩間相鄰教室，1間為接診教室，1間為病案書寫教室，學生在樓道候考；（2）學生通過抽簽確定其考核SSP；（3）學生在規定時間內（限時10 min）對SSP進行接診；（4）SSP與一名組員形成考核小組根據SSP接診評分表分別打分并給出平均分；（5）學生根據接診情況到病案書寫教室書寫病案（限時15分鐘）并按SSP分放；（6）SSP小組內評議病案書寫并選代表發言；（7）所有SSP進行討論對同學的接診過程進行總結并選代表發言；（8）教師總結；（9）填寫教學情況反饋表、SSP自評表、SSP評價表。

4.3 課后總結(1)收齊SSP接診評分表、SSP自評表、SSP評價表、教學情況反饋表并統計；(2)召集相關任課教師及學生代表開展教研會議，根據統計結果和實際情況調整教學方案。

5 結果

5.1 SSP接診評分表統計結果見表1。

表1 SSP接診評分表統計結果

表2 SSP評價表統計結果[例(%)]

5.3 SSP自評表統計結果見表3。

表3 SSP自評表統計結果[例(%)]

5.4 教學情況反饋表統計結果見表4。

表4 教學情況反饋表統計結果[例(%)]

6 討論

6.1 學生專業知識掌握較好但接診水平較低通過SSP接診評分表統計結果中13～16項可以看出學生的專業知識掌握較好，雖然接診情況較一般，但對醫案的總體把握比較好，能夠較準確的確定病名、證型、治法及所選方劑，分析原因如下：（1）疾病范圍的限制性，只將較少篇章的疾病列入其中，范圍小易掌握且有投機傾向；（2）SSP腳本的直接性，通過對所有腳本的參看，很多很直接，如果你的提問與腳本稍有相關，SSP就會將所關聯的線索說出，并且腳本中沒有太多明顯的“迷惑”回答。

通過SSP接診評分表統計結果中1～12項可以看出學生接診水平較低，分析原因如下：（1）未能身臨其境，很多學生未能將SSP作為真正的患者，所以在語言和態度上有失醫生之體；（2）未能盡早臨床，因為學生為大學三年級，絕大多數同學沒有接觸臨床，所以接診相關細節不熟悉；（3）未能盡解疾病，雖然絕大多數能夠將病名等內容答對，但是問診時沒有調理，雜亂無章，所以對相關疾病并未完全掌握，不能較好的運用于臨床；（4）未能鑒別診斷，問診過程中沒有體現疾病及證型的鑒別診斷。

解決辦法：適當擴大疾病范圍，對腳本做進一步指導，為學生多提供臨床跟診及獨立接診機會并對其指導。

6.2 SSP適用于課堂教學但需進一步完善從SSP評價表統計結果看出，91.67%的學生認為SSP適用于課堂教學，得到學生的高度認同，但目前SSP存在一些問題如：語言表達能力尚可，但模擬、表演真實性較低，交流中使用醫學術語較多，且應變能力一般。通過SSP自評表統計結果看出，絕大多數學生認為扮演SP有助于提高自身醫患溝通能力和發現自身不足，但繼續擔當SSP的意愿并不是很強，且認為浪費自己練習時間，分析原因如下：（1）缺少正規培訓，因為學生課時較重且學校未設SP培訓單位，因此以簡易教材自學替代了正規培訓；（2）缺少反復練習，SSP驗收主要依靠同組學生，同組學生均對其認可即表示可以接受其他同學接診，因為練習較少且小組內同學較少，所以對SSP的意見反饋較少，雖然得到組內一致認可但遇到組外同學的其他問題時卻難于應對；（3）缺少臨床實踐，因缺少臨床實踐加之未進行正規培訓，所以SSP表達癥狀時過多的使用專業術語；（4）缺少奉獻精神[8]，因現在學生多為95后、00后，以自我為中心，并且學業負擔較重，學習競爭大，所以現在的學生更加關注個人得失，不愿奉獻。

解決辦法：盡量為學生提供一定學時的專業培訓，較其他學生而言多予以提供臨床跟診、見習機會，對表現較好的SSP予以適當補償和繼續培訓，給予思想道德教育，提高SSP質量，為更多學生服務。

6.3 CBL教學法結合SSP用于《金匱要略》案例分析通過教學情況反饋表統計結果可以看出，90.28%的學生希望繼續使用CBL教學法結合SSP教學法，因此可以證明該教學法受到絕大部分學生認可，適合繼續推廣。該教學法優勢：

6.3.1 CBL教學法激發學生學習能力CBL教學法將學習的主動權交于學生，為督促學生課后學習，每次實施CBL教學前均進行相關知識筆試測驗并計入平時成績，通過這種模式學生逐漸發現自身學習興趣，即使沒有教師的約束，學生也會根據自身情況定制屬于自己的學習計劃，進而改善知識掌握情況。在這過程中會遇到很多問題，失去老師的幫助，學生會不自主的尋求其他更多途徑的幫助和自我思考，因而提高了學生分析解決問題的能力[9]，大量的閱讀使學生思維得以拓展。

6.3.2 CBL教學法提升學生綜合素質學生不僅需要掌握專業素質，同時還要提升綜合素質[10]，在CBL教學法的小組討論基礎上，課程實施過程中要求組內每位同學至少發言1次，因在當今社會幾乎每個人的成功都需要一個團隊的通力協作，所以在教學過程中也應該培養學生這些能力，所以CBL教學法不僅能改善知識掌握情況，還能夠提升學生的表達能力、團隊溝通能力和合作意識。

6.3.3 CBL教學法與SSP教學法優勢互補在如今課程種類增多，課時壓縮的情況下，CBL教學法促進學生利用課外時間學習，從而能擠出課時為講授更多的臨床案例提供了機會，但單純文字醫案與臨床實際不符，并且很多畢業生反應雖然成績較好但并不會接診患者、辨證處方，所以SSP彌補了單純文字醫案的弊端，使醫案能夠盡可能真實的呈現出來，同時以SSP教學還彌補了SP的缺乏和培訓SP的高額費用[11]。因此將二者結合更加適合現代中醫學教育的實際情況，能較好地培養學生中醫思維及臨床能力。

綜上所述，CBL教學法能夠激發學生學習能力和提升學生綜合素質，對教材專業知識講授大有裨益，其案例對鞏固教材專業知識幫助較大，但對培養學生中醫思維及臨床能力作用稍差，基于此和教研室實際情況，為更好的培養學生中醫思維及臨床能力引入SSP，通過此次嘗試受到絕大部分學生的認同，為今后開展奠定了良好的基礎。

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The Application of CBL Teaching Method Combined with SSP in Case Analysis ofJingui Yaolue

SU Lianjun,XIAO Biyue*,YU Rong,AI Bichen,YI Yaqiao,XIE Xuejiao*,GAO Wenhui,LIU Juan,ZOU Xufeng
(Department of Zhang Zhongjing doctrine,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410208,China)

In the teaching as the dominant mode under the background of the teaching team based on CBL teaching method,combining the student standardized patient case optimization and its application in case analysis of Jingui Yaolue,student standardized patient understanding and teaching effect was investigated and assessed.The Excel showed that CBL teaching method combined with SSP teaching method had 90.28%students recognized,can stimulate students'learning ability,improve students'comprehensive quality,and help to cultivate students'ability of thinking in traditional Chinese medicine,which has further popularization significance. Keywords:CBL;student standardized patient;Jingui Yaolue;teaching reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.001

1672-2779（2017）-12-0001-04

：李海燕本文校對：李杳瑤

2017-03-10）

全國教育科學十二五規劃課題【No.DIA130289】；湖南省普通高等學校教學改革研究項目【No.2015-213】；湖南中醫藥大學校級教學改革研究項目【No.2014-JG001、2015-JG006】

*通訊作者：704194134@qq.com；99511298@qq.com