生物制劑聯合專科健康指導對強直性脊柱炎患者臨床癥狀及生活質量的影響

朱 亞，王明娥，徐 艷，趙廣艷，于海燕

(解放軍第一一七醫院，浙江杭州 310013)

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生物制劑聯合專科健康指導對強直性脊柱炎患者臨床癥狀及生活質量的影響

朱 亞，王明娥，徐 艷，趙廣艷，于海燕

(解放軍第一一七醫院，浙江杭州 310013)

目的 觀察生物制劑聯合專科健康指導對強直性脊柱炎患者臨床癥狀和生活質量的影響。方法 對65例患者應用生物制劑依那西普治療，同步實施專科健康指導，比較治療前后患者健康知識掌握情況、臨床癥狀改善情況及生活質量提高情況。結果 治療后，患者健康知識問卷得分較治療前提高，畢氏強直性脊柱炎關節功能指數評分、病情活動指數評分較治療前降低，簡明健康調查量表各維度評分較治療前提高，比較差異均有統計學意義。結論 生物制劑聯合專科健康指導有助于強直性脊柱炎患者改善臨床癥狀，提高生活質量。

強直性脊柱炎；生物制劑；專科健康指導；臨床癥狀；生活質量

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一種主要累及中軸骨及外周大關節的慢性炎癥性自身免疫性疾病，是風濕病中青壯年致殘率較高的疾病之一，目前尚無法根治[1]。國際AS評估工作組(ASAS)和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)專家委員會早在2006年就推薦，運動療法是AS治療的重要組成部分，能起到保持脊柱彈性，預防姿勢改變，提高肌力及減輕疼痛的作用[2]。相關文獻資料顯示，運動療法在AS治療中發揮著一定的作用，但有關運動療法的實施標準仍需進一步探討，實施效果有待進一步提高[3]。可溶性腫瘤壞死因子-a(tumor necrosis factor-a,TNF-a)受體拮抗劑依那西普 (etanerept, ETA)是目前臨床治療AS的一種新型生物制劑，能選擇性參與免疫反應和炎癥過程，有效遏制后續炎癥介質的產生，從而使患者臨床癥狀得以有效緩解[4]，是當前治療AS的首選藥，但ETA治療僅限于緩解臨床癥狀，能否達到避免關節強直和畸形，提高患者生活質量的治療目標[5]相關研究報道較少。2016年1月至6月，本院骨科專科門診對65例AS患者實施ETA治療聯合專科健康指導，在提高患者對治療包括運動療法的依從性，提升治療效果，改善臨床癥狀方面取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：符合2010年ASAS/EULAR修訂的中軸型脊柱關節病(AS)分類標準[6]中確診條目，且病情處于活動期，年齡18～60周歲；排除合并其他器質性疾病如肝腎功能嚴重受損者、認知功能障礙者、無法獨立完成問卷調查者。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準。符合納入標準患者65例，其中男46例、女19例；年齡24～56周歲；病程3～20年。

1.2 方法

1.2.1 生物制劑的治療方法 ETA 50 mg，用1 ml注射用水溶解后，選擇左、右上臂外側三角肌下緣各皮下注射25 mg，每周1次，注射后予局部按壓5～10 min，12周為1療程。

1.2.2 專科健康指導 對每例接受ETA藥物治療的AS患者，發放“認識AS手冊”“AS康復操光盤”“注射用ETA用藥指導手冊”各1份，由專職護士實施“一對一”的個性化健康指導每周1次共12次。健康指導內容包括疾病知識、藥物知識、功能鍛煉方法、日常飲食及生活注意事項等，形式為面對面講解、播放光盤示教、電話隨訪、溫馨提示等。通過患者復述、解答護士提問、展示矯形體操等方式了解患者對疾病知識的掌握情況。

1.2.2.1 疾病相關知識 向患者講解AS的病因和臨床表現，解釋疾病的發生、發展、轉歸和預后，說明適度的功能鍛煉可改善血液循環，增加肌肉的收縮與舒張，從而增加關節的穩定性，幫助關節功能的恢復，避免廢用性肌萎縮和脊柱強直，降低致殘率。解釋ETA的治療方法和疾病相關知識掌握程度對疾病康復的意義，告知復診時間，要求每月1次復查紅細胞沉降率、C反應蛋白，半年復查X線。詳細說明規范的治療和康復運動對預后的積極影響，讓患者理解主動參與治療及康復訓練可取得事半功倍的療效。

1.2.2.2 藥物相關知識 講述ETA的藥理作用、常見的副反應及自我觀察要點，告知患者注射當天避免洗浴、注射局部出現蕁麻疹等不良反應時，不可搔抓，可用冷毛巾濕敷。告知注射療程期間如出現發熱、腹瀉等感染癥狀或可疑感染癥狀，需及時打電話反饋，護士給予相應的專業指導和處理。

1.2.2.3 功能鍛煉方法 向患者示范國際AS協會推薦的簡易體操，詳細講解功能鍛煉的方法、要領、作用和意義，指導患者正確的坐、立、行、臥姿勢，避免久坐、久立和長期彎腰活動，盡量保持脊柱伸直，減少脊椎的負重。告知患者臥硬板床并盡可能仰臥位，不能因腰痛而側臥，以保持脊柱的生理彎曲，盡量睡低枕或不用枕頭以減少頸椎前彎；指導患者做頭頸部左右側屈、前傾、后伸、左右旋轉等動作，以保持頸椎的正常活動度；指導患者取站立位，雙手叉腰，腰部左右緩慢旋轉，然后屈髖、下蹲、站立，反復數次以增強髖關節的活動度；同時取站立位、挺胸收腹做深呼吸，胸式呼吸和腹式呼吸交替進行，通過呼吸運動鍛煉，防止胸鎖關節固定而導致限制性肺通氣，預防駝背畸形。幫助患者建立積極、正確的健康信念和態度，提高功能鍛煉的療效。

1.2.2.4 日常飲食及生活注意事項 飲食宜選擇易消化的食物，注意補充微量元素，如多進食新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚、菌菇類等，禁忌煙酒、高糖、生冷、酸辣等刺激性食物，注意均衡營養和飲食衛生。每周測量身高并記錄，若身高下降需警惕發生脊柱側彎。腰背部注意保暖，避免寒冷、勞累、潮濕等因素誘發并加重病情。

1.3 效果評價

1.3.1 健康知識掌握程度 參考相關文獻[7-8]自行設計AS患者健康知識問卷，問卷總分100分，其中藥物知識20分、疾病知識15分、功能鍛煉方法35分、日常飲食及生活注意事項30分，于干預前及干預1個療程后發放問卷，由患者獨立完成并當場收回。問卷經信度檢驗，Cronbach’sa系數為0.898。

1.3.2 臨床癥狀改善 比較干預前后畢氏AS關節功能指數(bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)和畢氏AS病情活動指數(bath ankylosing apondylitis disease activity index, BASDAI )[9]的變化。BASFI評估患者關節功能狀態，該指數共有10個問題，每個問題評分0～10分，0分為完全做到，10分為完全做不到，10個問題得分的平均值為BASFI評分，分值越高表示疾病程度越重。BASDAI評分以視覺模擬疼痛評分(visual analoguescale，VAS)為基礎，由患者根據自我感覺程度估計分值。主要評估近1周內疲勞、脊柱疼痛程度、外周關節疼痛腫脹、局限性壓痛以及晨僵的整體水平5項指標，各指標最高分10分，最低分0分，5項的平均分即為BASDAI評分，分值越高表示疾病程度越重。

1.3.3 生活質量評分 在治療前后分別采用漢化版簡明健康調查量表(SF-36)[10]評估患者生活質量，量表共36條目，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、情感職能、精神健康、社會功能8維度，維度得分計算公式：各維度得分=(量表實際得分-該維度理論最低得分)/(該維度理論最高得分-最低可能得分)×100，SF-36評分等于8個維度標準分值之和。得分越高表示健康狀態越好，生活質量越高。該量表總體Cronbach’sa系數為0.775，各維度Cronbach’sa系數的范圍為0.571～0.868，重測信度Pearson相關系數為0.87。

1.4 統計學方法 所有數據均以SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量資料以(均數±標準差)描述，采用t檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后AS患者健康知識的掌握程度比較 見表1。

表1 治療前后AS患者健康知識掌握程度比較(n=65) 分

2.2 治療前后AS患者SF-36各維度評分比較 見表2。

表2 治療前后AS患者SF-36各維度評分比較(n=65) 分

2.3 治療前后AS患者BASDAI和BASFI評分比較 見表3。

表3 治療前后患者BASDAI和BASFI評分比較(n=65) 分

3 討 論

3.1 ETA聯合專科健康指導提升治療效果 生物制劑是以參與免疫反應或炎癥過程的分子或受體為靶目標的單克隆抗體或天然抑制分子的組成產物，能有效緩解臨床癥狀，多個臨床指南推薦AS患者盡早使用。TNF-a除參與炎癥過程外，在體內同時也是正常生理功能尤其是免疫防御的重要組成部分，重點體現于其在抗感染免疫以及抗腫瘤免疫中起重要作用，隨著拮抗TNF-a治療時間的延長，感染、變態反應、自身免疫反應和惡性腫瘤等相關不良反應隨之顯現[11]。有研究[12]認為，信念是患者依從性的關鍵影響因素之一，而信念是指患者對維持健康必要性的認知及對治療不良反應的擔心。“知-信-行”模式認為健康保健知識和信息是建立積極、正確的健康信念和態度，是改變健康相關行為的基礎。專科健康指導作為整體護理工作的重要組成部分，能有效提升患者對疾病的認知，提高藥物治療的療效。本研究結果顯示，對AS患者實施專科健康指導，在患者充分掌握疾病相關知識的基礎上，讓患者主動采納有利于健康的行為和方式，從而使患者的自覺癥狀和臨床體征均得到了明顯改善，干預1個療程后，患者健康知識問卷評分較干預前提高，BASDAI評分、BASFI評分較干預前降低，比較差異均有統計學意義(P<0.01)。

3.2 ETA聯合專科健康指導提高患者生活質量 相關研究[12]提示，健康指導作為一種新的心理治療方法，可能通過調整中樞植物神經通路，改善患者的心理狀態，且反復多次的教育和訓練可使下丘腦和大腦皮層局部神經和體液發生變化，調整神經反射，糾正異常的生理活動，達到治療的效果。本研究專職護士通過講解、動作示范等介紹疾病知識、藥物知識、功能鍛煉方法、日常飲食及生活注意事項，改變患者的認知、態度和理解能力，并將患者的健康狀況維持在一個比較好的水平，從而全方位的提高了患者的生活質量。研究結果顯示，專科健康指導聯合生物制劑治療1個療程后，AS患者SF-36量表的8個維度的指標均有明顯提高，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

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朱亞(1966 -)，女，本科，副主任護師，護士長.

2017-02-23

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1671-9875(2017)06-0643-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.014