BiPAP及Auto-CPAP治療重度OSAHS合并輕中度COPD的臨床效果

葉環，邵美琴，施肖紅，吳厲鋒，徐濱，程恒金

（溫州市人民醫院 呼吸內科，浙江 溫州 325000）

BiPAP及Auto-CPAP治療重度OSAHS合并輕中度COPD的臨床效果

葉環，邵美琴，施肖紅，吳厲鋒，徐濱，程恒金

（溫州市人民醫院 呼吸內科，浙江 溫州 325000）

目的：探討雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）和自動壓力模式持續氣道正壓通氣（Auto-CPAP）呼吸機治療老年重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（0SAHS）合并輕中度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的療效及安全性。方法：選取老年重度OSAHS合并輕中度穩定期COPD患者40例，利用隨機數字表將患者分為BiPAP組和Auto-CPAP組，各20例。分別監測第7、第30、第90、第180天的呼吸暫停低通氣指數（AHI）、夜間平均血氧飽和度（M-Sa02）、夜間最低血氧飽和度（L-Sa02）、血氣分析（pH、PaCO2、PaO2）、肺功能改變（FEV1/ FVC、FEV1%）、呼吸機治療所需的平均有效治療壓力、平均每晚使用呼吸機時間、Epworth嗜睡量表評分（ESS）、COPD評估測試（CAT）、180 d內COPD急性加重住院率等參數的變化。結果：治療后第7、第30、第90、第180天，BiPAP組和Auto-CPAP組AHI、M-Sa02、L-Sa02、pH、PaCO2、PaO2、FEV1/FVC、FEV1%、ESS、CAT等指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。Auto-CPAP組的平均有效治療壓力小于BiPAP組，平均每晚使用呼吸機時間大于BiPAP組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。180 d內COPD急性加重住院率2組間差異無統計學意義（P＞0.05）。2組第7、第30、第90、第180天的AHI、PaCO2、ESS、CAT均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；第7、第30、第90、第180天的PaO2、M-Sa02、L-Sa02均較治療前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；第7、第30、第90、第180天的FEV1/FVC、FEV1%均較治療前差異無統計學意義（P＞0.05）；治療前后pH無明顯變化（P＞0.05）。所有病例均未出現明顯不良反應（如皮膚壓傷、腹脹、氣胸等）。結論：BiPAP及Auto-CPAP治療重度OSAHS合并輕中度COPD療效相當，安全性均佳，但Auto-CPAP呼吸機組患者依從性更好，所需壓力更低，因此，在經濟條件欠佳的老年重度0SAHS合并輕中度COPD患者中，采用Auto-CPAP呼吸機治療可能是一個更好的選擇。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；慢性阻塞性肺疾病；重疊綜合征；雙水平氣道正壓通氣；自動壓力模式持續氣道正壓通氣；治療結果

在老年患者中，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome，0SAHS）常合并慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD），稱為重疊綜合征（overlap syndrome，OS）[1]。無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）是治療COPD、OSAHS和OS的重要手段[2]。目前多數OS患者需要夜間無創通氣，一般COPD患者應用雙水平氣道正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP），OSAHS患者應用自動壓力模式持續氣道正壓通氣（auto-contin-uous positive airway pressure，Auto-CPAP）或固定壓力模式持續氣道內正壓通氣。本研究通過監測睡眠、肺功能、呼吸機指標以及血氣分析、生活質量評分、180 d內COPD急性加重住院率來進行有效性分析，以探討BiPAP及Auto-CPAP呼吸機治療OS的療效及安全性。

1 對象和方法

1.1 對象 連續選取本院2010年6月至2014年6月門診或住院老年OS患者45例。入選標準：①經美國泰科Sandman睡眠呼吸監測系統確診為0SAHS患者，且睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea in dex，AHI）＞30，夜間最低血氧飽和度（the lowest pulse oxygen saturation，L-Sa02）＜80%，符合中華醫學會重度0SAHS診斷標準[3]；②有COPD病史、癥狀及X線表現，吸入支氣管舒張劑后第一秒用力呼氣容積/用力肺活量比值（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity， FEV1/FVC）＜70%預計值，第一秒用力呼氣率（forced expiratory volume in one second，FEV1%）＞50%，符合中華醫學會輕中度COPD診斷標準[4]；③既往未應用過無創或有創呼吸機治療；④為本地長期居住人口，能夠接受無創呼吸機治療，愿意自己購買無創呼吸機；⑤常規服用調整血壓、血糖、血脂藥物；⑥根據病情應用解痙平喘藥物、糖皮質激素、抗生素、化痰藥物和物理治療后COPD均達穩定期標準。本研究獲得患者知情同意，并通過溫州市人民醫院倫理學審核。最終入選40例，按隨機數字表法隨機分為BiPAP組和Auto-CPAP組。患者和醫師知道分配的組別，但分配結果對結局評估者和數據分析者遮蔽。2組年齡、性別構成、吸煙比例、體質量指數、病程、高血壓病構成、2型糖尿病構成及高脂血癥構成差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 BiPAP組和Auto-CPAP組基線資料（n=20）

1.2 方法 監測患者第7、第30、第90、第180天的AHI、夜間平均血氧飽和度（the mean pulse oxy-gen saturation，M-Sa02）、L-Sa02、血氣分析指標（pH、PaCO2、PaO2）、肺功能指標（FEV1/FVC、FEV1%）、呼吸機治療所需的平均有效治療壓力、平均每晚使用呼吸機的時間、Epworth嗜睡量表評分（epworth sleepiness scale，ESS）、COPD評估測試（COPD assessment test，CAT），并監測180 d內COPD急性加重住院率。以治療達180 d末次隨訪的依從性指標（呼吸機治療所需的平均有效治療壓力、平均每晚使用呼吸機的時間）為主要終點指標，次要評價指標為血氣分析、肺功能、睡眠監測指標、ESS評分、CAT評分、180 d內COPD急性加重住院率。

1.2.1 多導睡眠儀檢查：采用美國泰科Sandman睡眠呼吸監測系統進行睡眠檢查，檢查前24 h內禁止服用安眠藥，禁煙酒、茶、咖啡等，監測時間7 h以上，由專業人員負責。

1.2.2 肺功能檢查：采用德國Jaeger公司的MASTERSCREEN-BOD肺功能診斷系統，由專業人員負責檢查。

1.2.3 相關生活質量評估：由專業人員進行評分。ESS評分包括8個項目，每個項目評分0～3分，總分為0～24分（0～5分為正常，5～10分為輕度嗜睡，10～15分為中度嗜睡，16～24分為重度嗜睡）。CAT問卷包括6項主觀指標（咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒）和2項耐受力評價指標（運動耐力、日常運動），每個項目評分0～5分，總分為0～40分（0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴重影響，31～40分為非常嚴重影響）。

1.2.4 血氣分析：采用丹麥雷度公司的ABL800FLEX儀器及配套試劑，由專業檢驗人員負責檢查。

1.2.5 無創呼吸機：采用蘇州凱迪泰醫學科技有限公司生產的Lotus Auto-CPAP及FLEXO BiPAP呼吸機，2組均先行人工滴定，在應用BiPAP壓力滴定過程中，設定足夠的吸氣壓及呼氣壓以保證上氣道開放，由專業人員負責操作。

1.3 統計學處理方法 采用SPSSl8.0軟件進行統計學分析。計數資料采用卡方檢驗。計量資料以 ± s表示，組內比較應用連續變量的單因素方差分析，組間比較采用單因素方差分析和LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

BiPAP組1例患者第21天因出國失訪，1例患者第9天因外傷致重傷終止干預；Auto-CPAP組1例患者第36天因搬離當前城市失訪。余患者均達到治療180 d，納入分析。期間未出現病情急性加重需有創機械通氣或拒絕繼續配合無創通氣的患者。

2.1 無創呼吸機治療前各檢測結果比較 2組AHI、M-Sa02、L-Sa02、pH、PaCO2、PaO2、FEV1/FVC、FEV1%、ESS評分、CAT評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 無創呼吸機治療后各檢測結果比較

2.2.1 睡眠指標：2組間比較，第7、第30、第90、第180天的AHI、M-Sa02、L-Sa02差異均無統計學意義（P＞0.05）。2組第7、第30、第90、第180天的AHI較治療前均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；M-Sa02、L-Sa02較治療前均升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 Auto-CPAP組和BiPAP組治療前后睡眠指標比較（）

表2 Auto-CPAP組和BiPAP組治療前后睡眠指標比較（）

組內與治療前比：aP＜0.05

組別 例數 時間 AHI（次/h） M-Sa02（%） L-Sa02（%）Auto-CPAP組 19 治療前 42.72±10.42 82.14± 8.12 73.12±9.51第7天 11.43± 2.42a93.51± 8.31a88.24± 9.46a第30天 10.74± 3.13a94.32± 7.24a89.51±12.35a第90天 9.22± 3.44a94.57±10.02a91.35±11.16a第180天 8.13± 3.15a95.36± 9.48a92.61±10.15aBiPAP組 18 治療前 44.12±11.31 83.24± 9.10 72.84±10.38第7天 12.13± 2.13a94.03± 7.86a87.61±11.02a第30天 11.24± 4.21a94.35± 8.47a88.34±12.01a第90天 10.17± 3.54a94.76± 9.87a89.47±10.34a第180天 9.04± 3.25a95.42±10.02a91.62±11.23a

2.2.2 血氣分析、肺功能指標：2組間比較，第7、第30、第90、第180天的pH、PaCO2、PaO2、FEV1/ FVC、FEV1%差異均無統計學意義（P＞0.05）。第7、第30、第90、第180天的PaCO2較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；PaO2較治療前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；FEV1/FVC、FEV1%均較治療前稍升高，但差異無統計學意義（P＞0.05）；治療前后pH無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

2.2.3 呼吸機指標及生活質量評分：2組間第7、第30、第90、第180天的ESS評分、CAT評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；Auto-CPAP組的平均有效治療壓力小于BiPAP組，差異有統計學意義（P＜0.05）；Auto-CPAP組的平均每晚使用呼吸機的時間大于BiPAP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。第7、第30、第90、第180天的ESS評分、CAT評分較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 Auto-CPAP組和BiPAP組治療前后血氣分析、肺功能指標比較（）

表3 Auto-CPAP組和BiPAP組治療前后血氣分析、肺功能指標比較（）

組內與治療前比：aP＜0.05

組別 例數 時間 pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） FEV1/FVC（%） FEV1% Auto-CPAP組 19 治療前 7.45±0.32 53.03±7.61 60.45± 7.12 62.14±6.45 67.21±5.68第7天 7.42±0.29 46.74±6.34a66.67± 8.30a65.24±6.33 70.14±6.65第30天 7.46±0.33 44.64±7.48a68.35± 7.52a64.35±6.27 70.25±5.77第90天 7.41±0.31 45.21±5.26a68.91±10.10a66.21±6.18 71.28±5.82第180天 7.40±0.27 42.46±7.45a69.54± 9.34a66.10±6.11 71.14±6.51 BiPAP組 18 治療前 7.40±0.41 54.35±8.74 61.33± 9.25 61.50±5.94 67.71±6.10第7天 7.36±0.33 46.61±6.38a67.64± 8.34a64.17±5.87 70.62±6.33第30天 7.38±0.25 45.42±7.61a68.18± 9.18a65.34±6.27 71.24±6.32第90天 7.46±0.34 44.35±7.42a70.09±10.24a64.77±6.13 70.50±5.71第180天 7.39±0.30 41.64±5.25a69.84± 9.30a65.34±6.51 71.12±5.94

表4 Auto-CPAP組和BiPAP組治療前后呼吸機指標及生活質量評分比較（）

表4 Auto-CPAP組和BiPAP組治療前后呼吸機指標及生活質量評分比較（）

與Auto-CPAP組比：aP＜0.05；組內與治療前比：bP＜0.05

組別 例數 時間 平均有效治療壓力（cmH2O） 平均每晚使用呼吸機的時間（h） ESS（分） CAT（分）Auto-CPAP組 19 治療前 - - 17.51±3.02 16.21±5.30第7天 9.57±2.05 6.61±1.56 12.34±3.14b14.30±5.21b第30天 9.34±2.16 6.82±1.12 9.61±4.31b12.67±5.39b第90天 9.02±2.32 6.68±1.46 7.88±3.07b10.69±6.01b第180天 8.59±2.13 7.02±1.34 5.34±2.19b9.91±5.91bBiPAP組 18 治療前 - - 18.01±4.01 15.99±5.42第7天 11.77±3.14a4.62±1.97a11.89±4.12b14.23±5.37b第30天 11.54±2.89a4.78±2.12a10.01±3.67b12.89±6.09b第90天 11.23±3.04a4.89±2.21a8.02±4.03b11.01±5.67b第180天 11.20±3.21a5.21±2.42a6.10±2.20b9.42±5.88b

2.2.4 COPD急性加重住院率：Auto-CPAP組7人次（7/19），BiPAP組6人次（6/18）因COPD急性加重住院，2組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2.5 不良反應情況：所有病例均未出現明顯不良反應包括皮膚壓傷、腹脹、氣胸等。

3 討論

0SAHS患者在睡眠狀態下會反復發生上氣道狹窄、阻塞，而COPD會導致小氣道阻塞，當兩者協同時會導致通氣嚴重不足，肺泡通氣量、通氣/血流比例異常加重，因此OS患者夜間反復發作呼吸暫停、低通氣，導致比單純的COPD或OSAHS產生更為嚴重的低氧血癥，并以睡眠期間低氧血癥為主。目前多數的OS患者需要夜間無創通氣，夜間無創通氣能夠改善患者日間和夜間的氣體交換，增加夜間睡眠時間，改善生活質量。ESS能反映患者嗜睡程度，可用于評價主觀生存質量。CAT評分可作為COPD相關生活質量評估[5]。本研究結果示第7、第30、第90、第180天，BiPAP組和Auto-CPAP組患者的AHI、M-Sa02、L-Sa02、PaCO2、PO2、FEV1/FVC、FEV1%、ESS、CAT均較治療前有明顯好轉，與文獻報道[6-7]相一致，而且隨著時間節點的延長，治療效果更加明顯。

設定合適的CPAP壓力水平是保證療效的關鍵。平均有效治療壓力是能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時出現的呼吸暫停及打鼾，并保持整夜睡眠中的SaO2在正常水平（＞90%），且能被患者接受的最低壓力水平。當平均有效治療壓力過高時，患者舒適性將明顯下降，使平均每晚使用呼吸機的時間縮短，治療收益變小。所以更低的平均有效治療壓力及更長的平均每晚使用呼吸機時間能夠體現患者更高的治療依從性。

BiPAP可用于治療各種類型睡眠呼吸障礙，也可用于多種類型的慢性通氣功能不全，尤其是伴有肺泡低通氣等睡眠呼吸障礙或慢性呼吸系統疾病，多用于需要較高壓力水平治療（＞15 cmH2O）或不能耐受CPAP的OSAHS患者[8]。OS患者一般選擇BiPAP，但老年患者經濟條件相對較差，而BiPAP呼吸機價格明顯高于Auto-CPAP呼吸機，很多老年患者甚至因為經濟原因拒絕早期行無創通氣，導致病情加重。目前認為采用BiPAP呼吸機治療時需先行滴定所需壓力，但由于受到不同體位、睡眠階段、體質量改變、飲酒和服用鎮定劑作用的影響，患者所需有效壓力是不斷變化的，而BiPAP呼吸機無法根據患者的實際需要調整壓力，設定的壓力常高于患者實際需要的壓力，因而影響了患者的治療依從性。

Auto-CPAP可根據患者的實際需要自動調節壓力，當它感知到呼吸事件發生時，其同步電子壓力調控設備就會自動調高輸出壓力水平，直至呼吸事件被消除或壓力已達預先設定的水平。當異常呼吸消失后壓力調控設備會逐漸減低壓力至最低限，使舒適度增加。Auto-CPAP呼吸機治療降低了患者夜間平均有效治療壓力，減少了較高壓力水平所持續的時間，可能與治療后上氣道水腫的減輕、睡眠質量改善及快速動眼期睡眠逐漸減少有關。這一優點可能會減少與高壓力有關的潛在不良反應，提高患者長期治療的順應性，提高呼吸機治療的效果和依從性。本研究結果顯示，治療第7、第30、第90、第180天，BiPAP組和Auto-CPAP組患者的AHI、M-Sa02、L-Sa02、pH、PaCO2、PaO2、FEV1/FVC、FEV1%、ESS分值、CAT分值及180 d內COPD急性加重住院率均沒有顯著性差異。而Auto-CPAP呼吸機組治療所需的平均有效治療壓力較BiPAP呼吸機組有所降低，Auto-CPAP呼吸機組平均每晚使用呼吸機的時間較BiPAP呼吸機組有所延長。故認為2組治療療效相當，但Auto-CPAP呼吸機組患者依從性會更好。

在無創呼吸機治療過程中，盡可能使患者對呼吸機深入了解，并提供積極隨訪，能明顯提高患者的依從性，并減少不良反應。本研究由專業人員積極與患者溝通，并提供密切隨訪，結果所有病例均未出現明顯不良反應，提示在治療老年重度OSAHS合并輕中度COPD時，應用Auto-CPAP呼吸機或BiPAP呼吸機安全性佳。

綜上所述，在治療老年重度OSAHS合并輕中度COPD時，應用Auto-CPAP呼吸機能提高每晚使用時間，降低平均有效治療壓力，優化治療效果，且更加經濟。目前國內外指南因考慮可能加重CO2潴留，在治療重度COPD合并CO2潴留時，應用Auto-CPAP尚無明確證據，故可能只適用于重度OSAHS合并輕中度COPD患者?？蛇M一步行此類研究并明確大樣本時的比較，以利于OS患者獲得更加經濟、有效的治療。

[1] 葉環, 徐濱, 施肖紅, 等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并慢性阻塞性肺疾病患者脂質代謝指標及血栓前狀態指標的分析[J]. 溫州醫科大學學報, 2014, 44(7): 503-507.

[2] QASEEM A, HOLTY J E, OWENS D K, et al. Management of obstructive sleep apnea in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians[J]. Ann Intern Med, 2013, 159(7): 471-483.

[3] 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2012, 35(1): 9-12.

[4] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2013, 36(4): 255-264.

[5] JACOBSEN R, FROLICH A, GODTFREDSEN N S. Impact of exercise capacity on dyspnea and health-related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. J Cardiopulm Rehabil Prev, 2012, 32(2): 92-100.

[6] 王慧玲. 無創通氣治療對慢性阻塞性肺病合并睡眠呼吸暫?；颊吆粑袠蟹磻缘挠绊慬J]. 中華醫學雜志, 2007, 87(31): 2193-2197.

[7] 吳純剛. 老年OSAHS并COPD患者輔助通氣治療前后多導睡眠監測及肺功能檢查分析[J]. 中國老年學雜志, 2011, 31 (4): 1324-1325.

[8] KUSHIDAFOR C A, LITTMER M R, HIRSHKOWITZ M, et al. Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders[J]. Sleep, 2006, 29(3): 375-380.

（本文編輯：丁敏嬌）

The ef fi cacy of BiPAP and Auto-CPAP in patients with severe OSAHS accompanied with mild-to-moderate COPD

YE Huan, SHAO Meiqin, SHI Xiaohong, WU Lifeng, XU Bin, CHENG Hengjin. Department of Re-

spiratory Medicine, the People’s Hospital of Wenzhou, Wenzhou, 325000

Objective: To investigate the ef fi cacy and safety of bi-level positive airway pressure (BiPAP) and automatic pressure model of continuous positive airway pressure (Auto-CPAP) ventilation in the treatment of elderly patients with severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) accompanied with mildto-moderate chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods: According to the random number table, 40 elderly patients with severe OSAHS accompanied with mild-to-moderate COPD were randomly divided into BiPAP group and Auto-CPAP group (n=20, each). The parameters were monitored at the 7th day, 30th day, 90th day and 180th day, which included apnea hypopnea index (AHI), the mean pulse oxygen saturation (M-SpO2), the lowest pulse oxygen saturation (L-SpO2), blood gas analysis (pH, PaCO2, PaO2), the changes of pulmonary function (FEV1/FVC, FEV1%), the mean effective pressure required for ventilation treatment, the ventilator average time nightly, Epworth sleepiness scale (ESS), COPD assessment test (CAT), and the hospitalization rate of acute COPD in 180 days were recorded. Results: At the 7th day, 30th day, 90th day and 180th day after treatment, AHI, M-SpO2, L-SpO2, pH, PaCO2, PaO2, FEV1/FVC, FEV1%, ESS and CAT all had no signi fi cant differences between BiPAP and Auto-CPAP group (P＞0.05). The effective pressure required for ventilation treatmentin Auto-CPAP group was less than that in BiPAP group, and the ventilator average time nightly in Auto-CPAP group was more than that in BiPAP group (P＜0.05). The hospitalization rate of acute COPD in 180 days showed no signi fi cant difference between these two groups (P＞0.05). The parameters such as AHI, PaCO2, ESS and CAT at the 7th day, 30th day, 90th day and 180th day were all lower than those before therapy, and the parameters such as PaO2, M-SpO2and L-SpO2at the 7th day, 30th day, 90th day and 180th day were all higher than those before therapy in these two groups (P＜0.05). FEV1/FVC, FEV1% were slightly higher than those before treatment, but there was no signi fi cant difference (P＞0.05). pH showed no signi fi cant difference before and after treatment (P＞0.05). Obvious adverse reaction, such as skin bruised, abdominal distension and pneumothorax didn’t happen in all cases. Conclusion: There is no signi fi cant difference between BiPAP and Auto-CPAP in ef fi cacy and safety, but patients’ compliance to Auto-CPAP is better than that to BiPAP. Furthermore, Auto-CPAP may be a better choice for patients with poor economic conditions who suffered from severe OSAHS accompanied with mild-tomoderate COPD because Auto-CPAP requires lower pressure.

obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome; chronic obstructive pulmonary disease; overlap syndrome; bi-level positive airway pressure; auto-continuous positive airway pressure; treatment outcome

R563.3

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.05.006

2016-11-02

溫州市科技局科研基金資助項目（Y20140532）。

葉環（1975-），男，浙江溫州人，副主任醫師。