病證結合方證相關臨床應用研究＊

王階，熊興江，廖江銓，姜文睿，董艷，陳光

（中國中醫科學院廣安門醫院北京100053）

病證結合方證相關臨床應用研究＊

王階＊＊，熊興江，廖江銓，姜文睿，董艷，陳光

（中國中醫科學院廣安門醫院北京100053）

傳統意義的病證結合是指中醫辨病與中醫辨證的結合，濫觴于《黃帝內經》，至《傷寒雜病論》得以進一步發展；中西醫結合體系下的病證結合是指在西醫辨病的基礎上中醫辨證論治，為目前臨床所常用。基于“癥征—病機—病理—藥理”的病證結合的診療模式可以多層次、全面、綜合的把握疾病，從而實現兩種醫學優勢的結合與互補。而方證相關是指方劑與其適應癥之間存在契合的固定的對應關系，傷寒派諸家多有發揮，目前引申為方從證出，證即證據，包括證候、癥狀體征、疾病、體質等多個方面，與辨證論治相輔相成。而《傷寒雜病論》中的經方與其適應癥之間的關系最為固定，是方證相關的典型代表。故典型的經方類方的臨證法則，是傳統中醫理論中方證相關的具體應用，也為現代臨床方證相關應用提供范例。

病證結合方證相關臨床應用中西醫結合

病證結合是通過辨病與辨證的結合，從而多層次、全面、綜合的把握疾病；而方證相關是指方劑與其適應癥之間存在契合的固定的對應關系。其中，經方與其適應癥之間的關系最為固定，是方證相關的典型代表。病證結合、方證相關是中醫藥臨床取效的永恒主題。因此，本文以病證結合、方證相關為立足點，探討兩者的概念與源流、內涵與意義，以期為病證結合、方證相關的現代臨床應用提供新的思路。

1 病證結合

辨證是中醫學重要原則之一，體現了中醫體系對疾病本質的認知。辨病（名）則是從不同角度對疾病的認識。相較于證，病是從更高層次對疾病進行總結與歸納，但也相應地難以反映更多的疾病特點。辨病與辨證同時進行，將病與證有機結合，正確應用病證結合的方法診治疾病，才能提高中醫臨床療效。

1.1 傳統意義的病證結合

傳統意義上的病證結合，是以“中醫辨病+中醫辨證”的組合呈現的。中醫病名最早可見于甲骨文，是根據疾病的部位、生理功能來命名的，如目疾、足疾等。隨著對疾病的進一步認識，中醫病名亦在演化。《山海經》（戰國-西漢）中出現了根據疾病特點命名，如瘕疾、癰、疫疾等。《黃帝內經》（西漢）中的十三方則是根據疾病特點提出對應的方劑進行治療[1]，體現了在中醫治療中利用病名對疾病的總結歸納，辨病論治。

至張仲景所著的《傷寒雜病論》，以辨病脈證并治為篇名，提出“病下系證，證下列方，方隨證出，隨證治之”[2]，確定了以病為綱、以證為目的辨病辨證、病證結合的中醫治療思想。宋·朱肱《南陽活人書》：“因名識病，因病識證，如暗得明，胸中曉然，無復疑慮，而處病不差矣”[3]。體現了先辨病后辨證的診療思想。自此以后，中醫病名日漸規范化，疾病分類逐漸系統化，證候診斷日益完善，以病分類、病下分證的診療格局逐漸延續下來，形成了傳統中醫辨病辨證、病證結合的治療思想。

1.2 中西醫結合體系下的病證結合

隨著現代科學的發展，為更好的服務于人民健康事業，中西醫結合體系應運而生。在該體系下的病證結合與傳統意義的病證結合相比，雖同樣以中醫辨證中的“證”為內核，但不同在于引入了現代醫學“病”的概念，是“西醫辨病+中醫辨證”的有機結合。

“西醫辨病+中醫辨證”可追溯至16世紀到19世紀時期，西方醫學傳入中國，化學藥物、針劑開始在國人中使用。20世紀初，在“洋為中用”等新思潮的推動下，開始出現了中醫與西醫互補、中西醫結合，《醫學衷中參西錄》、《漢譯臨床醫典》等典籍中出現了統一規范的病名，西醫辨病、中醫辨證的診療模式雛形初現。至新中國成立后，政府開始提倡發掘和提高中醫藥學，主張中西兩法治病，推進中西醫結合[4]。自此以后中西醫結合作為一門學科迅速蓬勃發展起來，中西醫結合體系下的病證結合亦確立為“西醫辨病+中醫辨證”。

“西醫辨病+中醫辨證”的模式不單純以現代醫學對疾病進行簡單分類，還蘊含了結合現代醫學對疾病的認識與治療的思路。如心血管系統疾病中，冠心病心絞痛與心肌梗死均可引起胸痛，中醫辨病均屬于“胸痹”，但“胸痹”并不能反映其疾病間區別，而在臨床治療中，非心肌梗死引起的心絞痛與心肌梗死引起的心絞痛之間治療的緊迫性與預后均不一樣。因此“西醫辨病+中醫辨證”的模式在中西醫結合診治中具有其必要性與實用性。

1.3 病證結合現代臨床應用新思路

病證結合的根本目的，是通過辨病與辨證抓住疾病的本質，提高臨床中醫藥療效。通過病證結合、雙重診斷，對疾病的認識更貼近其病變本質。而靈活地調節辨病與辨證的主次位置，甚至舍病從證或舍證從病，可在難辨病、難治病的治療中占據主動，確保療效。

病證結合的臨床應用新思路還體現在對理化指標的接納與融匯。隨著現代醫學的發展，對疾病狀態感知的手段日益增多，不同的中醫病或證的診斷標準均已納入相關理化指標并作為診斷條目之一，如冠心病血瘀證、缺血性中風證候診斷標準等[5,6]。雖然理化指標可從一定程度上反映疾病狀態，但往往滯后于疾病的發生發展。因此，當理化指標未出現改變時，病證結合可靈活地通過中醫癥狀進行證候診斷，據此給予適當的干預，可達到治未病的目的；而當中醫癥狀已明顯好轉，但理化指標明確表示病邪仍存時，適當的鞏固治療有利于良好的預后。臨床上若要達到這種效果，唯有通過病證結合，準確地分辨疾病本質與狀態，才可據此遣方用藥，效如桴鼓。病證結合現代臨床應用新思路如圖1所示。

圖1 病證結合現代臨床應用新思路

2 方證相關

方證相關是繼病證結合之后，指導治則治法及遣方用藥的依據，它是指方劑與其適應癥之間存在契合的固定的對應關系。方，即“方藥”，是治療的主要措施；證，是診斷的依據憑證[7]，狹義的證即“證候”，廣義的證則包括證候、癥狀體征、疾病、體質及現代理化指標等多個方面，因此，方證相關的內涵極為豐富。

2.1 方證相關的內涵與外延

自張仲景《傷寒雜病論》明確提出辨證論治與方證對應理論，將理法方藥融為一體，方、證的概念內涵就隨著時代變遷不斷地豐富和發展。無論是宋·朱肱提出的“藥證”說，還是清·柯琴《傷寒來蘇集》中列出的桂枝、麻黃、柴胡、黃連等湯證30余種，皆是對仲景方證概念內涵的詮釋和發展。以后隨著中西醫學科的交融匯通，現代診療技術的發展，證的內涵得到進一步的豐富和延伸，有學者[8]指出方證相關是方藥與癥狀體征相關、與主證相關、與病勢、病位、病情和病性相關，然而，對與之相對應的方的理解則仍然局限于方劑和藥物上。

隨著現代醫療診斷技術、防治措施及證概念內涵的豐富，現代提取工藝及中藥藥理研究的發展，為人們從微觀水平認識中藥的具體活性成分、作用靶點及分子作用機制提供了可能，因此，現代方證相關中的方應當還包括中藥的具體生物活性成分。許多研究[9-12]表明，某種生物活性成分具有特定的作用靶點及通道機制，從而發揮出改善理化指標、緩解臨床癥狀，甚至治療某種疾病的作用。因此，這種生物活性成分與特定靶點及其通道機制的對應關系，也可以說是微觀層面的方證相關，且這種相關性相對于傳統意義的方證相關而言具有更強的特異性和穩定性，它具有鮮明的時代特征，不僅是對傳統概念的延伸和發展，更為探索中醫藥的精準醫療提供了可行之路。

2.2 方證相關與病證結合

方證相關是臨證施治、處方遣藥時所遵循的指導思想，是治療疾病的思維方法和實踐過程；而病證結合則是全面認識疾病發生發展、變化及轉歸的思維方法。只有準確辨別證候類型才能從橫向分析當前階段的特征性病理，而這種具有時間性和空間性的證候即是處方用藥的依據之一，是方證相關中證的重要內涵之一。同樣，充分認識西醫疾病的病因和發病機制后，我們才能從縱向把握疾病的發展趨勢及轉歸，而正是由于這種病證結合中加入了西醫疾病的新概念，這在一定程度上也決定了方證相關的證不能僅僅代表證候，而應該包括癥狀體征、疾病、體質及現代理化指標等多個方面反映的疾病微觀層面及發展趨向的內涵。因此，豐富方證相關內涵也是現代中西醫結合體系下病證結合的需求和必然發展方向，而將病證結合與方證相關進行更好地承接和貫通，才能更全面、更有效的認識和防治疾病。

3 方證相關部分類方古今應用舉隅

《傷寒雜病論》中“病下系證，證下列方，方隨證出，隨證治之”確立了方證相關的辨治思想，是方證相關理論的代表。現以桂枝類方、柴胡類方、以及炙甘草湯為例，探索方證相關的古今應用。

3.1 桂枝類方

3.1.1 桂枝湯

“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發……鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。“太陽病，頭痛發熱，汗出惡風者，桂枝湯主之”。“太陽病，下之后，其氣上沖者可與桂枝湯”。桂枝湯發汗解肌，調和營衛，原文用于治療中風表虛證，現代可用于多種疾病，如多種心血管系統疾病、外感疾病、汗證、內傷低熱、神經系統疾病、過敏性鼻炎、月經稀發、皮膚病及奔豚的治療。在臨床應用的過程中，以頭痛、發熱、汗出、惡風、脈浮緩作為用藥指征，見證即用，隨證加減。故徐彬曰：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛；內證得之，化氣調陰陽”。可見桂枝湯用途之廣泛。同時現代藥理研究中發現，桂枝湯具有雙向調節體溫[13]、雙向調節汗腺[14]、抗炎[15]、鎮靜鎮痛[16]、保護胃黏膜并雙向調節腸蠕動、鎮咳平喘祛痰、增加心肌血流量、抗過敏等作用[17]，其適用癥日益擴展。

3.1.2 桂枝加龍骨牡蠣湯

“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒……女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”。原文中桂枝加龍骨牡蠣湯用于治療陰陽兩虛證的失精夢交，現代臨床實踐中則根據其可調和陰陽，潛陽固澀的功效，用于治療需陰陽雙補、寧心安神之冠心病、心律失常以及心臟神經官能癥等心血管疾病，還可應用于伴有記憶力減退、心悸失眠的神經衰弱，遺尿、遺精滑精、不射精、交叉擦腿綜合癥，自汗盜汗，腦動脈硬化，多發抽動癥、以及更年期綜合征。臨床上以出汗、遺精、落發、驚悸、失眠、噩夢為用藥指征，見證即用，隨證加減。而現代藥理研究也明確表明，桂枝加龍骨牡蠣湯有鎮靜以及抗驚厥的作用[18]。

《難經·十四難》中提到：“損其肺者，益其氣；損其心者，調其榮衛……損其腎者，益其精，此治損之法也”。而外感病因誤治多致寒證、虛證之心血管疾病，正好契合君藥桂枝發汗解肌、溫通血脈、助陽化氣的功效，不失為方證相關的代表。因此,桂枝類方在治療心血管疾病方面有獨特的療效。

3.2 柴胡類方

3.2.1 小柴胡湯

“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿……或咳者，小柴胡湯主之”。小柴胡湯為和解少陽之方，原文主治傷寒少陽證、婦人熱入血室，現代臨床可應用于治療冠心病伴脅痛等少陽證、精神神經系統疾病、肝膽疾病、外感發熱、急性扁桃體炎、急性結膜炎、帶狀皰疹、原發性痛經、妊娠惡阻、早孕低熱等多種疾病。臨床上以口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔等作為小柴胡湯的用藥指征，見證即用，隨證加減。而現代藥理研究表明，小柴胡湯具有免疫調節[19]、抗炎[20]、內分泌調節[21]、調節血脂[22]、抗腫瘤[23]、保護肝臟、促肝細胞再生[24]等多種藥理作用。

3.2.2 柴胡桂枝湯

“傷寒六七日，發熱、微惡寒、肢節煩痛、微嘔、心下支結、外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。柴胡桂枝湯有和解少陽加解表之功效，原文主治太陽少陽合病、婦人熱入血室，現代臨床研究發現，柴胡桂枝湯可應用于冠心病和心律失常，以及胃潰瘍、慢性胰腺炎等消化系統疾病的治療，也可聯合桂枝加芍藥湯應用于癲癇[25,26]治療。它與柴胡湯證有所不同，以往來寒熱、胸脅苦滿、微嘔、肢節煩痛等作為用藥指征，見證即用，隨證加減。現代藥理學研究表明，柴胡桂枝湯具有抗驚厥、抗胃粘膜損傷[27]、增強免疫[28]、抗腫瘤、抗炎、保護缺血腦組織等多種藥理作用[29]。

3.2.3 柴胡加龍骨牡蠣湯

“傷寒八九日，下之，胸滿，煩，驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。柴胡加龍骨牡蠣湯有樞轉少陽、鎮靜安神之功效，原文主治少陽火熱內擾，現代臨床實踐發現在冠心病心絞痛中出現“胸脅苦滿，臍上動悸”時應用可取得較好的療效。以頭痛、眩暈、胸悶、心慌、失眠、心煩不寧、急躁易怒等精神神經癥狀為用藥指征，見證即用，隨證加減，還可應用于治療甲狀腺功能亢進[30]、癲癇[31]、血管神經性頭痛、抑郁癥[32]、神經官能癥[33]、更年期綜合征[34]、帕金森綜合癥等多種疾病。現代藥理研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯具有抗應激[35]、抗痙攣、調脂[36]、抑制自發運動的作用[37]，對于精神神經性疾病有良好的治療作用[38]。

3.3 炙甘草湯

“傷寒，脈結代，心動悸者，炙甘草湯主之”。炙甘草湯有滋陰養血、益氣溫陽、復脈止悸的功效，原文主治陰陽氣血不足的脈結代、肺痿，現代臨床應用較廣泛，以心悸、虛羸少氣、舌光紅少苔、脈結代作為適用癥據，見證即用，可應用于治療冠心病、病毒性心肌炎[39]、低血壓、高血壓病、心肌病、以及原因不明的心律失常、心衰、肺心病[40]、先天性心血管病、心瓣膜病[41]等，并且在心悸、胸悶、眩暈等中醫證候的治療中具有確切的療效。因炙甘草湯病機在虛，而在臨床上相關疾病以虛實相間較為常見，因此隨證加減用藥可提高相應療效（藥證）。同時，應注意應用的劑量，所謂“劑量一變，火候不同”，產生的藥效自然也不同（量證）。現代藥理研究表明，炙甘草湯有抗心律失常[42]、抗心肌缺血再灌注損傷[43]，補血[44]、抗衰老等多種藥理作用[45]，為臨床心血管病常用方劑之一。

4 總結

病證結合的臨床研究模式是來自半個多世紀中西醫結合實踐的總結，是兩種醫學思維與實踐的結合與互補。而自《傷寒雜病論》提出的方證理論及方證相關的臨床應用，是對方與證、施治與證據的契合與運用。對病證結合與方證相關進行聯系與臨床應用，均離不開從發展的現代中醫觀念對兩者進行解構與拓展。唯有以證為核心、病證結合、方證相關，才能抓住疾病的本質，遣方用藥，提高臨床療效。

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ClinicalApplication of Disease-syndrome Combination and Formula-syndrome Relation

Wang Jie,Xiong Xingjiang,Liao Jiangquan,Jiang Wenrui,Dong Yan,Chen Guang
(Guang'anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China)

The traditional conotation of“combination of disease and syndrome”means the combination of disease differentiation in traditional Chinese medicine(TCM)diseases and TCM syndrome differentiation,which was derived from the Yellow Emperor's Inner Classic.And the Treatise on Cold Damage and Miscellaneous Diseases describes the clinical application of this theory.Under the background of integrative medicine,the modern conotation of“combination of disease and syndrome”means TCM syndrome differentiation and treatment based on modern medicine disease differentiation,which is commonly used in the current clinical practice.The disease and syndrome combination diagnosis mode based on“syndrome,etiology,pathology and pharmacology”can understand the disease from a multiple and comprehensive level,in order to realize the combination and complementation of advantages from both medicines.In addition,“formula-syndrome relation”means the relationship between the formula and its relevant indications.In general,indications often involve syndromes,symptoms,diseases and body constitutions.And the application of formula in the Treatise on Cold Damage and Miscellaneous Diseases is the representative of this theory.Hence,the application of associated classical formula gives example to the clinical formula-syndrome relation application in modern times.

Combination of disease and syndrome,clinical application of formula-syndrome relation,combination of the western medicine and traditional Chinese medicine

10.11842/wst.2017.03.002

R2-031

A

（責任編輯：王慧慧，責任譯審：王晶）

2016-12-02

修回日期：2016-12-02

＊國家自然科學基金委面上項目（81473561）：冠心病血瘀證相關miRNA表達的甲基化調控機制研究，負責人：王階；國家中醫藥局公益性行業科研專項項目（201207009）：證候類中藥新藥療效評價方法研究，負責人：王階。

＊＊通訊作者：王階，本刊副主編，主任醫師，教授，博士生導師，主要研究方向：中西醫結合防治心血管病。