無陪護(hù)理在骨科的實(shí)踐研究

李正碧+李如先+翁慶梅+杜祥琴+趙春梅

[摘要] 目的 探討規(guī)范化無陪護(hù)理模式在提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全等方面的優(yōu)勢(shì)，以及在區(qū)縣級(jí)綜合醫(yī)院推廣的必要性及可行性。方法 整群選取2014年7月—2016年6月在該院骨科的住院患者，隨機(jī)將患者分為無陪護(hù)理組2 849例，非無陪護(hù)理組2 048例，比較兩組間患者的平均住院日、并發(fā)癥和護(hù)理不良事件發(fā)生率、患者滿意度等指標(biāo)之間差異。結(jié)果 觀察兩組平均住院日分別為（9.23±5.26）d、（12.76±4.95）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生例次分別為12（0.42%）、34（1.66%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；護(hù)理不良事件發(fā)生例次分別為3（0.11%）、22（1.07%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者滿意度分別為95.02%、89.15%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 規(guī)范化、流程化的無陪護(hù)理模式能更好的減少平均住院日、并發(fā)癥和護(hù)理不良事件的發(fā)生，更好的保障患者安全，提高患者滿意度，值得區(qū)縣級(jí)綜合醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞] 無陪護(hù)理；質(zhì)量；安全；滿意度

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（c）-0171-03

Research on Practice of No Company Nursing in the Department of Orthopaedics

LI Zheng-bi， LI Ru-xian， WENG Qing-mei， DU Xiang-qin， ZHAO Chun-mei

Department of Orthopaedics， First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University（Qijiang District People's Hospital of Chongqing），Chongqing，401420 China

[Abstract] Objective To discuss the advantages of standardized no company nursing model in improving the nursing quality and ensuring the safety of patients， and necessity and feasibility of promotion in the district and county level comprehensive hospitals. Methods Group selection the inpatients in the department of orthopaedics in our hospital from July 2014 to June 2016 were selected and randomly divided into two groups， the no company nursing group with 2894 cases and non-no company nursing group with 2048 cases， and the average length of stay， incidence rate of complications and nursing adverse events and satisfactory degree were compared between the two groups. Results The difference in the average length of stay between the two groups had statistical significance[（9.23±5.26）d，（12.76±4.95）d]， and the difference in the incidence rate of complications between the two groups had statistical significance[12（0.42%） vs 34（1.66%）]（P<0.05）， and the difference in the occurrence of nursing adverse events between the two groups had statistical significance[3（0.11%）， 22（1.07%）]， and the difference in the satisfactory degree between the two groups had statistical significance （95.02% vs 89.15%）（P<0.05）. Conclusion The standardized and procedural no company nursing model can better reduce the average length of stay， complications and occurrence of nursing adverse events， better ensure the safety of patients and improve the satisfactory degree of patients， which is worth promotion in the county-level comprehensive hospital.

[Key words] No company nursing； Quality； Safety； Satisfactory degree

無陪護(hù)理，是指患者住院期間由醫(yī)院提供全方位專業(yè)照護(hù)的護(hù)理模式，是衛(wèi)生部在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，為減輕群眾的負(fù)擔(dān)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，向全國護(hù)理行業(yè)倡導(dǎo)的一種新的護(hù)理服務(wù)模式[1]。而隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)的深化，責(zé)任制整體護(hù)理開展以來，其效果明顯，不僅使患者得到了全面、全程、連續(xù)、個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) ，而且體現(xiàn)了護(hù)士的職業(yè)價(jià)值，提高了護(hù)士的工作滿意度，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)護(hù)之間的溝通與合作，使醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量得以提升[2]。但我國開展責(zé)任制整體護(hù)理仍存在著一些問題[3-5]，護(hù)理人力資源和后勤保障不足一直是未能完全解決的問題[6-7]。而我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，無陪護(hù)理已是社會(huì)的迫切需要。該文對(duì)該院骨科2014年7月—2016年6月的2 849例患者采取無陪護(hù)理模式，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取在該院骨科的住院患者，隨機(jī)將患者分為無陪護(hù)理組與非無陪護(hù)理組，無陪護(hù)組2 849例中，男性1 645例，女性1 204例，小學(xué)文化727例，初中文化1 201例，高中及以上文化921例，已婚1 363例，未婚1 486例，平均年齡（52.67±38.85）歲；非無陪護(hù)組2 048例中，男性1 124例，女性924例，小學(xué)文化495例，初中文化753例，高中及以上文化800例，已婚1 030例，未婚1 018例，平均年齡（50.17±36.54）歲。對(duì)比分析兩組間年齡、性別、文化程度、婚姻狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分別記錄住院日、常見并發(fā)癥、護(hù)理不良事件、患者滿意度等數(shù)據(jù)，比較兩組患者的平均住院日、并發(fā)癥及護(hù)理不良事件發(fā)生率、患者滿意度等指標(biāo)是否存在差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重創(chuàng)傷或入院后搶救無效死亡；②手術(shù)后轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院；③有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

1.2.1 前期準(zhǔn)備 （1）領(lǐng)導(dǎo)重視，成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的無陪護(hù)理工作小組。（2）前期調(diào)研：①調(diào)查群眾、患方對(duì)無陪護(hù)理的看法；②召集醫(yī)護(hù)人員共同分析取消陪伴后可能出現(xiàn)的問題及對(duì)策；③財(cái)務(wù)科調(diào)研收費(fèi)依據(jù)。（3）人員準(zhǔn)備，床位編制護(hù)士加6名護(hù)理員，招聘護(hù)理員條件為有醫(yī)學(xué)背景的中專及以上學(xué)歷者。（4）建章立制：①制定“無陪護(hù)理實(shí)施方案”；②完善護(hù)士、護(hù)理員崗位職責(zé)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定無陪護(hù)理工作內(nèi)容及流程、告知書、含義及好處、生活護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)及流程、專科操作流程等。（5）培訓(xùn)考核：①完成護(hù)士、護(hù)理員對(duì)“2.1.4”內(nèi)容的培訓(xùn)考核，護(hù)理員上崗后按N0級(jí)護(hù)士培訓(xùn)；②簽訂無陪護(hù)理自愿書， 由護(hù)工公司、護(hù)理部、臨床科室三方聯(lián)合質(zhì)量考核。（6）宣傳造勢(shì)，以宣傳展板、宣傳手冊(cè)、媒體等途徑宣傳無陪護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容及效果。

1.2.2 啟動(dòng)實(shí)施 （1）分層次管理 分層次、醫(yī)護(hù)一體化管患者，確保患者的疾病治療及生活照護(hù)。（2）責(zé)任護(hù)士與護(hù)理員共同包患者。患者入院，責(zé)任護(hù)士30 min內(nèi)完成護(hù)理評(píng)估，了解患者身體、心理、社會(huì)、營(yíng)養(yǎng)、疼痛、跌倒、自理能力等個(gè)性化問題，護(hù)理員負(fù)責(zé)患者的吃喝拉撒等生活照護(hù)，并由責(zé)任護(hù)士檢查工作質(zhì)量。（3）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理精細(xì)化，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院等的危害和經(jīng)濟(jì)損失。①知情同意。患者入院，由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及護(hù)理員共同評(píng)估，開具護(hù)理級(jí)別，根據(jù)患者意愿簽署無陪自愿書。②環(huán)境安全。延長(zhǎng)呼叫鈴手柄線至150 cm，使患者能有效呼叫；病區(qū)各巷道安裝呼叫鈴“音樂顯示屏”，使患者呼叫無盲區(qū)；衛(wèi)生間裝應(yīng)急呼叫鈴。③操作安全。落實(shí)壓瘡、跌倒墜床、導(dǎo)管意外脫出、護(hù)理人力資源緊急調(diào)配等應(yīng)急案。（4）護(hù)理操作規(guī)范化，①實(shí)施“患者術(shù)后進(jìn)食評(píng)估規(guī)范”。評(píng)估時(shí)間：患者回病房即行評(píng)估；不能進(jìn)食者每隔1 h評(píng)估一次，直到能進(jìn)食為止。評(píng)估內(nèi)容：硬膜外麻醉者評(píng)估腸鳴音及肌力，健肢肌力大于或等于3級(jí)（全麻者需評(píng)估意識(shí)及吞咽功能）。進(jìn)食安排：第一次飲水5 mL，如無不適，以后每10 min評(píng)估一次，飲水增加10 mL，至一次飲50 mL即可進(jìn)流質(zhì)。②實(shí)施“患者術(shù)后首次下床評(píng)估規(guī)范”。評(píng)估時(shí)間：術(shù)后首次下床前。評(píng)估內(nèi)容：術(shù)中評(píng)估結(jié)果；入院、術(shù)前、術(shù)后生命體征對(duì)比；患者進(jìn)食情況；疼痛評(píng)分≤3分；肌力：雙上肢及下肢肌力≥4級(jí)；f.管道：引流管、尿管的引流情況。③落實(shí)“臥床患者常規(guī)健康教育”。深呼吸咳嗽、引體向上（脊柱骨折除外）、墊臀各2次/h；踝泵運(yùn)動(dòng)10次/h，200次/d以上；深靜脈血栓形成高危者的踝泵運(yùn)動(dòng)包括夜間。（5）生活護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化。責(zé)任護(hù)士協(xié)同護(hù)理員按生活自理能力評(píng)估的10項(xiàng)內(nèi)容的操作標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施流程為患者提供連續(xù)、全程的生活照護(hù)。

1.2.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 每月定期分析，持續(xù)整改。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的平均住院日、并發(fā)癥及護(hù)理不良事件例次、患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

無陪護(hù)理在減少平均住院日、并發(fā)癥（壓瘡、院內(nèi)感染、深靜脈血栓）和護(hù)理不良事件發(fā)生方面優(yōu)于非無陪護(hù)理組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

滿意度對(duì)比方面，無陪護(hù)理組優(yōu)于非無陪護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上指標(biāo)對(duì)比如表1、表2所示。

注：并發(fā)癥包括壓瘡、院內(nèi)感染、深靜脈血栓；護(hù)理不良事件包括跌倒/墜床及其他。

其他（除跌倒、墜床外的III級(jí)不良事件）。

3 討論

3.1 無陪護(hù)理提高了患者滿意度

2014年7月10日，國家醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布國家衛(wèi)生計(jì)生委開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)工作的通知，在第三條中提出醫(yī)院要高度重視患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度[7]。該研究中，醫(yī)、護(hù)、康緊密配合，醫(yī)療服務(wù)和人文關(guān)懷有機(jī)融合，緩解了“一人生病，全家受累”的局面。

3.2 無陪護(hù)理降低了不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率

減少患者住院日。①風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制措施的落實(shí)是風(fēng)險(xiǎn)控制的最終環(huán)節(jié)，護(hù)士是臨床風(fēng)險(xiǎn)直接面對(duì)的人，也是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控措施的執(zhí)行者[8]。該研究中，制訂了住院患者風(fēng)險(xiǎn)防控制度，護(hù)理部從組織管理、重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象及環(huán)節(jié)等制定管理制度、標(biāo)準(zhǔn)及流程，包括：《護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)控管理制度》《重點(diǎn)護(hù)理對(duì)象、護(hù)理環(huán)節(jié)管理制度》等，同時(shí)制定了相應(yīng)工作標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)職及考核。②快速康復(fù)外科（fast track surgery.FTS）理念是近年來興起的臨床外科治療理念。有研究顯示，快速康復(fù)護(hù)理措施可降低外科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（降低7.15%），提高患者滿意度，促進(jìn)早日康復(fù)[9]。該研究中，無陪護(hù)組的并發(fā)癥發(fā)生率為0.42%，較非無陪護(hù)組1.66%明顯下降（χ2=15.54，P<0.05），不良事件發(fā)生率為0.10%，明顯低于非無陪護(hù)組的1.07%（χ2=16.95，P<0.05），無陪護(hù)組的平均住院日較非無陪護(hù)組的縮短了3.53 d（t=4.53，P<0.05）。無陪組從患者的治療處置到健康教育等，全程由護(hù)士負(fù)責(zé)，實(shí)施患者術(shù)后進(jìn)食評(píng)估規(guī)范、患者術(shù)后首次下床評(píng)估規(guī)范、臥床患者常規(guī)健康教育等措施，縮短了術(shù)后禁食時(shí)間，減少了患者因饑餓引起的不適，減少了臥床患者常見并發(fā)癥的發(fā)生，與非無陪組對(duì)照，有效降低了骨科常見并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率，從而縮短了住院日，降低了住院費(fèi)用。

3.3 提升了護(hù)士職業(yè)獲益感

護(hù)士職業(yè)獲益感是指護(hù)士在從業(yè)過程中感知到職業(yè)帶給自身的收獲和益處，認(rèn)同從事護(hù)士職業(yè)能促進(jìn)自我的全面成長(zhǎng)[10]。該研究通過招有醫(yī)學(xué)背景的護(hù)理員，與護(hù)士分層培訓(xùn)，專門負(fù)責(zé)患者的生活護(hù)理，將護(hù)士從患者繁瑣的生活雜事中解脫出來，而專注于患者的病情觀察、治療處置、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等，有效緩解職業(yè)倦怠。

綜上所述，規(guī)范化無陪護(hù)理模式從醫(yī)院質(zhì)量、患者安全及滿意度、護(hù)士職業(yè)獲益感等均有積極作用，該研究給以區(qū)縣級(jí)綜合醫(yī)院推廣無陪護(hù)理提供啟示。但是目前的收費(fèi)模式（由護(hù)工公司收現(xiàn)金）制約了此項(xiàng)工作的開展。隨著我國人口老齡化，無陪護(hù)理是社會(huì)的迫切需要，建議政府部門將無陪護(hù)理的收費(fèi)納入住院收費(fèi)項(xiàng)目，并擬定報(bào)銷比例。

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（收稿日期： 2016-11-29）