骨通貼膏配合肩關節功能鍛煉治療肩關節周圍炎隨機對照研究

趙明雷 楊 堅 張 穎 許金海 蘭儒賢

(上海市徐匯區中心醫院康復科，上海 200233)

骨通貼膏配合肩關節功能鍛煉治療肩關節周圍炎隨機對照研究

趙明雷 楊 堅△張 穎 許金海1蘭儒賢1

(上海市徐匯區中心醫院康復科，上海 200233)

目的 觀察骨通貼膏配合肩關節功能鍛煉治療肩關節周圍炎(以下簡稱肩周炎)的臨床療效。方法 將76例肩周炎患者隨機分為2組，治療組38例(脫落4例)行骨通貼膏配合肩關節功能鍛煉治療，對照組38例(脫落4例)予溫熱式低周波治療儀聯合肩關節功能鍛煉治療。比較2組治療前，治療第2周、4周以及3個月隨訪時疼痛視覺模擬(VAS)評分、肩關節疼痛與功能障礙指數(SPADI)變化，2組治療前，治療第2周、4周肩關節外展、內旋、外旋、后伸活動度變化情況。結果 2組治療第2周、第4周及3個月隨訪時VAS評分、SPADI均較本組治療前降低，比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療第2周治療組VAS評分、SPADI低于對照組同期(P<0.05)，治療第4周VAS評分及SPADI比較差異無統計學意義(P>0.05)；3個月隨訪時2組VAS評分無明顯差異(P>0.05)，但治療組SPADI低于對照組(P<0.05)。2組治療第2周、第4周患肩關節外展、內旋、外旋、后伸活動度均較本組治療前改善，比較差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組第2周、第4周肩關節外展、外旋、內旋活動度及第2周后伸活動度改善情況均優于對照組同期(P<0.05)，2組治療第4周后伸活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 骨通貼膏配合肩關節功能鍛煉治療肩周炎有短期內改善疼痛的優勢，并且在改善肩關節活動度、功能障礙方面療效顯著。

肩凝癥；膏劑；自體鍛煉

肩關節周圍炎(以下簡稱肩周炎)又稱肩凝癥、凍結肩、粘連性關節炎，是肩周軟組織(包括肩周肌、肌腱、滑囊和關節囊等)病變引起的以肩關節疼痛和活動功能障礙為特征的疾病，根據其臨床表現，可歸屬于中醫學“漏肩風”“五十肩”“肩凝癥”等范疇。肩周炎疼痛主要位于肩前外側，疼痛可放射至上臂和手，壓痛廣泛，甚至延伸至斜方肌與肩胛間區域，肱二頭肌長頭腱部壓痛最為明顯[1]，夜間疼痛加重，影響睡眠；肩關節各方向活動均可出現程度不同的功能障礙，尤其外展、外旋活動受限明顯，出現典型的“扛肩”現象[2]。肩周炎有自限性，自然病程大約為1～2年，病程遷延難愈，嚴重影響患者身心健康。2014-01—2016-02，我們采用骨通貼膏配合肩關節功能鍛煉治療肩周炎34例，并與溫熱式低周波治療儀配合肩關節功能鍛煉治療34例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 診斷標準 依據國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》中“肩周炎”的診斷標準[3]確診。①有慢性勞損、外傷筋骨、感受風寒濕邪病史；②好發年齡在50歲左右，女性發病率高于男性，多見于體力勞動者，多為慢性發病；③肩周疼痛，夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發，肩關節活動功能障礙；④肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側均有壓痛，外展功能受限明顯，出現典型的“扛肩”現象；⑤X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質疏松。

1.1.2 納入標準 ①符合診斷標準者；②年齡為40～75歲的男性或女性；③肩關節未接受過治療，包括手術治療；④參加本試驗研究期間不接受其它治療方案；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①不符合納入標準者；②有嚴重肩關節創傷史和手術史者；③近1個月內接受過或正在接受其它影響療效判定的治療方法者；④有類風濕關節炎或者其它可累及肩關節的風濕免疫性疾病；⑤患有心血管、神經系統疾病者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦有鎮靜催眠藥、阿片類鎮痛藥及酒精濫用史者。

1.2 一般資料 全部76例肩周炎患者均為上海市徐匯區中心醫院康復科門診患者，按照門診先后順序編為1～76號，從隨機數字表中的第5行第27列開始，依次讀取4位數作為一個隨機數錄于編號下，然后將全部76個隨機數從小到大編序號(數字相同的按先后順序編號)，規定所編序號1～38號為治療組，39～76號為對照組。治療組38例(失訪4例)，男10例，女24例；年齡42～62歲，平均(55.65±6.22)歲；病程0.5～6.4個月，平均(3.87±1.66)個月；受累部位：左肩關節25例，右肩關節9例。對照組38例(失訪4例)，男17例，女17例；年齡44～61歲，平均(54.56±5.50)歲；病程0.5～5.7個月，平均(4.28±1.65)個月；受累部位：左肩關節24例，右肩關節10例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予骨通貼膏配合肩關節功能鍛煉治療。在患側肩關節外敷骨通貼膏(桂林華潤天和藥業有限公司，國藥準字Z10980134)1帖，每日1次。肩關節功能鍛煉：①手指爬墻：面墻而立，雙手扶墻，手指順磚塊爬行而上，練習上舉，觀察哪一側嚴重，并記錄下每日達到的最大高度。每日2次，每次爬30次以上。②直臂外展：面壁直立，雙臂下垂，直臂向兩側外展，記錄每日抬高的最大角度。上午、下午各1次，每次30次以上。③彎腰甩臂：腰部向前彎60 °，患臂前后擺動，擺動范圍越大越好，每日2次，每次30次以上。④交叉拍肩：雙臂在胸前交叉甩動，雙手拍對側肩頭，雙臂上下交替進行，每次拍打30次以上，每日2次。⑤拍肩打背：雙臂輪番前后甩動，左臂向右前方運動、拍打右肩，右臂向左后方運動、拍打左背，左右交替進行30次以上，每日2次。⑥后伸摸背：兩臂后伸，以健側手握患側手腕部，使患側手指盡量向后上摸脊背。⑦旋臂運動：一手叉腰，另一臂做旋轉運動，先順時針旋轉30次，再逆時針旋轉30次，換對側做同樣運動，旋轉弧度越大越好。每日3～4次，每次30 min。

1.3.2 對照組 采用溫熱式低周波治療儀配合肩關節功能鍛煉治療。①將溫熱式低周波治療儀(PF500型，北京澤澳醫療科技有限公司)的正負極用溫水浸潤，放在患側肩關節側方和后方部位，用沙袋按壓固定，頻率100～240 Hz，溫度調至舒適度，根據患者疼痛范圍調整輸出頻率至患者自我感覺適宜的強度，時間20 min，每周治療3次，2周為1個療程，共治療2個療程。②肩關節功能鍛煉方法同治療組。

1.3.3 療程 2組均治療4周，隨訪3個月。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前，治療第2周、4周以及3個月隨訪時疼痛視覺模擬(VAS)評分[4]、肩關節疼痛與功能障礙指數(SPADI)[5]變化。②患肩關節活動度：比較2組治療前，治療第2周、第4周肩關節外展、內旋、外旋、后伸活動度變化情況。③觀察2組患者局部皮膚紅疹、瘙癢、皮膚感染、病情加重等不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0 for windows統計軟件進行數據統計分析與處理，計量資料以例數(N)、均數(Mean)、標準差(Std)做描述性統計分析；兩組組間比較，先對變量分布采用探索分析進行正態檢驗，首先進行正態性分布和方差齊性分析，同組治療前后采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以百分率或構成比做描述性統計分析，采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05，以雙側檢驗。

2 結 果

2.1 病例脫落情況 治療組38例，治療第4周末累計脫落2例，3個月隨訪時累計脫落4例；對照組38例，治療第4周末累計脫落1例，3個月隨訪時累計脫落4例。2組最終完成研究病例共計68例，其中治療組34例，對照組34例。

2.2 2組治療前后患肩關節活動度比較 見表1。

表1 2組治療前后患肩關節活動度比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05，#P>0.05

由表1可見，2組治療第2周、第4周患肩關節外展、外旋、內旋、后伸活動度均較本組治療前改善，比較差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組第2周、第4周肩關節外展、外旋、內旋活動度及治療第2周后伸活動度改善情況顯著優于對照組同期(P<0.05)。2組治療第4周后伸活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后疼痛VAS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS評分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05，#P>0.05

由表2可見，2組治療第2周、第4周及3個月隨訪時疼痛VAS評分均較本組治療前降低，比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療第2周治療組疼痛VAS評分低于對照組同期(P<0.05)，治療第4周及3個月隨訪時無明顯差異(P>0.05)。

2.4 2組治療前后SPADI比較 見表3。

由表3可見，2組治療第2周、第4周及3個月隨訪時SPADI均較本組治療前降低，比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療第2周及3個月隨訪時治療組SPADI低于對照組同期(P<0.05)，治療第4周2組SPADI評分無明顯差異(P>0.05)。

表3 2組治療前后SPADI比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05，#P>0.05

2.5 安全性分析 治療期間，治療組有2例患者用藥后出現局部區域皮膚潮紅、瘙癢，但未退出試驗，停藥3 d后上述癥狀消失。對照組未見不良反應。

3 討 論

肩周炎為臨床常見病，但病因及發病機制尚未明確。現認為可能與以下因素有關：①隨著年齡的增長、激素水平的變化等，肩部發生退行性改變，早期關節囊收縮變小，晚期則涉及其他軟組織，呈現普遍的膠原纖維退變、血管增生、滑膜肥厚、軟組織攣縮硬化，最終導致肩關節功能障礙。②因上肢骨折、頸椎病等使肩關節固定時間過長，肩關節活動減少，造成局部代謝障礙，關節囊、肱二頭肌肌腱等發生退變，組織液滲出及細胞浸潤，最終造成組織細胞變性引發肩周炎。③體操運動、教師和計算機操作人員等由于反復進行或長時間維持上臂的外展、上舉和內旋等動作而發生肩部組織勞損[6]。肩周炎的治療是國內外研究的重點，近10年來，基于循證醫學及專家共識，美國國立衛生研究院(NIH)衛生技術評估(HTA)項目于2012年制訂了肩周炎患者管理指南[5]。指南中建議，針對肩周炎疼痛癥狀，口服非甾抗炎止痛藥、中樞性鎮痛藥、骨骼肌松弛藥[7-8]等，但易發生胃腸道反應及心血管意外。常見的物理治療主要包括體外沖擊波、超短波、超聲脈沖電療、磁療、蠟療、激光療、熱療等[9-15]，均有一定療效。本研究所用的溫熱式低周波治療儀能夠促使局部皮膚血管擴張，改善周圍血液循環，增加細胞通透性，增強代謝，有利于血腫吸收和水腫、炎癥的消散。低頻電流刺激時，能興奮神經和肌肉組織，使肌肉產生顫動樣收縮，引起粗纖維興奮，關閉“疼痛閘”而起到鎮痛、鎮靜的作用。

肩周炎屬中醫學痹證范疇，根據發病部位、病因、臨床癥狀的不同，有“肩痛”“漏肩風”“鎖肩風”等不同稱謂。中醫學認為，年五旬之人，肝血腎精不足，腠理空疏，易于感受風寒濕邪，外邪侵入經絡，凝滯關節，或外傷勞損，使肩部氣血凝澀，氣血運行不暢，瘀血阻滯，不通則痛；瘀阻日久，氣血虛衰，筋腱失于濡養，則拘攣不利而致活動障礙。治宜祛瘀止痛，舒筋通絡。中藥外治法治療肩周炎直接作用于病變部位，對胃腸道刺激小，具有一定的臨床優勢。骨通貼膏屬于舒筋活血類膏藥，臨床使用較為廣泛，大量運用于頸腰肩腿痛等慢性筋骨病，但關于骨通貼膏治療肩周炎的規范化臨床報道尚少見。骨通貼膏主要由丁公藤、麻黃、當歸、干姜、白芷、海風藤、乳香、三七、姜黃、辣椒、樟腦、肉桂油、金不換、薄荷腦等藥物組成，具有祛風散寒、活血通絡、消腫止痛之功效，適用于寒濕阻絡兼血瘀之局部關節疼痛、腫脹、麻木重著、屈伸不利或活動受限，因此也特別適合于肩周炎的治療。其主要藥物丁公藤性溫，具有祛風除濕、消腫止痛的功效；麻黃性溫偏潤，多用于發散風寒，兼具利水消腫的功效；當歸性溫，具有活血補血的功效，三藥同為君藥，兼顧祛風濕散寒邪、活血補血之功效。加溫熱之肉桂油益火之源而散寒除濕；干姜、辣椒散寒燥濕；白芷、海風藤祛風除濕，通絡止痛。輔以乳香行氣活血止痛；三七、金不換活血化瘀，止血定痛；姜黃破血行氣，通經止痛；樟腦、薄荷腦溫散止痛。諸藥合用，正中肩周炎的病機。肩周炎的發病基礎在于關節囊粘連，故其治療的關鍵在于松解粘連，因此日常的功能鍛煉在肩周炎的治療過程中也有重要的作用。適當的功能鍛煉并保持足夠強度和時長，能較好改善肩關節局部血液循環，加速滲出液的吸收，松解粘連，解除患肩僵硬狀態，促進肌腱、韌帶的修復和關節功能的恢復，緩解肩周肌肉攣縮，防止肌肉萎縮[16]，提高治療效果。

本研究結果顯示，骨通貼膏配合肩關節功能鍛煉，患者肩關節外展、內旋、外旋、后伸活動度均得到改善，活動度基本接近或恢復正常，疼痛也明顯減輕，絕大部分患者經治療后，均可正常生活和工作。具體說來，治療2周時治療組患者肩關節外展、內旋、外旋、后伸活動均優于對照組，治療4周時治療組患者肩關節外展、內旋、外旋活動度均優于對照組(P<0.05)。在疼痛的緩解上，治療2周時，治療組疼痛VAS評分低于對照組，而治療4周及3個月隨訪時2組無明顯差異(P>0.05)，說明骨通貼膏能在短期內減輕肩周炎患者疼痛，進而保證了患者進行功能鍛煉的積極性及質量，故在SPADI的改善方面上，治療2周時和3個月隨訪時治療組均優于對照組(P<0.05)。

由上可見，骨通貼膏配合肩關節功能鍛煉，可更快的改善患者肩關節活動度、緩解疼痛和提高肩關節功能，大部分患者治療2周后肩關節功能即可得到明顯改善，經過4周治療肩關節功能基本上恢復正常，而且預后優于對照組，療效確切可靠，安全性高，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：曹志娟)

A randomized controlled study of Gutong plaster combined with shoulder joint functional exercises on periarthritis of shoulder

ZHAOMinglei,YANGJian,ZHANGYing,etal.

DepartmentofRehabilitation,XuhuiDistrictCentralHospitalinShanghai,Shanghai200233

Objective To observe the clinical effects of Gutong plaster combined with shoulder joint functional exercises on the treatment of periarthritis of shoulder. Methods 76 patients with periarthritis of shoulder were randomly divided into two groups. 38 cases in treatment group (4 cases lost) were treated by Gutong plaster combined with shoulder joint functional exercises. 38 cases in control group (4 cases lost) were treated by hyperthermic treatment of low-frequency devices combined with shoulder joint functional exercises. The changes of Visual Analogue Scale (VAS) and Shoulder Pain and Dysfunction Index (SPADI) before and after 2, 4 weeks treatment, and after 3 month follow-up were compared in two groups. The changes of activity degree of shoulder including abduction, internal rotation, external rotation, backward extension were compared in two groups. Results The VAS and SPADI after 2, 4 weeks treatment, and after 3 month follow-up were decreased in two groups with statistical differences (P<0.05), and the scores after 2 weeks treatment in treatment group was lower than that in control group (P<0.05), but there was no statistical difference on the scores after 4 weeks treatment and 3 month follow-upbetween two groups (P>0.05). The SPADI 3 after month follow-upin treatment group was lower than that in control group (P<0.05). The activity degree of shoulder including abduction, internal rotation, external rotation, backward extension after 2, 4 weeks treatment were improved in two groups with statistical differences (P<0.05). The improvements of activity degree of abduction, internal rotation, external rotation after 2, 4 weeks treatment and the improvements of activity degree of backward extension after treatment in treatment group were superior to those in control group at the same period (P<0.05). There were no statistical differences on the improvements of activity degree of backward extension after 4 weeks treatment between two groups (P>0.05). Conclusion Gutong plaster combined with shoulder joint functional exercises has the advantage of improving pain in the short term on the treatment of periarthritis of shoulder, with significant effects on the shoulder joint activity and dysfunction.

Frozen shoulder; Plaster; Autogenic training

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.010

趙明雷(1977—)，男，主治醫師，碩士。研究方向：康復醫學與理療學。

R684.3；R283.621

A

1002-2619(2017)05-0683-05

2017-03-10)

△ 通訊作者：上海市徐匯區中心醫院康復科，上海 200031

1 上海中醫藥大學附屬龍華醫院骨傷科，上海 200032