碎裂QRS波群在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性前壁心肌梗死病人中的預(yù)測(cè)價(jià)值

高德全 賈文芳 謝亞闖 劉明濤 董新博 方雪花 李曉濤

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京良鄉(xiāng)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102401；2.武警北京市總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100027)

· 臨床研究 ·

碎裂QRS波群在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性前壁心肌梗死病人中的預(yù)測(cè)價(jià)值

高德全1賈文芳1謝亞闖1劉明濤1董新博1方雪花1李曉濤2*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京良鄉(xiāng)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102401；2.武警北京市總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100027)

目的 探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性前壁心肌梗死病人出院時(shí)心電圖碎裂QRS波群對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值。方法 回顧性納入了213例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性前壁心肌梗死病人，根據(jù)病人出院前心電圖是否存在碎裂QRS波群，將病人分為碎裂QRS波群組(107例)和非碎裂QRS波群組(106例)。碎裂QRS波定義為標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖至少存在對(duì)應(yīng)冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域2個(gè)或2個(gè)以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的QRS波群上存在多種RSR’波型(≥1個(gè)R’波，R波的頂部或S波的底部出現(xiàn)頓挫波)，伴有或不伴有Q波。結(jié)果 兩組平均隨訪時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.319)。經(jīng)過(guò)1年的臨床隨訪，本研究主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率在兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；全因病死率在碎裂QRS波群組為7.48%，在非碎裂QRS波群組為0.94%(P=0.019)；心源性病死率在碎裂QRS波群組和非碎裂QRS波群組分別為5.61%和0.94%(P=0.098)；隨訪期間兩組再發(fā)性急性冠脈綜合征發(fā)生率和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建率對(duì)比具有相似的發(fā)生率。心力衰竭發(fā)生率在兩組之間也相似。結(jié)論 在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性前壁心肌梗死病人中，出院時(shí)心電圖中存在碎裂QRS波的病人主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯高于非碎裂QRS波的病人，其中全因病死率在存在碎裂QRS波的病人中明顯升高。

碎裂QRS波群； 急性前壁心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

隨著急性心肌梗死發(fā)病率的增高，對(duì)急性心肌梗死的研究日益增多，急性前壁心肌梗死合并癥更多、預(yù)后更差，目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已經(jīng)成為急性心肌梗死治療的主要手段。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖已經(jīng)有70余年的歷史并且仍在臨床實(shí)踐中扮演著重要的角色。研究[1]顯示碎裂QRS波是心肌梗死瘢痕和纖維化部位所致的心肌除極的不均一所致，碎裂QRS波群是心肌梗死病人全因病死率和惡性心律失常事件的預(yù)測(cè)因素之一[2]。本研究的主要目的是評(píng)價(jià)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后急性前壁心肌梗死病人中出院時(shí)碎裂QRS波的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年3月至2015年3月于本院進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性前壁心肌梗死病人213例，病人均在發(fā)病12 h內(nèi)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位的急性心肌梗死病人；完全束支傳導(dǎo)阻滯病人；心臟超聲顯示心室肥厚；有陳舊性心肌梗死者；擴(kuò)張型心肌病；風(fēng)濕性心臟病；先天性心臟病者；嚴(yán)重肺、肝、腎、腦疾病病人；惡性腫瘤；免疫系統(tǒng)疾病；凝血功能障礙等。所有手術(shù)操作均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》定義規(guī)范操作。術(shù)后所有病人均在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)重癥監(jiān)護(hù)室(cardiac care unit, CCU)病房監(jiān)護(hù)至病情穩(wěn)定。

1.2 臨床資料收集

病人入院后收集的臨床資料包括病人年齡、性別、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、急性心肌梗死標(biāo)志物、血常規(guī)以及急診生物化學(xué)檢查。

1.3 碎裂QRS波定義

入選病人均在出院時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖。碎裂QRS波定義為標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖至少存在對(duì)應(yīng)冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域2個(gè)或2個(gè)以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的QRS波群上存在多種RSR’波型(≥1個(gè)R’波，R波的頂部或S波的底部出現(xiàn)頓挫波)[3]，伴有或不伴有Q波。根據(jù)病人出院時(shí)心電圖是否存在碎裂QRS波群，將入選病人分為碎裂QRS波群組和非碎裂QRS波群組。

1.4 隨訪與研究終點(diǎn)

本研究的主要復(fù)合臨床終點(diǎn)事件包括全因死亡(包括心源性死亡)、再發(fā)性急性冠脈綜合征、心力衰竭以及任何冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。發(fā)生死亡事件時(shí)，如無(wú)法分辨心源性或非心源性，則認(rèn)為是心源性所致。所有符合研究入選標(biāo)準(zhǔn)的病人術(shù)后均被納入臨床隨訪范圍內(nèi)，并于術(shù)后1年期間對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪或門診隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料對(duì)比

本研究共納入213例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人，平均年齡(63.32±10.92)歲；其中男性病人144例(67.61%)，女性病人69例(32.39%)。根據(jù)是否存在碎裂QRS波群將研究對(duì)象分成碎裂QRS波群組(107例)和非碎裂QRS波群組(106例)。兩組在性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組病人臨床隨訪結(jié)果比較

碎裂QRS波群組和非碎裂QRS波群組平均隨訪時(shí)間分別為(12.09±2.51)個(gè)月和(12.01±2.55)個(gè)月，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.319)。至全部隨訪期結(jié)束，兩組1年預(yù)期主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；1年預(yù)期全因病死率在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)，而心源性病死率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.098)；心力衰竭發(fā)生率在碎裂QRS波群組呈上升趨勢(shì)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057)；而兩組間1年預(yù)期再發(fā)性急性冠脈綜合征發(fā)生率和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.113，P=0.237)，詳見(jiàn)表2。

碎裂QRS波群組與非碎裂QRS波群組術(shù)后1年無(wú)主要復(fù)合終點(diǎn)事件累積生存率分別為79.6%和89.5%(P=0.001)，見(jiàn)圖1。經(jīng)Cox回歸分析，結(jié)果顯示碎裂QRS波群(OR：2.812，95%CI1.286～6.148，P=0.010)為預(yù)測(cè)術(shù)后1年本研究定義的主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

表1 碎裂QRS波群組和非碎裂QRS波群組病人臨床基線資料比較

VariablesfQRSgroup(n=107)Non-fQRSgroup(n=106)PvalueAge/a63.89±11.5162.68±10.250.079Men69(64.49)75(70.75)0.328Hypertension76(71.03)83(78.30)0.222Diabetes40(37.38)42(39.62)0.737Hypercholesterolemia92(85.98)96(90.57)0.299Smokinghistory66(61.68)52(49.40)0.064LVEF/%58.98±8.5058.38±9.790.629AngiographicandproceduralcharacteristicsDiseasevesselsnumber2.23±0.852.19±0.810.234 113(12.15)20(18.87)0.175 226(24.30)22(20.75)0.536 368(63.55)63(59.43)0.537Durationofchestpaintohospitaliztion/h5.85±2.585.78±2.640.854 Stentnumberattargetlesion1.27±0.511.18±0.420.167 stentlengthperlesion/mm29.95±12.3028.12±10.060.240 Stentdiameter/mm3.03±0.263.09±0.280.108 Non-IRA5(4.67)9(8.49)0.261 fQRS:fragmentedQRScomplexes;LVEF:leftventricularejectionfraction;IRA:infarct-relatedartery.

表2 兩組病人1年臨床隨訪結(jié)果Tab. 2 Clinical outcomes at 1-year follow-up in two groups n(%)

3 討論

研究[4-6]表明心肌梗死區(qū)有被纖維組織包裹的存活心肌并呈島狀分布，這些病變區(qū)域不能產(chǎn)生電活動(dòng)而只具有緩慢傳導(dǎo)作用，碎裂QRS波是由于殘存島狀心肌組織及心肌局部瘢痕纖維化形成導(dǎo)致心室不均勻除極而形成。由于急性心肌梗死的病人接受了及時(shí)的再灌注治療，導(dǎo)致心肌梗死區(qū)存活更多心肌，使該區(qū)域病變心肌除極的電活動(dòng)延遲，導(dǎo)致心室不同部位心肌組織的非同步激活，在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)則記錄到電壓不同、時(shí)限不等的棘波，從而形成形態(tài)各異的碎裂QRS波群。碎裂QRS波形成不僅僅見(jiàn)于心肌梗死病人，還可見(jiàn)于心肌病和先天性心臟病病人，并且是Brugada綜合征心室纖顫的預(yù)測(cè)因素之一[7]。

研究[3]表明碎裂QRS波較病理性Q波對(duì)診斷局部心肌瘢痕具有更高的敏感性；碎裂QRS波在急性和陳舊性心肌梗死中均具有預(yù)測(cè)作用，并且增寬的碎裂QRS波是病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。研究[8-9]表明碎裂QRS波群的形成可能提示病人既往存在心肌梗死；碎裂QRS波的形成常常增加冠心病病人的不良心臟事件，如心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、心源性死亡以及全因死亡事件[8,10-11]。并且在既往Q波形成的心肌梗死伴有碎裂QRS波形成的病人存在較高風(fēng)險(xiǎn)的再發(fā)性心臟不良事件(如致命性和非致命性心肌梗死)發(fā)生[12]。研究[13]顯示下壁碎裂QRS波的形成對(duì)預(yù)測(cè)心臟猝死更具有價(jià)值。此外，研究[14]顯示碎裂QRS波病人比非碎裂QRS波病人具有更差的收縮和舒張功能。有研究[15]表明經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后48 h內(nèi)出現(xiàn)碎裂QRS波是發(fā)生主要不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

圖1 兩組術(shù)后1年無(wú)主要復(fù)合終點(diǎn)事件累積生存率曲線對(duì)比Fig.1 Kaplan-Meier survival curves in two groups.

fQRS: fragmented QRS complexes.

本研究顯示約有一半的病人在出院時(shí)評(píng)價(jià)的心電圖上出現(xiàn)了碎裂QRS波；在1年的臨床隨訪期間，本研究顯示在碎裂QRS波群組病人中，心力衰竭發(fā)生率高于非碎裂QRS波群組病人，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Korhonen 等[16]的研究同樣提示心肌梗死后碎裂QRS波的形成與病人左心功能惡化相關(guān)。研究[17]表明在經(jīng)介入治療的急性ST段抬高的心肌梗死病人中，碎裂QRS波群明顯與心室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)增高相關(guān)，并且與住院期間再發(fā)心肌梗死、主要不良心臟事件以及進(jìn)展性心力衰竭發(fā)生有關(guān)。最近的一項(xiàng)Meta分析[18]顯示，在ST段抬高和非ST段抬高的急性心肌梗死病人中，碎裂QRS波群不但與住院期間病死率有關(guān)，而且與遠(yuǎn)期病死率和主要不良心臟事件發(fā)生有關(guān)。本研究顯示全因病死率在碎裂QRS波群組病人中明顯升高，其中主要是由于心源性病死所致，其中有4例病人是由于猝死所致，2例病人由于心力衰竭死亡，另2例由于其他原因死亡，而在非碎裂QRS波群組病人中，僅1例病人由于再發(fā)性急性心肌梗死死亡。分析其中原因，由于碎裂QRS波代表心肌纖維化和瘢痕形成，所以裂碎QRS波可能與心肌瘢痕所致的心力衰竭和傳導(dǎo)障礙所致的折返性室性心律失常密切相關(guān)。兩組在再發(fā)性急性冠脈綜合征和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建方面并未顯示出組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而有研究[15]表明在碎裂QRS波人群存在更高的心肌缺血事件再發(fā)率和非致命性心肌梗死發(fā)生率，本研究結(jié)果有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

本研究存在一定局限性，研究的隨訪時(shí)間較短，如需進(jìn)一步評(píng)價(jià)其對(duì)這類病人的長(zhǎng)期預(yù)后價(jià)值，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪；本研究屬于回顧觀察性研究并且研究樣本例數(shù)較少；此外本研究排除了束支傳導(dǎo)阻滯病人，限制了對(duì)這類病人的評(píng)價(jià)。

[1] Friedman P L, Fenoglio J J, Wit A L. Time course for reversal of electrophysiological and ultrastructural abnormalities in subendocardial Purkinje fibers surviving extensive myocardial infarction in dogs[J]. Circ Res, 1975, 36(1):127-144.

[2] Das M K, Saha C, El Masry H, et al. Fragmented QRS on a 12-lead ECG: a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease[J]. Heart Rhythm, 2007, 4(11):1385-1392.

[3] Das M K, Khan B, Jacob S, et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease[J]. Circulation, 2006，113(21):2495-2501.

[4] Das M K, Zipes D P. Fragmented QRS: a predictor of mortality and sudden cardiac death[J]. Heart Rhythm,2009, 6: 8-14.

[5] Flowers N C, Horan L G, Thomas J R, et al. The anatomic basis for highfrequency components in the electrocardiogram[J]. Circulation, 1969,39(4):531-539.

[6] Jain R, Singh R, Yamini S, et al. Fragmented ECG as a risk marker in cardiovascular diseases[J]. Curr Cardiol Rev, 2014, 10(3):277-286.

[7] Morita H, Kusano K F, Miura D, et al. Fragmented QRS as a marker of conduction abnormality and a predictor of prognosis of Brugada syndrome[J]. Circulation, 2008, 118(17):1697-1704.

[8] Das M K, Suradi H, Maskoun W, et al. Fragmented wide QRS on a 12-lead ECG: a sign of myocardial scar and poor prognosis[J]. CircArrhythmElectrophysiol, 2008, 1(4):258-268.

[9] Michael M A, El Masry H, Khan B R, et al. Electrocardiographic signs of remote myocardial infarction[J]. ProgCardiovasc Dis, 2007, 50(3):198-208.

[10]Guo R, Zhang J, Li Y, et al. Prognostic significance of fragmented QRS in patients with non-ST elevation myocardial infarction: results of a 1-year, singlecenter follow-up[J]. Herz, 2012,37(7):789-795.

[11]Akbarzadeh F, Pourafkari L, Ghaffari S, et al. Predictive value of the fragmented QRS complex in 6 month mortality and morbidity following acute coronary syndrome[J]. Int J Gen Med, 2013, 6: 399-404.

[12]Pietrasik G, Goldenberg I, Zdzienicka J, et al. Prognostic significance of fragmented QRS complex for predicting the risk of recurrent cardiac events in patients with Q wave myocardial infarction[J]. Am J Cardiol, 2007, 100(4):583-586.

[13]Brenyo A, Pietrasik G, Barsheshet A, et al. QRS fragmentation and the risk of sudden cardiac death in MADIT II. J Cardiovasc Electrophysiol, 2012; 23(12): 1343-1348.

[15]Ari H, Cetinkaya S, Ari S, et al. The prognostic significance of a fragmented QRS complex after primary percutaneous coronary intervention[J]. Heart Vessels, 2012, 27(1):20-28.

[16]Korhonen P, Husa T, Konttila T, et al. Fragmented QRS in prediction of cardiac deaths and heart failure hospitalizations after myocardial infarction[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2010, 15(2):130-137.

[17]Uslu N, Gul M, Cakmak H A, et al. The assessment of relationship between fragmented QRS complex and left ventricular wall motion score index in patients with ST elevation myocardial infarction who underwent primary percutaneous coronary intervention[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2015, 20(2):148-157.

[18]Güng?r B, ?zcan K S, KarataM B, et al. Prognostic value of QRS fragmentation in patients with acute myocardial infarction: a Meta-analysis[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2016, 21(6):604-612.

編輯 陳瑞芳

Prognostic value of fragmented QRS complexes in patients with acute anterior myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention

Gao Dequan1, Jia Wenfang1, Xie Yachuang1, Liu Mingtao1, Dong Xinbo1, Fang Xuehua1，Li Xiaotao2*

(1.DepartmentofCardiology,BeijingLiangxiangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing102401,China; 2.DepartmentofCardiology,BeijingArmedPoliceCorpsHospital,Beijing100027,China)

Objective To evaluate the prognostic value of fragmented QRS complexes in patients with acute anterior myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention.Methods A total of 213 patients with acute anterior myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention were included in this retrospective study. Patients were divided into 2 groups according to the presence or absence of fragmented QRS complex at discharge. Fragmented QRS complexes refer to various RSR′ patterns (≥1 R′ or notching of S wave or R wave) with or without Q wave in 2 or more contiguous leads corresponding to a major coronary artery territory on the routine 12-lead electrocardiograms (ECGs).Results The follow-up period was similar in both groups (P=0.319). During the 1-year follow-up, the incidence of major composite endpoint event was significant difference between the two groups in this study (P=0.001). The rate of all-cause death was 7.48% for the fragmented QRS complex group and 0.94% for the non-fragmented QRS complex group (P=0.019). Cardiac death rate was 5.61% in the fragmented QRS complex group and 0.94% in the non-fragmented QRS complex group(P=0.098). The incidence of acute coronary syndrome and coronary artery revascularization were similar between the two groups during 1-year follow-up. The incidence of heart failure was also similar between the two groups.Conclusion In patients with acute anterior myocardial infarction who underwent percutaneous coronary intervention, the incidence of major composite endpoint event was significantly higher in patients with fragmented QRS complex than those without fragmented QRS complex. The all-cause mortality rate was significantly increased in patients with fragmented QRS complex.

fragmented QRS complex; acute anterior myocardial infarction; percutaneous coronary intervention

時(shí)間：2017-06-09 17∶26 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1726.022.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.027]

R542.2+2

2016-11-03)

*Corresponding author， E-mail：15801095812@163.com