VAC負壓輔助愈合技術治療下肢急性壞死性筋膜炎1例

張 博 任世祥 王志為 林 源

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科, 北京 100020)

· 病例報告 ·

VAC負壓輔助愈合技術治療下肢急性壞死性筋膜炎1例

張 博 任世祥 王志為 林 源*

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科, 北京 100020)

急性壞死性筋膜炎首先由Jones于1871年描述，1952年由Wilson正式命名[1]。它是一種罕見但致命的軟組織感染，以淺筋膜和相鄰組織的迅速擴展性壞死為特征，常伴有全身中毒性休克。在發病初期其發病部位的皮膚主要表現為紅斑與溫度明顯升高等，然后逐漸出現水皰及破潰流膿等現象，而在早期握雪感與組織壞死等典型癥狀比較少見，易與蜂窩組織炎、丹毒及氣性壞疽等相混淆，常常誤診[2]。本病常常是多種細菌的混合感染，發病兇險，發展迅速，伴有寒戰、高熱等全身中毒癥狀，如果診斷和處理不及時，病死率可高達30%以上[3-7]。其預后取決于是否能夠早期的診斷，診斷后是否可以積極廣泛切開，清創引流是否徹底，是否能夠給予足夠好的全身綜合支持治療[8-11]。

1 臨床資料

病人，男，55歲，左側股骨頸骨折術后骨愈合，為取內固定入院，既往糖尿病病史。髓內釘取出術后第2天出現全身皮疹，對癥治療后好轉。術后第3天過敏癥狀反復并加重，給予開瑞坦、甲強龍等相關對癥治療后，全身過敏癥狀緩解。術后第4天開始體溫逐漸升高，并伴有左下肢明顯浮腫，張力較大，膝前內側出現少許水泡，皮膚發紅，皮溫高，急查血常規見中性粒細胞較高，予萬古霉素抗感染，但效果不明顯，大腿前內側及外側水泡逐漸加大，皮膚顏色變暗，并有血性滲出。鑒于病人病情進展迅速，大腿腫脹明顯伴有壞死物質滲出，全身感染中毒癥狀明顯，并出現早期感染中毒性休克表現，抗生素不能有效控制，初步判斷病人患急性壞死性筋膜炎的可能性較大。遂于術后第7天急診行清創術，術中切開至深筋膜，見大量豆渣樣壞死滲出組織流出，約200 mL，向內側及遠端探查，見壞死組織多積聚于深淺筋膜之間，形成大腿前側較廣范圍的壞死性腔隙，反復清創后開放傷口返回病房。菌種培養報告：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌。傷口雙氧水、0.9%(質量分數)氯化鈉注射液、慶大霉素間斷換藥，見大腿前內側及遠端外側皮膚顏色發黑，與周圍正常組織結構界限鮮明(圖1)。病人全身中毒癥狀未明顯改善，遂于1周后行二次清創術，手術中切除壞死皮膚，并清除皮下組織(圖2)。壞死皮膚區域覆蓋親水材質的聚乙烯醇泡沫型合成敷料(孔徑200～400 μm)，并采用持續高負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)治療，負壓值-300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。放置后3 d病人傷口引流量驟減，且傷口敷料局部出現膨隆，考慮可能為泡沫材料堵塞以致引流不暢，遂予以去除，改用負壓輔助愈合(vacuum-assisted closure，VAC)系統(Kinetic Concepts公司, San Antonio, TX,美國)繼續治療(圖3)。傷口敷料采用美國KCI公司生產的開孔結構設計的聚氨酯泡沫敷料(VAC GranuFoamTM黑色敷料，孔徑為400～600 μm)。更改敷料48 h以內，采用-125 mmHg的持續低負壓吸引模式，每天引流量約100～250 mL。隨著引流量的減少，48 h后更改為5∶2間歇低負壓吸引模式，此后每天引流量波動于20～50 mL。觀察病人的傷口敷料干燥、清潔，且滲液引流通暢。1周后再次行局部傷口清創，見創面內無明顯滲液，組織無水腫壞死，傷口愈合環境保持濕潤，肉芽組織新鮮，生長態勢良好，遂取對側大腿內側皮膚行患肢植皮術，植皮區仍然使用VAC護創敷料覆蓋，采用-125 mmHg的持續低負壓吸引模式進行傷口引流。1周后去除敷料，見植皮區皮膚全部成活，無明顯壞死及滲出(圖4)。經過1年隨訪觀察，病人局部皮膚、軟組情況明顯好轉，全身感染中毒癥狀明顯得以控制，各項指標逐漸恢復正常，但患肢股四頭肌明顯萎縮，大腿植皮區感覺減退，左側膝關節活動度受限(屈伸活動0～30°)，負重行走伴有跛行(圖5)。

圖1 第一次清創后開放傷口Fig.1 The first time wound dressing after debridement The skin color was black at medial and distal lateral of the thigh.

圖2 第二次清創Fig.2 The second time wound dressing Removed the dead skin and made further debridement.

圖3 VAC系統Fig.3 VAC system

Put the GranuFoam dressing and set dual sucking disc；VAC: vacuum-assisted closure.

圖4 植皮區皮膚全部成活Fig.4 All of the skin-grafting survival With no necrosis and leak.

圖5 隨訪1年植皮區皮膚愈合情況Fig.5 Skin situation after 1 year follow up

2 討論

本病例是取內固定術后出現的大腿大面積嚴重的急性壞死性筋膜炎，在臨床上實屬罕見，極容易誤診或漏診，延誤病情從而導致更為嚴重的后果。從本例病人的診療過程總結有以下經驗：(1)對于糖尿病病人及免疫功能低下者應提高意識：盡可能地減少傷口暴露的時間，必要時預防性應用抗生素。本病例病人術后曾經出現過類似急性過敏的癥狀，在這種抵抗力低下的時期，更容易出現感染；(2)要早期診斷：本病例是在術后 7 d后才有了壞死性筋膜炎的診斷，此時已出現大量的皮下組織及筋膜的壞死，盡管進行了徹底的清創，但從時間上講，診斷還是不夠及時。(3)負壓引流的合理使用：負壓輔助愈合系統，可以通過在傷口處施加負壓，從而幫助拉攏傷口邊緣，去除局部感染物，并從細胞水平積極促進肉芽組織形成。在本病例治療過程中，先使用了VSD引流，但是很快就出現了堵管的現象。因此改用了孔徑較大的VAC敷料，其相對于傳統負壓產品，其對負壓參數可以進行精確的調控；較大的敷料孔徑，可以降低堵管的概率，并大大增強治療的安全性能。(4)全身營養支持：醫生必須要時刻注意病人水、電解質、酸堿平衡狀況，補充每天消耗的熱量，出入達到輕度的正平衡，從而有利于提高機體防御能力。(5)早期的功能恢復：肢體的壞死性筋膜炎，尤其是髖關節的感染，必須要進行早期的功能活動，在本病例中，忽略了這一點，所以病人術后出現了肌肉萎縮和膝關節活動障礙，值得進行經驗的總結。

[1] Scheid C, Dudda M, J?ger M. Necrotizing fasciitis-a clinical diagnosis [J]. Der Orthopade, 2016，45(12):1-7.

[2] 李龍珠, 李大偉, 申傳安,等. 負壓封閉引流技術在四肢嚴重壞死性筋膜炎病人治療中的應用[J]. 中華燒傷雜志, 2015, 31(2):98-101.

[3] 朱長舉, 王萬鵬, 羅志毅,等. 持續封閉負壓引流技術治療急性壞死性筋膜炎療效觀察[J]. 中華急診醫學雜志, 2010, 19(5):544-545.

[4] Harbrecht B G, Nash N A. Necrotizing soft tissue infections: a review[J]. Surg Infec, 2016, 17(5)：503-509.

[5] 汪穎厚, 辛世杰, 楊棟,等. 急性壞死性筋膜炎診治體會[J]. 中華普通外科雜志, 2013, 28(4):270-272.

[6] 丁曉斌, 劉洪均, 熊愛兵,等. VSD應用于治療急性壞死性筋膜炎的臨床效果觀察[J]. 瀘州醫學院學報, 2015, 38(6):550-553.

[7] 劉智, 劉樹清, 李京生,等. 肢體壞死性筋膜炎的診斷與治療[J]. 中國矯形外科雜志, 2005, 13(22):1750-1751.

[8] 李文軼, 孫瑜帆, 付立杰. 急性壞死性筋膜炎的診療體會[J]. 中國保健營養, 2016, 26(27):144.

[9] 狐鳴, 彭靈智, 邱志勝,等. 軀干急性壞死性筋膜炎1例[J]. 中國現代醫藥雜志, 2016, 18(3):87-88.

[10]陳慶明，李明.右小腿增生性筋膜炎誤診分析[J].臨床誤診誤治，2015，28(8)：54-56.

[11]Hadeed G J, Smith J, O′Keeffe T, et al. Early surgical intervention and its impact on patients presenting with necrotizing soft tissue infections: A single academic center experience[J]. J Emerg Trauma Shock, 2016, 9(1):22-27.

編輯 慕 萌

國家衛生和計劃生育委員會公益性行業科研專項項目(201302007)。This study was funded by Health Industry Scientific Research Projects of the National Health and Family Planning Commission (201302007).

時間：2017-06-09 17∶39 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1739.040.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.029]

2017-01-17)

*Corresponding author， E-mail：Linyuan@medmail.com.cn