先天性心臟病術后神經系統并發癥的臨床分析

童 敏

(廣州市婦女兒童醫療中心心臟科，廣東 廣州 510623)

先天性心臟病是最常見的先天性畸形，絕大多數的先天性心臟病患兒能得早期手術治療，其生命得到極大保障的同時，術后的生活質量成為大家關注的重點。圍術期的神經系統并發癥是先天性心臟病體外循環直視手術后的重要致死、致殘原因[1-2]。我院先天性心臟病行體外循環術后出現神經系統并發癥的患兒臨床資料分析現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010-01—2013-08間廣州市婦女兒童醫療中心有完整記錄的體外循環術后先天性心臟病病例共2288例行回顧性分析，術后出現神經系統并發癥的病人共28例，發生率為1.22%。根據患者是否發生并發癥將所有患者分為腦并發癥組與非腦并發癥組，其中腦病發癥組共有患者28例，簡單先天性心臟病15例，復雜先天性心臟病13例，男16例，女12例，年齡為1～39個月，平均年齡為(7.3±6.1)個月，體重為2.7～11.1 kg，平均體重為(6.0±1.8)kg。無腦病發癥組共有患者2260例，簡單先天性心臟病1047例，復雜先天性心臟病1213例，男1150例，女1110例，年齡為1～31個月，平均年齡為(20.9±9.4)個月，體重為2.6～24.8 kg，平均體重為(12.9±8.7)kg。入選標準：(1)通過心臟彩超確診為先天性心臟病的患者；(2)患者在體外循環下行手術矯正心臟畸形。排除標準：合并其他任何先天性疾病的患者。

1.2 術后處理

腦并發癥的診斷為出現獨立的神經系統癥狀和體征。術后出現深度昏迷，合并多器官功能衰竭，近期死亡3例，出現神智不清、嗜睡1例，出現瞳孔散大、視乳頭水腫1例，左側面癱、肢體肌張力下降1例，出現術后抽搐22例。其中14例患者行頭顱CT檢查，8例發現顱內不同程度出血，1例血管栓塞，5例無明顯異常。治療上予以維持患兒適宜血壓，保證腦微循環，適當頭部降溫治療，藥物鎮靜解痙，加強利尿和脫水治療，激素減輕水腫營養神經治療等治療，3例患者需要外科處理，其中血腫清除2例，腦室引流1例。出院時統計，3例死亡，4人遺留部分功能障礙，1人仍有抽搐發作(后診斷為癲癇)，20人無明顯神經系統異常。

1.3 研究方法與觀察指標[3]

統計對比兩組所有患者年齡、體重、體外循環時間、阻斷時間、機械通氣時間以及CCU監護天數，再分別對比兩組簡單先天性心臟病患者與復雜先天性心臟病患者的以上觀察指標。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 神經系統并發癥組和非神經系統并發癥組資料比較

神經系統并發癥組年齡與體重顯著低于非神經系統并發癥組，機械通氣時間以及CCU監護時間顯著高于非神經系統并發癥組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見下表1。

表1 腦并發癥組和非腦并發癥組資料比較

2.2 簡單先心神經系統并發癥組和非神經系統并發癥組資料比較

簡單先天性心臟病患者中，神經系統并發癥組年齡與體重顯著低于非腦并發癥組，體外循環時間顯著長于非神經系統并發癥組，CCU監護時間也顯著高于非神經系統并發癥組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見下表2。

2.3 復雜先心神經系統并發癥組和非神經系統并發癥組資料比較

復雜先心患者中，神經系統并發癥組年齡與體重顯著低于非腦并發癥組，機械通氣時間以及CCU監護時間顯著高于非神經系統并發癥組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見下表3。

2.4 并發癥分類統計

28例并發癥患者中，死亡3例，出院時抽搐發作1例，遺留部分功能障礙4例，無神經系統異常20例。

表2 簡單先心神經系統并發癥組和非神經系統并發癥組資料比較

表3 復雜先心神經系統并發癥組和非神經系統并發癥組資料比較

3 討論

神經系統并發癥是心臟手術后嚴重的并發癥，國內外文獻報道發生率約0.8%～9%，病死率較高，故心臟外科手術后的神經系統并發癥高危因素受到大家關注。我院統計的神經系統并發癥發生率為1.22%，和國外數據比較偏低，可能與目前監測和評價方法不足不能發現細微和隱形神經系統損害有關。國外研究運用振幅整合腦電圖監測發現圍術期腦電圖癇樣發作發生率為1.5%～33%[3]，與臨床發現的神經系統并發癥的發生率差距較大，所以我們需進一步加強圍手術期神經系統的監測，發現隱匿的神經系統損害[4]。此組病例的病死率為10.7%，病死率和遺留功能障礙的比率高達28.6%，足以引起我們的警惕和重視。

本文通過神經系統發癥組和非神經系統并發癥組資料對比發現，神經系統并發癥組年齡與體重顯著低于非神經系統并發癥組，機械通氣時間以及CCU監護時間顯著高于非神經系統并發癥組，表明先心術后是否發生神經系統并發癥與患者年齡、體重密切相關。神經系統并發癥組年齡與體重顯著低于非神經系統并發癥組，體外循環的時間顯著高于非神經系統并發癥組，機械通氣時間以及CCU監護時間顯著高于非神經系統并發癥組；簡單先天性心臟病患者中，神經系統并發癥組年齡與體重顯著低于非神經系統并發癥組，CCU監護時間顯著高于非神經系統并發癥組。體外循環被認為是引起先天性心臟病手術腦損傷的最重要機制，術中缺血缺氧性損傷、各種栓子栓塞以及術后腦調節功能異常均可能引起大腦的損傷[5]。Bellinger D C[6-7]等認為神經系統并發癥患者與無并發癥組在體外循環時間、主動脈阻斷時間、重癥監護時間、機械通氣以及正性肌力藥物使用時間上均有顯著差異。國內吳洪斌等[8-9]研究也發現神經系統并發癥患兒與無并發癥組在體外循環時間、主動脈阻斷時間以及疾病復雜程度有顯著差異。文獻報道長時間的深低溫停循環引起的腦損傷尤其明顯[1]，但到底多長時間的體外循環會引起腦損傷尚無定論，Bellinger D C等[6]研究認為深低溫停循環時間>30 min可以引起明顯腦損傷，也有研究表明在18度時深低溫停循環>20 min已可產生明顯腦損傷。不過我們的數據并沒有發現此差異。

此外，圍手術期因素受到大家關注，如血流動力學不穩定造成的缺血缺氧期，以及營養不良、感染、低血糖和其他醫療并發癥，都可能會給患兒的未成熟大腦帶來損傷。且國外的研究認為體外循環等手術因素的可能在圍術期引起神經系統表現，但損害會持續存在，并引起腦功能的損害[10-11]，術后使用各種發育量表對先心術后患兒進行評估，發現包括認知功能、適應能力、運動能力、視聽功能等能力損害。

綜上所述，先天性心臟病圍術期的神經系統損害是關系患兒預后的重要因素，行先天心臟病術的患者年齡越小，體重越輕，主動脈阻斷時間越長，發生神經系統并發癥的可能性越高。故術前掌握好手術指征，提高手術技術，縮短手術時間同時提高體外循環水平，同時加強圍術期的監護是預防圍術期神經系統并發癥的關鍵。

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