不同入院心率水平與ST段抬高型心肌梗死患者預后的臨床觀察

李文濤,李媛媛,李曉曉

(河南省欒川縣人民醫院,河南 洛陽 471500)

我國急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)占死亡80%，年發病約為40萬例，是居民死亡的重要病因之一[1]。關于STEMI預后的研究較多，但主要集中在心肌損傷標志物上升。心率通常是指靜息心率，是指休息狀態下單位時間內心跳次數，是交感神經興奮性的窗口，與心血管疾病發生、預后關系密切[2]。本次研究試采用回顧性分析，分析ST段抬高型心肌梗死患者預后，探討入院心率與預后不良的關系，為疾病管理提供依據?，F報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析，以2013-01—2016-01間欒川縣人民醫院收治的120例STEMI患者作為研究對象。納入標準：(1)臨床確診心肌缺血癥狀≥30min,心電圖至少兩個相鄰導聯ST段連續抬高，或出現Q波，或新發左束支傳導阻滯者；(2)臨床資料完整；(3)心肌生物標志物超過上限值。排除標準：(1)有陳舊性心肌梗死病史；(2)嚴重肝腎功能不全；(3)重癥感染、發熱患者，有PCI或冠脈旁路移植術史者。共入選對象120例，其中男77例、女43例，年齡34～74歲，平均年齡(61.3±5.6)歲。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，按照預后將患者分組?？紤]到患者住院死亡率較低，例數不足，以出現心血管事件與死亡為分組標準，如心源性休克、死亡等預后不良事件作為分組標準，將出現預后不良事件患者作為病例組，將未出現不良事件納入對照組，進行因素分析。主要包括性別、年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、心肌梗死部位、Killip分級、院前延遲時間、收縮壓、舒張壓、實驗室指標等。同時就入院時心率與相關指標進行相關性分析。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 因素分析

120例STEMI患者，圍術期與住院期間死亡4例、并發心源性休克31例、惡性心律失常6例、急性心力衰竭11例，合計52例，納入病例組,余者納入對照組。因素分析顯示，病例組與對照組高血壓、糖尿病、前壁心肌梗死、Killip分級≥Ⅱ級、院前延遲>4 h、多支病變、支架≥2個、成功再灌注、靜息心率>90次/min比較對比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。多變量Logitstc回歸分析顯示患者預后不佳獨立危險因素分別為年齡(>60歲)[OR=2.187,95%CI(1.026～6.130)，P=0.006]、前壁心肌梗死[OR=6.384,95%CI(1.678～21.473)，P=0.004]、Killip分級≥Ⅱ級[OR=4.134,95%CI(1.304～12.945)，P=0.015]。

2.2 相關分析

患者心率水平為56～134次/min,平均(79.4±14.5)min/次，病例組入院時心率水平為(86.3±24.1)次/min，對照組則為(72.4±11.5)次/min,差異有統計學意義(P<0.05)。截斷值84次/min，>84次/min者預后不佳發生率58.33%(21/36)高于>截斷值者36.90%(31/84),差異有統計學意義(P<0.05)。進行相關分析，入院心率水平與舒張壓(r=0.431，P=0.034)、CK-MB(r=0.366，P=0.021)、TnT(r=0.267，P=0.014)、hs-CRP (r=0.542，P=0.022)水平存在相關性，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 病例組與對照組單因素分析

續表1

組別Killip分級≥Ⅱ級例數(例)百分比(%)院前延遲>4 h例數(例)百分比(%)多支病變例數(例)百分比(%)支架≥2個例數(例)百分比(%)成功再灌注例數(例)百分比(%)靜息心率>90/min例數(例)百分比(%)病例組(n=52)1732.69611.544790.383465.383465.38611.54對照組(n=68)57.35*68.82*3652.94*1420.59*5986.76*34.41*

注：與病例組相比，*P<0.05。

3 討論

從本次研究來看，患者預后不良與個體因素、治療情況等因素有關，高血壓、糖尿病等均影響預后，前壁心肌梗死、Killip分級≥Ⅱ級等心肌梗死相關指標對預后也有較大的影響、預后不佳獨立危險因素分別為年齡(>60歲)、前壁心肌梗死、Killip分級≥Ⅱ級。有關STEMI患者預后的研究較多，一項研究顯示，患者預后不良與KillipⅡ-Ⅳ級、既往糖尿病、LVEF升高有關，與本次研究結果并不完全一致，這可能與納入標準差異有關[3]。張龍等[4]一項研究分析了STEMI患者合并致死性心律失常近期預后，結果顯示高齡、Killip分級≥Ⅲ級、前壁及側壁梗死、既往有心肌梗死病史是獨立危險因素，其主要針對合并致死性心律失常的患者。目前比較缺乏針對所有STEMI患者的預后不佳危險因素，不同醫療機構、地區救護水平存在一定的差異，這也可能影響因素分析的結果。

相關性分析來看，入院時心率與STEMI患者預后不佳確實存在相關性，且整體上看，較高的心率患者預后更差，心血管事件發生率更高[5]。

精細心率檢測簡單，許多流行病學調查顯示其與心血管事件關系密切，有報道顯示，HR每上升20次/min,終末事件增加30%～50%，每上升10次/min，相當于血壓升高10 mmHg，HR與心血管事件存在“J”型關系，本次研究中因低HR患者較少，未得出較低心率增加預后不良的結論。一方面反映了交感神經、心率與舒張壓之間的關系，另一方面反映高心率患者往往有較重的心肌損傷。高HR可增加血管壁壓力，致心室充盈下降、冠脈血流量減少，灌注不足，從而誘發心律失常，增加再灌注心律失常發生風險，同時流行病學調查顯示心源性休克與心率較快有關，高HR心肌耗氧量明顯增加[6]。對于急性心肌梗塞患者而言，心率上升往往與心臟負荷過高，代償性上升以提高心輸出量有關，RAAS系統活性增加，兒茶酚胺類激素水平上升導致HR上升可能是心功能持續惡化的重要原因。對照研究顯示，通過控制心率，可使心肌梗死、慢性心力衰竭患者獲益[7]。

綜上所述，入院心率與STEMI患者預后存在相關性，盡管不起獨立作用，但可綜合反映心肌損傷、血壓情況，對于心率較高者，需予以足夠的重視。

[1] 國家衛生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報告2015[M].北京：中國大百科全書出版社，2016:1- 2.

[2] 付文波,丁世芳,陳志楠,等.急性ST段抬高心肌梗死患者行急診冠狀動脈介入治療術中無返流影響因素分析[J].第二軍醫大學學報,2014,35(4):456-458.

[3] 李艷玲，李敏，江慧琳，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的危險因素分析[J].廣東醫學，2014，35(24):3717-3720.

[4] 張龍，秦宗和，茆勇，等.ST段抬高型心肌梗死并致死性心律失?；颊呓陬A后的影響因素分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(4):131-134.

[5] 王璐,董夢青,吳迪,等. 嚴格管理心率對慢性心力衰竭患者心功能和生活質量影響[J].中國循證心血管醫學雜志,2015,7(1):35-37.

[6] 李婧，陳漢想，李偉，等.心率與急性心肌梗死心源性休克發生率的關系[J].臨床護理用藥，2014，7(1A):19-21.

[7] 劉大一,潘震華,黎輝，等.強化心率控制對ST段抬高型心肌梗死患者預后影響[J].中國臨床研究，2015，28(1):27-29.