腹腔鏡下低位直腸癌改良Bacon術臨床應用分析

周宗進 吳安定 金朝霞 陳杏梅 方麗萍 馮先才 萬里鵬

·論著·

腹腔鏡下低位直腸癌改良Bacon術臨床應用分析

周宗進 吳安定 金朝霞 陳杏梅 方麗萍 馮先才 萬里鵬

目的 探討腹腔鏡下低位直腸癌改良Bacon術的優勢及臨床應用前景。方法 符合標準的低位直腸癌患者80例，將80例患者依手術方式分為改良Bacon術組和腹腔鏡下雙吻合器術組，每組各40例。比較兩組患者住院時間、術后住院費用、短期并發癥、控便能力及短期復發率。結果 與雙吻合器術組比較，改良Bacon術組住院費用降低，術后短期并發癥發生率低，術后控便功能高，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者住院時間、術后短期復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 與腹腔鏡下雙吻合器術比較，改良Bacon術術后住院費用低，短期并發癥少，生活質量高，安全性好。

腹腔鏡； 直腸癌； 直腸低位前切除術； 直腸改良Bacon術

直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率呈上升趨勢，其中低位直腸癌約占全部直腸癌的30.0%～40.0%[1-2]。低位直腸癌通常是指距肛門6 cm以內的直腸惡性腫瘤，其位置低，操作空間小，手術困難，術后生活質量不高，其術式選擇是研究的熱點[3]。我們對我院2011年1月～2013年1月間手術治療的低位直腸癌患者的臨床資料進行分析，比較低位直腸癌患者腹腔鏡下改良Bacon術與腹腔鏡下雙吻合器術直腸前切除術的術后臨床效果。現將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

直腸癌接受腹腔鏡手術治療的患者80例，術前直腸指診、鋇濟灌腸及結腸鏡檢查診斷為低位(腫瘤下緣距肛緣3～6 cm)直腸癌，并經活檢病理檢查確診，排除多發、轉移癌灶，排除嚴重心、腦、肺臟器疾患及腹、盆腔手術史。依據術式不同分改良Bacon術組和腹腔鏡下雙吻合器術組，每組各40例。改良Bacon術組中男性21例，女性19例，年齡42～75歲，中位年齡55歲；病理類型為 乳頭狀腺癌30例，管狀腺癌6例，黏液腺癌2例。印戒細胞癌2例。雙吻合器術組中男性20例，女性20例，年齡45～78歲，中位年齡54歲；病理類型為 乳頭狀腺癌31例，管狀腺癌5例，黏液腺癌2例，印戒細胞癌1例，未分化腺癌1例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義。

二、方法

兩組患者均遵循直腸系膜全切除(TME)原則[4-5]，腫瘤學原則和無瘤接觸原則，完成各類直腸癌根治性手術。

1.腹腔鏡下改良Bacon術：采用五孔法，氣腹壓力為14 mmHg，臍上緣10 mm Trocar作為觀察孔，右下腹麥氏點置12 mm Trocar作為主操作孔；采用中間入路，在骶岬前方向上切開后腹膜并解剖腸系膜下動脈根部，于距根部約1.0 cm處以塑料夾夾閉后離斷。同法處理腸系膜下靜脈，繼續由內向外游離結腸系膜；沿盆壁筋膜與直腸固有筋膜的間隙以超聲刀銳性分離，直腸后方至尾骨尖平面，然后再游離兩側，注意保護盆腔的自主神經；切開直腸前方的返折腹膜，于Denonvillier筋膜的間隙游離直腸前壁；于距腫塊上緣約10～15 cm處作近端結腸預切除線，以強生EndoGIA60切閉乙狀結腸；會陰組擴肛至3～4指后，以卵圓鉗經腸腔鉗夾遠端結腸斷端，并向肛門方向拖出，將遠端乙狀結腸、直腸及腫瘤一起外翻拖出肛門外。直視下于距腫瘤下緣2.0 cm處離斷直腸，移去標本。近端結腸斷端經肛門拖出肛門外，肛門外結腸腸段長約3～5 cm，肛門處結腸漿膜層與直腸黏膜間斷縫合6～8針固定。外置結腸內留置肛管一根，盆底留置腹腔引流管一根，經右下腹Trocar處引出。術后2周左右以超聲刀于齒狀線下約1 cm處切斷外置結腸。

2.腹腔鏡下雙吻合器法低位直腸前切除術：結腸及直腸的游離與上述方法相同，在腔鏡下于腫瘤下緣下方約2.0 cm處以強生EndoGIA60分兩次離斷直腸。于左下腹作一長約4～5 cm的輔助切口，用切口保護套保護切口，將腸管斷端提出，于腫瘤上方約10～15 cm處離斷結腸，斷端作荷包縫合，置入29號或32號圓形吻合器的釘座后結扎荷包縫合線，重新建立氣腹，擴肛后經肛置入吻合器，在腹腔鏡監視下完成結腸直腸端端吻合。盆底吻合口附近留置引流管一根經右下腹Trocar引出。經肛留置肛管至吻合口上方。

3.觀察指標：觀察患者術后住院時間、住院費用、短期并發癥、生活質量及短期復發率。短期并發癥指術后2個月內肛周間隙感染、外置結腸回縮、外置結腸壞死、吻合口狹窄、吻合口出血及吻合口瘺；生活質量指術后控便能力，術后3個月、6個月、12個月門診或電話隨訪。肛門控便能力依據徐忠法五項十分的標準評價[6]。定期復查1年內患者胸腹部CT、盆腔MRI檢查結果，明確有無復發、轉移。

三、統計學處理

結 果

1.術后控便能力：所有患者術后1個月內無排便感覺，2個月后排便感覺逐漸恢復，3～5個月排便功能開始恢復，每天4～7次，6個月后肛門排便功能基本恢復正常，每天1～2次。徐忠法“5項10分法”綜合評分：改良Bacon術組術后3個月、6個月、12個月綜合評分>7分的患者比率分別為40.0%、53.3%和76.6%，隨時間推移，變化明顯(P<0.05)。術后3個月、6個月時改良Bacon術組優良率高于雙吻合器術組(P<0.05)，12個月時，兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.術后并發癥：改良Bacon組出現并發癥4例，分別為肛周間隙感染2例，外置結腸回縮和外置結腸壞死個1例，并發癥發生率為10.0%；雙吻合器組共7例，分別為吻合口狹窄3例，吻合口出血1 例，吻合口瘺3例，并發癥發生率為17.5%。改良Bacon組并發癥率低于雙吻合器組(P<0.05)。

表1 兩組患術后徐忠法“五項十分法”綜合評分對比結果

注：與A2、B1比較，aP<0.05；與A3、B2比較，bP<0.05

3.復發率：所有病例均獲隨訪，隨訪時間1～2年。1年內改良Bacon組局部復發1例，復發率為2.5%；雙吻合器組復發1例，復發率為2.5%。兩組1年內復發轉移率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

4.兩組患者住院期間均按常規術后治療，住院費用及時間依據患者達到出院標準。兩組患者住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；改良Bacon組住院費用明顯降低，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者術后住院時間、費用、術后短期并發癥及復發轉移比較

注：與雙吻合器組比較，aP<0.05

討 論

隨著對直腸癌病理認識的深入，目前較為一致的觀點是保肛術中首選腹腔鏡雙吻合技術，該技術操作方便。在無條件采用雙吻合技術的情況下，直腸切除后如提肛肌上殘留直腸<2 cm，低位吻合有困難時，可采用改良Bacon術恢復腸道肛門的連續性。

腹腔鏡改良Bacon術采用拖出式處理直腸下切緣。Fuknaga等[7]報道行拖出式處理低位直腸87例，3年內隨診未見局部復發患者。Prete等[8]報道50例經肛拖出式直腸低位前切除術和52例常規經腹低位直腸前切除術的對照研究結果，認為兩組之間治療效果差異無統計學意義。本文改良Bacon術組中40例病例隨訪1～2年，隨訪期間未見腫瘤局部復發患者。

和其他各種低位保肛術式一樣，腹腔鏡改良Bacon術的前提是保證手術徹底性，在此基礎上更多地保護患者肛門的控制排便功能。因此，應該嚴格把握該種術式的適應證。其適應證包括：(1)腫瘤TNM分期不晚于T4aN0M0，分化程度高；(2)腫瘤下緣距齒線>2 cm，腫瘤累及腸壁不超過1/2圈，腫瘤直徑不超過3.0 cm；(3)低位直腸息肉懷疑有惡變；(4)不宜行局部切除的早期癌或高級別上皮內瘤變；(5)低位直腸腫瘤患者有強烈的保肛意愿。

腹腔鏡改良Bacon手術作為眾多低位保肛手術方式中的一種，具有以下特點：(1)是一種腹部免切口的微創手術，創傷較小，恢復快，無腹部切口種植、轉移的風險；(2)腹腔內無吻合口，不存在吻合口瘺的風險，無預防性腸造口的必要；(3)拖出肛門外直視下切除病灶，在保證下切緣安全性的前提下，能盡量多的保留齒狀線上的直腸及完整的括約肌復合體[9]，改善術后肛門的控便功能；(4)術中不需要使用腔鏡切割縫合器(EndoGIA)和吻合器，可顯著降低患者的住院費用，符合衛生經濟學的要求，尤其適合在基層醫院開展。

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[3] 林謀斌，尹路.低位直腸癌保功能手術的解剖學基礎[J].中華胃腸外科雜志，2013，16(8)：721-722.

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[8] Prete F，Prete FP，De Luca R，et al.Restorative proctectomy with colon pouch-anal anastomosis by laparoscopic transanal pull-through：an available option for low rectal cancer [J].Surg Endosc，2007，21(1)：91-96.

[9] 丁義江．丁氏肛腸病學[M ]．北京：人民衛生出版社，2006：18．

(本文編輯：彭波)

Clinical analysis of improved Bacon laparoscopic surgery with low rectal surgery

ZHOUZongjin，WUAnding，JINZhaoxia，etal.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery，HuanggangCentralHospital，Hubei438000，China)

Objective To discuss advantages and clinical application of improved Bacon laparoscopic surgery with low rectal surgery.Methods Selected of 80 patients with low rectal surgery were divided into improved Bacon surgery group(40 cases)and double-stapling surgery group(40 cases)，used SPSS to analysis hospital stays，postoperative hospitalization costs，short-term complications，ability of defecation and short-term recurrence rate.Results Compared with the double-stapling surgery group，patients＇ hospital costs of improved Bacon surgery group reduced(P<0.05)，short-term postoperative complication rate decreased(P<0.05)and ability of defecation increased (P<0.05).Ability of defecation and postoperative short-term recurrence rate were no significant difference(P>0.05).Conclusion Compared with double-stapling surgery under laparoscopic，modified Bacon surgery had less postoperative hospitalization costs，less short-term complications small，better quality of life and more safety.

laparoscopy； colorectal cancer； rectal low anterior resection； rectal resection of improved Bacon

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.020

湖北省衛計委科研基金資助項目(WJ2015MB272)；

黃岡市科技計劃資助項目(S2013-01-0130099)

438000 湖北省黃岡市中心醫院胃腸外科

2015-12-27)