2016年美國臨床腫瘤學會第1版成人癌癥幸存者慢性疼痛管理指南

王娟 羅愛林

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2016年美國臨床腫瘤學會第1版成人癌癥幸存者慢性疼痛管理指南

王娟 羅愛林

癌癥； 慢性疼痛； 管理指南

隨著診療水平的發展，美國現在大約有一千四百萬有癌癥病史的人群，其中2/3的人確診后的生存時間>5年。但是，在這種進步的背后是與之伴隨的身體、社會心理和經濟負擔。慢性疼痛可能是癌癥幸存者面臨的一個嚴重的負面問題。

現已有很多關于癌癥疼痛管理的指南和建議，但它們主要是關注緩解急性疼痛或晚期癌痛；而對于持續數月或數年的慢性疼痛，鮮有循證指南。在急性疼痛和晚期癌痛，以阿片類為基礎的藥物治療方案已被廣泛接受，但對于經過治療后痊愈患者或帶瘤生存者的疼痛管理尚未取得一致意見。這部分慢性疼痛患者的疼痛管理需要多模式、多學科合作，包括藥物治療和非藥物治療。這部分人群的治療目標是改善功能、減少長期疼痛的不良影響以及疼痛治療帶來的不良反應。2016年美國臨床腫瘤學會第1版《成人癌癥幸存者慢性疼痛管理指南》的目的是評估與癌癥幸存者慢性疼痛有關的RCT研究和其他重要研究，為臨床醫生的疼痛治療決策提供指南。

指南問題：成人癌癥幸存者如何進行疼痛管理。

目標人群：有癌癥病史、疼痛(不考慮原因)持續3個月以上的成年人。

指南的閱讀受眾：為癌癥幸存者提供醫療服務的醫護人員。

方法：通過回顧既往文獻，專家小組討論制定。本指南的證據基礎源于35項系統回顧、9個RCT和19個對比研究。

推薦：

一、疼痛篩查和綜合評估

推薦1：臨床醫生應該對疼痛進行篩查，需要使用定量或半定量篩查工具(非正式共識；獲益超過風險；證據等級：不足；推薦強度：強)。

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推薦2：臨床醫生應該對疼痛進行早期全面評估。該評估應該對疼痛的各方面進行深入了解，獲取癌癥治療史、合并癥、精神和心理狀況以及既往疼痛治療的信息。該評估應能對疼痛定性，明確其原因，推斷其病理生理(非正式共識；獲益超過風險；證據等級：不足；推薦強度：中等)。

推薦3：臨床醫生應該認識一些與癌癥治療相關的慢性疼痛綜合征，包括發生率、危險因素和治療方法(非正式共識；獲益超過風險；證據等級：不足；推薦強度：中等)。

推薦4：對于新發生疼痛的患者，臨床醫生應該注意評估和監測是否有腫瘤復發、第2腫瘤或者遲發治療反應(非正式共識；獲益超過風險；證據等級：不足；推薦強度：中等)。

二、治療選擇

推薦1.對于癌癥幸存者的疼痛管理，臨床醫生應該以提高舒適度、改善功能、減少不良反應和保證安全性為目的(非正式共識；獲益超過風險；證據級別：不足；推薦強度：中等)。

推薦2.臨床醫生應該讓患者及其家庭/看護者參與到疼痛評估和管理中來(非正式共識；獲益超過風險；證據級別：不足；推薦強度：中等)。

推薦3.對于有復雜需求的患者，臨床醫生應該決定是否需要其他健康專業人員一起提供全面的綜合疼痛管理方案。如果需要，臨床醫生應該決定由誰負責某一方面，并對患者進行推薦(非正式共識；獲益超過風險；證據級別：不足；推薦強度：中等)。

三、非藥物干預

推薦1.臨床醫生可以建議癌癥幸存者尋求其他專業人員提供干預措施以緩解慢性疼痛或改善疼痛相關結局(表1)。這些干預措施必須考慮已有的診斷和并存疾病，并且需要評估不良反應(循證；獲益超過風險；證據級別：中等；推薦強度：中等)。

非藥物干預的研究大多是小樣本、短期研究，且存在方法學的不足。

四、藥物干預

非阿片類的其他鎮痛藥

推薦2.臨床醫生可以開具局部外用鎮痛藥(NSAIDS，局麻藥，復方乳膏或凝膠如巴氯芬、阿米替林和氯胺酮)用于治療慢性疼痛(循證；獲益超過風險；證據等級：中等；推薦強度：中等)。

推薦3.不推薦癌癥幸存者長期單獨使用糖皮質激素來緩解慢性疼痛(循證；風險超過獲益；證據等級：中等；推薦強度：中等)。

推薦4.臨床醫生應該評估藥物治療不良反應的風險(循證和非正式共識；獲益超過風險；證據等級：中等；推薦強度：中等)。

表1 慢性疼痛的非藥物干預方法

推薦5.在綜合考慮獲益和風險后，臨床醫生可以遵循某些州的法律規定，給予慢性疼痛患者醫用大麻類藥物(循證；獲益超過風險；證據等級：中等；推薦強度：中等)。

五、阿片類藥物

推薦1.臨床醫生可以謹慎地給有慢性疼痛、但對保守治療效果不好和出現了疼痛相關的功能障礙的癌癥幸存者開具阿片類藥物。有需要時可以加用非阿片類鎮痛藥和/或輔助藥(循證；獲益超過風險；證據等級：中等；推薦強度：中等)。

推薦2.臨床醫生需要評估阿片類藥物不良反應的風險(循證和非正式共識；獲益超過風險；證據等級：中等；推薦強度：中等)。

盡管有文獻報道阿片類藥物具有免疫異常和腫瘤增殖效應，但這一效應是否具有臨床意義證據仍不足。臨床醫生需要注意這些方面，并告知患者及家屬這是阿片類長期用藥的不良反應之一。

六、與阿片類的使用有關的風險評估、風險消減和全面預防

推薦1.當啟動需要長期使用阿片類藥物的治療方案時，臨床醫生應該評估潛在風險和受益(非正式共識；獲益超過風險；證據級別：不足；推薦強度：中等)。

推薦2.臨床醫生應該熟悉與阿片類使用相關的一些術語，比如耐受、依賴、濫用、成癮(非正式共識；獲益超過風險；證據級別：不足；推薦強度：中等)。

推薦3.臨床醫生應該采取全面預防措施以減少藥物濫用和成癮以及阿片類使用所帶來的不良后果比如阿片相關的死亡。臨床醫生在同時開具其他中樞作用的藥物(特別是苯二氮卓類)時應該格外謹慎(循證和非正式共識；獲益超過風險；證據級別：中等；推薦強度：中等)。

推薦4.臨床醫生應該了解與開具管制藥物相關的法律和條例(非正式共識；獲益超過風險；證據級別：不足；推薦強度：中等)。

推薦5.臨床醫生應該教育患者及其家庭成員，告知其長期使用阿片類藥物的獲益和風險，以及管制藥物的安全儲存、使用和丟棄方法。應該鼓勵臨床醫生糾正關于藥物使用的一些錯誤觀念，提醒患者使用酒精或非處方類鎮靜藥或接受其他醫生開具的中樞性藥物時需要特別小心(非正式共識；獲益超過風險；證據級別：不足；推薦強度：中等)。

推薦6.如果不能繼續使用阿片類藥物，臨床醫生應該減少藥物劑量以避免戒斷綜合征。減量速度以及采取協同治療以減少不良反應的措施應該根據不同患者個體化地制定(循證和非正式共識；獲益超過風險；證據級別：中等；推薦強度：中等)。

(譯自Journal Clinical Oncology，2016，34，3325-3345)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.022

430030 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院麻醉學教研室

2017-01-09)