DHS、PFNA對股骨粗隆間骨折術后步態影響的研究

李曉明，趙云超，郭東輝，馬世強，歐洪欣，王旭洋，韓廣普

（1.滄州市中西醫結合醫院骨六科，河北 滄州 061001；2.滄州市青縣中醫醫院，河北 滄州 061001）

DHS、PFNA對股骨粗隆間骨折術后步態影響的研究

李曉明1，趙云超1，郭東輝1，馬世強1，歐洪欣2，王旭洋1，韓廣普1

（1.滄州市中西醫結合醫院骨六科，河北 滄州 061001；2.滄州市青縣中醫醫院，河北 滄州 061001）

目的 比較DHS、PFNA兩種術式對于股骨粗隆間術后步態恢復的對比。方法 選擇河北省滄州中西醫結合醫院2014年12月～2016年6月期間股骨粗隆間骨折的患者60例，采用隨機單盲對照分組的方法，分為試驗組（PFNA）30例與對照組（DHS）30例，記錄相關數據，術后3月行步態分析，統計分析。結果 術后3天VAS評分試驗組較對照組低、術后3月步態恢復正常例數試驗組較對照組高，傷口延遲愈合例數試驗組較對照組少，上述統計學比較均有差異（P＜0.05），兩組均未見深靜脈血栓形成，其他并發癥無統計學差異。結論 PFNA較DHS能較少術后疼痛程度、減少傷口不愈合風險、較快恢復正常步態，不增加深靜脈血栓與其他并發癥的風險。

股骨粗隆間骨折；PFNA；DHS；步態分析

股骨粗隆間骨折是臨床常見老年髖部骨折，其致死率高達15%[1]，積極手術治療、降低臥床并發癥、提高生活質量，已成為骨科醫生的共識，選擇何種治療方式是每個骨科醫師考慮的問題，筆者就2014年12月～2016年6月就診的股骨粗隆間骨折患者應用PFNA與DHS，共60例，術后均已隨訪成功，現對療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有病例均來自河北省滄州中西醫結合醫院骨六科自2014年12月～2016年6月就診的股骨粗隆間骨折患者，共60例，均為摔傷，男25例，女45例。年齡60～91歲，平均78.2歲。I型24例，Ⅱ型28例，Ⅲ型8例。

將入選的所有患者進行分組，試驗組為行PFNA固定患者共有30例，男10例，女20例，平均年齡74.23歲，I型11例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例，合并內科疾病：糖尿病2例，高血壓病4例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8例，對照組為DNS固定患者共有30例，男13例，女17例，平均年齡74.17歲，I型13例，Ⅱ型13例，Ⅲ型4例。合并損傷和疾病：糖尿病2例，高血壓病7例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例。

1.2 納入及排除標準

股骨粗隆間骨折的患者，入院擬行手術者。

病例納入標準：年齡在50歲-85歲之間，性別不限，股骨粗隆間骨折，配合手術患者；骨折類型采用Boyd與Griffin提出的Evans分型，I型、Ⅱ型與Ⅲ型；耐受手術，能積極配合術后康復患者；簽署知情同意書。

病例排除標準：Evans分型中Ⅳ型；拒絕簽署知情同意書患者。

1.3 手術方法

1.3.1 手術前準備情況：患者入院后，安排全身各項檢查：血常規+血型、生化、尿常規、凝血功能、血沉、BNP、心肌酶譜與腦部CT等，合并內科疾病患者請相關科室會診，評估手術耐受情況。

2.假體的選擇

PFNA選擇河北公司，DHS采用威高公司。

3.麻醉及手術過程

所有患者采用椎管內麻醉，手術均由同一治療組醫師完成。

4.術后處理

術后予吸氧、心電監護持續至24 h，密切關注患者生命體征，常規補液量2000 mL，包括營養支持，術后預防性應用抗生素至48 h，術后24 h內低分子肝素鈣注射液皮下注射，術后4100 IU，2次/日，常規應用質子泵保護劑預防應激性潰瘍。術后24～48 h之內拔除引流管，記錄引流量。2d予以換藥一次；術后14d時依據傷口情況拆線。

5.圍手術期輸血治療

（1）血紅蛋白＜90 g/L，（2）血紅蛋白≥90 g/L時，患者出現明顯的貧血癥狀（如頭暈、心慌、失眠、精神萎靡及食欲不振等）影響患者康復與繼續治療時。

1.4 觀察指標

記錄術前VAS評分、術后3天VAS評分、DVT、肺部感染、雙下肢不等長及傷口延遲愈合例數，術后3月行步態分析結果。

2 結 果（見表1～4）

表1 術前兩組年齡、性別比、骨折類型比例、合并疾病例數比較

表1對兩組患者性別比、I型例數、Ⅱ型例數、高血壓例數、冠心病例數P值均大于0.05，說明兩組無統計學差異，有可比性。

表2對兩組患者年齡、VAS評分行t檢驗，P值均大于0.05，說明兩組無統計學差異，有可比性。

表3對兩組術后3天VAS評分t檢驗，術后3月步態正常例數行卡方檢驗，P值均小于0.05，說明兩組有統計學差異，此分析結果提示：術后3天疼痛程度試驗組小于對照組，術后3月步態恢復正常例數試驗組較對照組高。

表2 術前年齡、VAS評分比較（±s）

表2 術前年齡、VAS評分比較（±s）

組別n年齡（歲）*VAS評分試驗組3074.23±4.487.73±0.94對照組3074.17±3.717.83±0.87 P -0.950＞0.050.672＞0.05

表3 術后3天VAS評分、術后3月步態分析結果比較

表4 術后兩組并發癥比較

表4說明兩組術后住院期間的并發癥發病頻數經Pearson卡方檢驗比較，肺部感染、雙下肢不等長兩組統計學比較無差異，傷口延遲愈合P值小于0.05，兩組有統計學差異。

3 討 論

3.1 影響術后步態因素

影響股骨粗隆間骨折術后步態恢復的因素涉及術前術中及術后多因素，現對存在的因素進行討論。

（一）骨折損傷類型

Ⅲ型股骨粗隆間骨折往往暴力較大，粉碎嚴重，術后易致肢體縮短，其原因在于老年骨質疏松，伴有骨量丟失，復位不滿意，導致股骨頸縮短及髖內翻[2]，影響術后步態恢復。

（二）器械選擇

DHS一段時期以來一直用于治療股骨粗隆間骨折，適用于穩定型股骨粗隆間骨折，DHS以一根寬螺紋拉力螺釘與套筒鋼板組成，螺釘和套筒之間存在滑動，骨折兩斷端獲得持續的動力加壓，但要求大轉子外側皮質完整，由于鋼板位于負重線外側，內側皮質骨如出現缺損將致內翻應力加于內固定器上，可致螺釘切割、滑出， DHS抗旋轉作用不強，故對于股骨粗隆間嚴重粉碎性骨折術后易發生骨碎塊的移位，出現髖內翻。PFNA 屬于髓內固定，由螺旋刀片與髓內釘組成，能夠提供穩定支撐與切割能力。內外側骨皮質粉碎的不穩定骨折也較適用；遠釘、螺旋刀片及主釘形成穩定的復合結構，有效抗骨折術后旋轉移位。

兩種手術方式復雜程度亦不同，DHS要求內側骨皮質良好復位，手術復雜程度高，而PFNA基于微創理念，對于股骨粗隆間粉碎骨折，股骨外側骨皮質無要求，利用股骨近端軟組織鉸鏈的作用幫助骨折塊復位，手術中不強求骨折塊解剖復位，特別是內側骨塊的解剖復位，達到了保護骨折斷端軟組織環境的生物學固定要求，對于股骨頸螺釘進針點處有骨折線的骨折也適用，確保患者術后能早期下地活動此手術積累一定數量后易于掌握。

本研究中DHS組進行復位時，為了內側壁良好復位，避免內側壁不穩，術中軟組織剝離較大，術后切口較長，復位及操作時間長，術中出血量較多[3]；PFNA術中未對骨折端軟組織的廣泛剝離，充分利用股骨近端軟組織鉸鏈的作用進行骨折塊復位，未要求內、外側骨塊的解剖復位，保護骨折斷端軟組織環境的生物學固定要求[4]。PFNA螺旋刀片垂直打擊進入股骨頭頸，具有填壓股骨頭作用，主釘對骨髓腔有效封堵是減少術后隱性出血的重要因素。

（三）其他并發癥的探討

兩組患者切口均達到甲級愈合，傷口延遲愈合，考慮傷口大小、軟組織剝離程度及術中術后失血有關。

對內側皮質復位低要求、軟組織剝離少、手術時間短、術中術后出血量少及術后疼痛程度輕均是影響術后步態的重要因素，考慮上述因素選擇PFNA更有優勢。

3.2 本研究特點、缺點

本組研究比較兩種術式對于股骨粗隆間骨折術后步態恢復基礎上對比，對于PFNA的治療有指導意義，研究中未發現死亡病例，研究安全。術前因骨折未能做步態分析，不能有效對比，故我們將術后健側下肢的步態做一對比，作為參考指標，這也是不夠科學嚴謹之處。本次實驗選擇樣本較少，造成一定的偏倚。

[1] 洪全明,王 平,劉 軍,等.DHS與Intertan髓內釘治療股骨粗隆間骨折療效分析[J].中國外科矯形雜志,2012,20(4):311.

[2] 張世民,祝曉忠,黃軼剛,等.外側壁危險型股骨粗隆間骨折DHS與PFNA治療的回顧性對比研究[J].中國矯形外科雜志,2010,18(22):1872.

[3] 萬詠柏,張 壽,劉 軍,等.DHS治療老年股骨粗隆間骨折不良療效分析骨折療效分析[J].南方醫科大學學報,2010,30(9):2205-2207.

[4] 辛培成,李 明,趙德偉,等.ALCP、PFNA-Ⅱ、InterTan 內固定治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志,2016, 3(6):589-590.

本文編輯：吳玲麗

R714.22

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ISSN.2095-8242.2017.15.2814.02