早期吞咽康復訓練對卒中后吞咽功能障礙患者的療效觀察

胡日光，孫培軍，王俐瀅

（青島市膠州中心醫院1.神經內科；2.中醫科，山東 青島 266300)

早期吞咽康復訓練對卒中后吞咽功能障礙患者的療效觀察

胡日光1，孫培軍2，王俐瀅1

（青島市膠州中心醫院1.神經內科；2.中醫科，山東 青島 266300)

目的 探討急性期腦卒中吞咽功能困難的患者和早期康復訓練之間存在的聯系。方法 對于卒中患者的吞咽功能評估可以選擇洼田飲水實驗，首先需要挑選研究對象，即發生腦卒中同時伴有吞咽功能障礙，且需要進行置管處理的患者，共120例，隨機分為2組，觀察組予早期吞咽康復訓練及常規內科治療，對照組僅予常規內科治療，分別于入院當天、入院3天、10天、20天時進行洼田飲水試驗，統計患者胃管留置時間。結果 觀察組在第十天、第二十天的時候發現和對照組相比較可知患者飲水實驗和置管時間之間存在統計學差異。結論 對于急性期腦卒中并發吞咽功能障礙的患者來說，需要早期進行吞咽康復訓練幫助其不斷加強吞咽功能，并逐漸縮短置管時間，從而在一定程度上改善患者的生活質量。

卒中；吞咽功能障礙；康復訓練；留置胃管

吞咽功能障礙（Deglutition disorders or swallowing disorder，DD or SD）已經成為卒中患者中非常常見的臨床表現之一。國外有很多文獻報道指出吞咽功能障礙的發生率大約是51%-78%[1]，而有64%的患者在吞咽功能出現三個月的時候表現為預后情況不佳，對于沒有吞咽功能障礙的患者來說，預后情況不佳的發生率僅為10.3%。選擇多因素Logistic回歸模型對患者進行研究分析發現，其治療三個月后由于同時胃管的留置也會對腦卒中患者的生活質量產生嚴重的影響。本研究主要研究方法為前瞻性隨機對照法，主要觀察患者早期康復訓練進展以及效果，結果表明康復吞咽功能異常使得預后狀況不佳[2]，對于發生吞咽功能障礙的患者來說，最有效的方法就是留置胃管，但存在一定的弊端，患者護理困難，而且容易出現并發癥-卒中相關性肺炎（SAP）[3]，訓練對于患者吞咽功能以及留置胃管時間的影響。現將相關內容匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中所有研究對象都需要進行吞咽功能評估（洼田飲水實驗），隨后按照隨機分組原則將120例患者進行分組，每組各60例，上述研究對象都是選自2013年3月～2014年12月期間我科收治的腦卒中患者，同時出現吞咽功能異常且需要置管的患者，上述研究對象的病情都可以通過第4次腦血管病會議確定的相關診斷標準[4]。上述兩組患者在性別、年齡和病情等內容上不具有統計學差異，具有一定的可比性（P＞0.05）。

1.2 入選及排除標準

1.2.1 吞咽困難的入選標準

1.格拉斯哥昏迷量表評分超過8分；2.同時符合我國第六屆腦血管學術會議確定的診斷標準和飲水實驗標準：（1）患者在飲水時發生嗆咳現象；（2）患者吞咽動作完成后聲音嘶啞；（3）洼田飲水時間超過三級。上述標準中有一項結果為陽性則說明該患者存在吞咽功能障礙；3.患者的患病時間小于7天。

1.2.2 吞咽困難的排除標準

1.患者的認知功能和交流能力嚴重缺失，不能自主配合醫生的檢查；2.患者的心肺等器官功能存在嚴重問題；3.患者的坐位平衡能力嚴重失調；4.不能進行鼻飼患者，比如進行過賁門手術患者，食道以及胃底靜脈曲張患者，食道梗阻患者等等。

1.3 治療方法

本文中患者首先需要接受腦血管疾病的基礎治療，比如置管等。同時在住院當天、治療第三天、第十天以及第二十天的時候進行吞咽功能評估。對于試驗組患者來說，如果病情沒有太大波動，一天之后需要開始康復訓練，首先需要對咽喉部進行冷刺激，同時還可以采用德國菲茲曼吞咽言語治療儀進行神經肌肉電刺激，除此之外還可以適度進行口輪匝肌訓練等等。如果治療方案不合適患者，可以適當的改變體位。上述訓練的目的主要是在一定程度上不斷提升患者的吞咽能力，進而能夠盡早去除留置的胃管，這些操作必須在康復科語言醫師和相關護士的共同配合下才可進行，每天進行一次，每次持續訓練半小時，待洼田飲水實驗評級低于2級，患者飲食時沒有嗆咳方可拔除胃管，同時需要準確記錄拔管時間，如果患者不能獨立進食的時間大于20天需要按20天記錄。

1.4 療效判定標準

由于洼田飲水實驗的評級不同，可將患者的治療效果分為三個標準：1.如果飲水實驗為1級或者升高3級為顯效；假若飲水實驗為2級或者提升1級以上表明為有效；3.無效，即洼田飲水實驗評級超過三級或者沒有任何提高。

1.5 統計學分析

本研究中所有數據都是通過SPSS 20.0軟件進行統計學分析處理的，對于計量資料來說，如果滿足正態分布特點，則數據采用均數±方差的形式來表示；對于計數資料來說可選擇卡方檢驗；對于組間數據對比可選擇獨立樣本t檢驗的方式進行分析；對于不同時間點的數據對比需進行方差分析。

2 結 果

觀察比較兩組患者在住院時、治療第三天、第七天以及第十四天時洼田飲水實驗評級和拔管情況，結果顯示住院時和治療第三天之后兩個組患者的飲水實驗和有效率之間不具有統計學差異（P＞0.05），治療7天時及14天時試驗組的飲水實驗成績和有效率等均遠遠超過對照組，兩者存在明顯的統計學差異（P＜0.05）；和對照組相比，試驗組患者的平均留置胃管時間明顯縮短，兩者存在顯著性差異（P＜0.05），具體結果詳見表1-4。

表1 兩組患者一般資料對比

表2 兩組患者洼田飲水試驗評級比較（±s）

表2 兩組患者洼田飲水試驗評級比較（±s）

住院時治療第三天治療第十天治療第十四天試驗組4.23±0.833.32±0.912.05±0.891.52±0.67對照組4.17±0.783.33±0.882.86±0.922.20±1.01 P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

表3 兩組患者的療效比較

表4 兩組患者留置胃管時間比較

3 討 論

腦卒中急性期患者發生吞咽功能障礙后容易出現很多不良癥狀，比如誤吸、咳嗽反射下降等等，進而誘發卒中相關肺炎[6]，同時還會對患者生活質量以及營養情況產生重要影響。對于卒中急性期患有中重度吞咽功能障礙的患者來說，留置胃管具有非常重要的作用，不但能夠確保患者有充足的營養供給，而且能夠避免患者發生SAP[9]。通過研究發現患有嚴重吞咽功能障礙的患者鼻飼進食的SAP發生率明顯低于經口進食患者[7]。但胃管的留置也存在一些弊端，其本身容易引起患者誤吸，并降低咽喉反射，患者的消化道發生了癥狀改變，呼吸道黏膜分泌物大量增加，食管存在縫隙，食物能夠發生反流進行到達氣管和肺組織。所以一旦患者發生吞咽功能障礙需要立即給予準確有效的治療[8]。為了加強患者的吞咽反射功能，我們主要選擇咽部冷刺激方法對患者的軟腭等敏感部位進行刺激[10]，同時還可以使用德國吞咽言語治療儀對神經肌肉進行電刺激，比如通過電刺激增加患者的喉返神經、舌下神經舌、咽神經以及和吞咽言語功能相關的神經的敏感性，進而在一定程度上避免神經元麻痹現象的發生，同時加速麻痹損傷神經的恢復[11]，加之其他運動治療技術，患者的吞咽功能異常情況呈現出明顯好轉。本文研究表明兩組患者治療第三天的置管時間時間和吞咽功能評估不存在明顯差異，但治療第十天和第二十天時試驗組的飲水試驗評級和置管時間明顯好于對照組，兩組患者存在明顯的統計學差異。上述結果出現的主要原因可能是卒中早期患者具有一定的自我恢復能力，加之后期康復訓練的優勢，使得患者的吞咽功能有所好轉，同時置管時間也逐漸縮短。因此，對于卒中急性期發生吞咽功能障礙的患者來說，根據其自身情況選擇安全有效的吞咽康復訓練具有極其必要的作用，不僅可以在一定程度緩解其吞咽功能障礙，并且可以使置管時間逐漸縮短，從而改善患者的生活質量。

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[8] 中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379- 380.

[9] 卒中相關性肺炎診治中國專家共識組,卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內科雜志, 2010,49(12):1075-78.

[10] 王薇薇,王新德.全國第六屆腦血管病學術會議紀要[J].中華神經科雜志,2004,37(4):346—347.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.16.2987.02