經支氣管鏡腔內超聲非實時引導下行肺活檢對菌陰肺結核的診斷價值

謝強 盧筠 廖勝祥 鐘愛虹 連秀華

?

·論著·

經支氣管鏡腔內超聲非實時引導下行肺活檢對菌陰肺結核的診斷價值

謝強 盧筠 廖勝祥 鐘愛虹 連秀華

目的 評價經支氣管鏡腔內超聲(endobronchial ultrasonography，EBUS)非實時引導下行肺活檢對菌陰肺結核的診斷價值和安全性。 方法 對2014年12月至2016年12月在福州肺科醫院就診、且行常規電子支氣管鏡檢查未能發現病變的46例菌陰肺結核患者，行EBUS非實時引導下的肺活檢，觀察診斷陽性率、不同部位肺部病灶發現率及安全性。 結果 通過EBUS非實時引導下經支氣管鏡肺活檢，46例菌陰肺結核患者中，40例肺部周邊發現病變，病變總體發現率為86.96%(40/46)。40例通過EBUS技術發現病灶的患者中，32例經支氣管鏡肺活檢明確診斷，診斷陽性率為80.00%(32/40)；6例通過EBUS技術未發現病灶的患者，再次行常規支氣管鏡肺活檢，常規支氣管鏡肺活檢診斷陽性者3例(3/6)；其余的11例患者，7例通過CT引導下肺穿刺病理檢查明確診斷，4例通過胸腔鏡手術病理檢查明確診斷。40例通過EBUS技術發現病灶的患者中，病灶位于右上葉者診斷陽性11例(11/13)，病灶位于右中葉者診斷陽性2例(2/3)，病灶位于右下葉者診斷陽性8例(8/10)，病灶位于左上葉者診斷陽性7例(7/8)，病灶位于左下葉者診斷陽性4例(4/6)。46例患者支氣管鏡肺活檢后的主要并發癥為咯血(39.13%，18/46)和胸痛(13.04%，6/46)，未出現氣胸等并發癥；均未進行特殊處理，自行緩解。 結論 EBUS非實時引導下經支氣管鏡肺活檢診斷率高，并發癥少，適用于菌陰肺結核的診斷。

支氣管鏡檢查； 腔內超聲檢查； 活組織檢查； 結核, 肺； 診斷

中華醫學會結核病學分會提出：3次痰涂片及1次痰培養陰性的肺結核稱為菌陰肺結核[1]。菌陰肺結核約占肺結核患者的70%，組織病理學是確診肺結核的重要手段，尤其是菌陰肺結核[2]，可以通過經支氣管鏡肺活檢、經皮肺穿刺活檢、開胸肺活檢等方法獲取標本。當病灶位于肺的外周，影像學表現為孤立性結節團塊或片狀、斑片狀陰影，常規支氣管鏡檢查未發現異常時，獲取組織病理標本存在一定困難。常規支氣管鏡檢查的視野僅限于4～5級支氣管腔內，該檢查直視下常無法發現病變。經支氣管鏡腔內超聲(endobronchial ultrasonography，EBUS)探頭的外徑為2.0～2.5 mm，遠小于普通支氣管鏡的外徑(4.9～6.0 mm)。EBUS探頭可通過普通支氣管鏡的活檢通道進入遠端小氣道，以檢查肺部周圍病變，高頻探頭可以清楚地顯示病灶，并確定病變位置，引導進行經支氣管鏡肺活檢，從而對肺部周圍病變進行活檢。筆者對2014年12月至2016年12月福州肺科醫院最終確診為菌陰肺結核患者的資料進行分析和總結，以了解此項技術對菌陰肺結核患者的診斷意義及安全性。

資料和方法

一、一般資料

2014年12月至2016年12月，福州肺科醫院內鏡中心使用EBUS技術非實時引導下經支氣管鏡行肺活檢的患者共316例(包括肺癌188例，肺炎56例，肺結核46例，肺真菌感染12例，肺膿腫6例，塵肺4例，間質性肺炎2例，肺硬化性血管瘤1例，肺泡蛋白沉著癥1例)，對最終確診為菌陰肺結核的46例患者的資料進行分析。

46例菌陰肺結核患者中，男29例，女17例，年齡23～73歲，中位年齡52歲。其中胸部CT平掃以結節團塊狀為主者16例，以片狀、斑片狀陰影為主者30例。術前所有患者常規痰找抗酸桿菌3次均為陰性，經胸部CT檢查發現肺部周邊病變，常規電子支氣管鏡檢查未發現支氣管管腔內有病變，均行EBUS技術非實時引導下經支氣管鏡行肺活檢，并最終通過病理檢查確診為肺結核。

所有患者均符合支氣管鏡檢查基本條件，術前所有患者均必須完成心電圖、凝血功能、血型、乙型肝炎血清免疫標志物組合、HIV檢查。有下列情況之一者禁止進行檢查：活動性大咯血、嚴重心肺功能障礙、嚴重心律失常、全身情況極度衰竭、凝血功能嚴重障礙、疑有主動脈瘤等[3]。所有患者術前均進行知情同意談話并簽署支氣管檢查及活檢同意書。

二、菌陰肺結核的診斷標準[1]

(1)典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現；(2)抗結核藥物治療有效；(3)臨床可排除其他非結核性肺部疾病；(4)支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢出抗酸桿菌；(5)支氣管或肺部組織病理檢查證實為結核病變；(6)結核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗強陽性，血清結核抗體陽性；(7)痰結核聚合酶鏈式反應(PCR)和探針檢測呈陽性；(8)肺外組織病理檢查證實為結核病變。具備1～6項中3項或7～8項中任何1項可確診。

三、儀器

BF-1T260及BF-1T240型可彎曲支氣管鏡、EU-ME1電子超聲支氣管鏡系統、MAJ-935超聲探頭驅動器、UM-S20-20R腔內超聲探頭、FB-20C-1活檢鉗及FB-19C-1活檢鉗，均為日本 Olympus公司生產。

四、操作步驟

術前詳細研究患者的胸部CT圖像，記錄病灶的大小、位置、明確可發現病灶的可能支氣管，常規局部麻醉，行常規電子可彎曲支氣管鏡檢查，檢查未發現支氣管管腔內有病變，清除氣道內分泌物并選擇擬探查的支氣管分支。然后經活檢通道將EBUS探頭送入擬探查的支氣管分支遠端，直至術者感覺有明顯阻力時開始超聲掃描，同時緩慢、勻速將探頭往葉支氣管退出，觀察超聲圖像的變化，出現病灶圖像時記錄超聲圖像性質、范圍并估測超聲探頭深入長度(細支氣管口到發現病灶的距離)，并同時對相鄰的細支氣管進行相同的檢查，以爭取發現典型的病灶超聲圖像。

圖1，2 圖1患者，男，66歲；圖2患者，女，56歲。 圖1，2均為超聲下全包繞探頭病灶，提示超聲探頭位于病灶中心，全部被病灶包繞(注：圓圈為超聲探頭，灰色陰影為病灶圖像) 圖3，4 圖3患者，女，64歲；圖4患者，男，48歲。 圖3，4 均為超聲下不全包繞探頭病灶，提示超聲探頭位于病灶邊緣，部分被病灶包繞

所有患者均行EBUS檢查，檢查后出現兩種情況：(1)行EBUS檢查發現病灶圖像，進行EBUS技術非實時引導下經支氣管鏡行肺活檢。退出超聲探頭，沿著發現病灶超聲圖像或典型病灶超聲圖像的細支氣管，以及根據其長度(細支氣管口到發現病灶的距離)，伸入活檢鉗，行經支氣管鏡肺活檢，常規活檢3塊合適的病理標本；(2)行EBUS檢查未發現病灶圖像，進行常規支氣管鏡肺活檢，根據患者胸部CT圖像，經活檢通道將活檢鉗送至預計的段或亞段支氣管，常規活檢3塊合適的病理標本。最后比較兩種方法的診斷陽性率。活檢結果無法確診者，可通過肺穿刺、胸腔鏡活檢等方法最終明確肺結核的病理診斷。

五、評價指標

統計46例菌陰肺結核患者EBUS非實時引導下經支氣管鏡行肺活檢的病灶發現率、影響EBUS技術非實時引導下支氣管鏡肺活檢診斷率的因素、不同部位肺部病灶的EBUS診斷率、支氣管鏡肺活檢后并發癥的種類及發生情況，并進行分析。

病灶所在部位根據肺的解剖學，右肺分為右上葉、右中葉、右下葉；左肺分為左上葉、左下葉。

結 果

一、EBUS技術對菌陰肺結核患者病灶的發現率

46例菌陰肺結核患者行EBUS技術非實時引導下支氣管鏡肺活檢，其中40例肺部周邊發現病變，總體發現率為86.96%(40/46)。40例通過EBUS技術發現病灶的患者中，32例經支氣管鏡肺活檢明確診斷，診斷陽性率為80.00%(32/40)；行EBUS技術非實時引導下支氣管鏡肺活檢未發現病變的6例患者，行常規支氣管鏡肺活檢，診斷陽性者3例。其余的11例患者，7例通過CT引導下肺穿刺病理檢查明確診斷，4例通過胸腔鏡手術病理檢查明確診斷。

二、影響EBUS技術非實時引導下支氣管鏡肺活檢診斷率的因素

胸部CT平掃以結節團塊為主者16例，其中12例行EBUS技術非實時引導下支氣管鏡肺活檢，在直徑>20 mm的病灶中EBUS診斷陽性者7例(7/8)，在≤20 mm的病灶中EBUS診斷陽性者2例(2/4)。EBUS超聲下全包繞探頭病灶的診斷率為92.86%(13/14)(圖1，2)，EBUS超聲下不全包繞探頭病灶的診斷率為73.08%(19/26)(圖3，4)。胸部CT平掃以結節團塊狀為主者，EBUS診斷率為75.00%(9/12)；胸部CT平掃以片狀、斑片狀陰影為主者，EBUS診斷率為78.57%(22/28)。

三、不同部位肺部病灶的EBUS陽性檢出情況

病灶位于右上葉者EBUS診斷陽性11例(11/13)，病灶位于右中葉者EBUS診斷陽性2例(2/3)，病灶位于右下葉者EBUS診斷陽性8例(8/10)，病灶位于左上葉者EBUS診斷陽性7例(7/8)，病灶位于左下葉者EBUS診斷陽性4例(4/6)。

四、并發癥

患者均能很好地耐受及配合檢查。本研究中所有46例患者支氣管鏡肺活檢后的主要并發癥為咯血、胸痛，未出現氣胸等并發癥。出現咯血的患者共18例(39.13%，18/46)，主要為痰中帶血或少量咯血，未發生大咯血(>100 ml/次)；出現胸痛的患者共6例(13.04%，6/46)，程度較輕，均可以耐受，未經特殊處理，3 d后均自行緩解。

討 論

因缺乏診斷的“金標準”，菌陰肺結核是結核病診斷中的難點[4]，細菌學檢查陰性的患者，盡量取得組織病理學結果是必要的。臨床上應用纖維支氣管鏡肺活檢及CT引導下經皮肺穿刺活檢陽性率均較低。目前，國內結核病的介入診斷報道集中在采用支氣管鏡介入技術診斷涂陰肺結核，超聲支氣管鏡技術近年來在國內已廣泛開展，包括EBUS引導針吸活檢術(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)和支氣管腔內超聲引導鞘肺活檢術(endobronchial ultrasound guided-sheath，EBUS-GS)[5]。EBUS-GS可以將超聲小探頭導引到外周肺野進行活檢，能夠更準確地確認病灶部位，提高結核病的診斷符合率。

EBUS所使用的超聲探頭是基于超聲波在不同組織的穿透、吸收、散射和反射能力的不同，形成具有特征性的組織結構聲譜圖像。水的阻抗很低，超聲波可高速通過，而空氣和骨骼幾乎可將超聲完全反射。因而，對于含水較多的組織，聲波傳導速度較快，圖像呈黑色，相反呈白色[6]。由于支氣管樹結構的特殊性，EBUS應用徑向超聲探頭，到達支氣管腔內時，可以清晰地發現管腔外的病灶，了解探頭與病灶的關系，使得肺外周病變“可視化”，極大地提高了活檢組織的準確性和精確性，降低了常規盲檢(與前文的可視化相對應)的盲目性，明顯地提高了肺部周圍病變的陽性診斷率。自2002年Herth等[7]使用EBUS引導支氣管鏡肺活檢以來，多項研究結果表明，EBUS引導支氣管鏡肺活檢用于診斷肺部病變安全有效，診斷率為53%～80%[8-9]。因此，2007年美國胸科醫師協會推薦EBUS引導支氣管鏡肺活檢用于診斷肺部病變[10]。EBUS引導支氣管鏡肺活檢主要針對肺部周圍結節、腫塊病灶的良惡性進行鑒別診斷，本研究的病灶主要是肺部周圍結節、團塊病灶以及片狀、斑片狀陰影。

本研究中EBUS引導支氣管鏡肺活檢的診斷陽性率為80.00%，EBUS引導支氣管鏡肺活檢診斷陽性率較高，原因在于EBUS有助于發現病灶所在的位置、通向病灶的細支氣管及方向。無EBUS引導時，只能根據CT掃描所見大體確定病灶所在的亞段支氣管進行盲檢。

EBUS對肺部周邊病變的總體發現率為86.96%，部分病灶由于以下原因未能發現：(1)超聲探頭不能到達病灶所在的段支氣管，特別是病灶位于雙肺上葉尖段，是由于解剖位置深、角度太大和支氣管鏡結構的關系；(2)病灶靠近臟層胸膜，超聲探頭難以進入末梢支氣管；(3)CT掃描未發現通向病灶的細支氣管，超聲探頭無法靠近病灶，此時病灶距離超聲探頭較遠，無法顯示；(4)病灶密度較低，呈磨玻璃狀，超聲探頭難以顯示；(5)非實性病灶由于密度低且不均勻，周圍空氣較多，可對超聲成像形成干擾，無法顯示。

本研究結果顯示：胸部CT平掃檢查以結節團塊狀為主者16例，其中12例行EBUS技術非實時引導下支氣管鏡肺活檢，在直徑>20 mm的病灶中EBUS診斷陽性者7例，在≤20 mm的病灶中EBUS診斷陽性者2例。EBUS超聲下全包繞探頭病灶的診斷率為92.86%，EBUS超聲下不全包繞探頭病灶的診斷率為73.08%。胸部CT平掃檢查以結節團塊狀為主者，EBUS診斷率為75.00%；胸部CT平掃檢查以片狀、斑片狀陰影為主者，EBUS診斷率為78.57%。綜合分析影響診斷率的因素，包括病灶大小、超聲下表現、影像表現。多項關于EBUS-GS對肺周圍病變的診斷應用的研究結果[11-14]提示，病灶直徑>20 mm的診斷率明顯高于病灶直徑≤20 mm的診斷率；超聲下全包繞探頭病灶的診斷率明顯高于超聲下不全包繞探頭病灶的診斷率；高分辨率CT掃描可見支氣管征病灶的診斷率明顯高于無支氣管征病灶的診斷率。本研究由于患者例數少，無法通過統計學分析比較影響EBUS技術非實時引導下行支氣管鏡肺活檢的影響因素；但筆者結合以往的研究，認為宜更多選擇病灶直徑>20 mm、胸部CT掃描可見支氣管征的周圍病灶進行EBUS引導下的支氣管鏡肺活檢，操作時盡量在病灶能夠完全包繞超聲探頭的細支氣管及位置來獲取組織標本。

綜上所述，EBUS非實時引導下行肺活檢術創傷小、診斷率高、并發癥少，可用于菌陰肺結核的診斷。但此項檢查為有創性檢查，具有一定的危險，不能作為常規檢查，只有在需要與肺癌、肺深部真菌感染、肺炎等進行鑒別診斷時可以考慮使用，或菌陰肺結核診斷依據不充分時考慮使用。選擇合適的患者，可以進一步提高診斷率及病灶發現率。

[1] 中華醫學會. 臨床診療指南 結核病分冊. 北京：人民衛生出版社，2005：121-122.

[2] Bento J, Silva AS, Rodrigues F, et al. Diagnostic tools in tuberculosis. Acta Med Port, 2011, 24(1):145-154.

[3] 中華醫學會呼吸病學分會支氣管鏡學組.纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應用指南(草案). 中華結核和呼吸雜志,2000,23(3):134-135.

[4] 顧曄，郝曉暉，沈蕓，等.電磁導航支氣管鏡診斷菌陰肺結核三例并文獻復習.中國防癆雜志,2014,36(12):1084-1088.

[5] 唐神結，李亮，高謙，等.2015年結核病流行及防治進展概述.結核病與肺部健康雜志,2016,5(2):156-164.

[6] Kurimoto N, Fielding D, Musani AI. Endobronchial Ultrasonography. New Jersey: Wiley-Blackwell,2011: 1-15.

[7] Herth FJ, Ernst A, Becker HD. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy in solitary pulmonary no-dules and peripheral lesions. Eur Respir J,2002,20(4):972-974.

[8] Zaric B, Stojsic V, Sarcev T, et al. Advanced bronchoscopic techniques in diagnosis and staging of lung cancer. J Thorac Dis, 2013, 5 Suppl 4: S359-370.

[9] Tay JH, Irving L, Antippa P, et al. Radial probe endobronchial ultrasound: factors influencing visualization yield of peripheral pulmonary lesions. Respirology,2013,18(1):185-190.

[10] Rivera MP, Mehta AC, American College of Chest Physicians. Initial diagnosis of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition).Chest, 2007, 132(3 Suppl): S131-148.

[11] Dooms C, Muylle I, Yserbyt J, et al. Endobronchial ultrasound in the management of nonsmall cell lung cancer. Eur Respir Rev,2013,22(128):169-177.

[12] Steinfort DP, Khor YH, Manser RL, et al. Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral lung cancer: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J,2011,37(4):902-910.

[13] Li J, Chen PP, Huang Y, et al. Radial probe endobronchial ultrasound scanning assessing invasive depth of central lesions in tracheobronchial wall. Chin Med J (Engl),2012,125(17):3008-3014.

[14] Eberhardt R, Ernst A, Herth FJ. Ultrasound-guided transbronchial biopsy of solitary pulmonary nodules less than 20 mm. Eur Respir J,2009,34(6):1284-1287.

(本文編輯：郭萌)

Diagnostic value of lung biopsy non-realtime guided by endobronchial ultrasonography in patients with smear negative pulmonary tuberculosis

XIEQiang,LUJun,LIAOSheng-xiang,ZHONGAi-hong,LIANXiu-hua.

DepartmentofTumour,FuzhouPulmonaryHospital,theTeachingHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350008,China

XIEQiang,Email：xieqiang518@sina.com

Objective To evaluate diagnostic value and safety of lung biopsy non-realtime guided by endobronchial ultrasonography (EBUS) in patients with smear negative pulmonary tuberculosis. Methods Diagnostic rate, detection rate of lesion and safety were observed via lung biopsy non-realtime guided by endobronchial ultrasonography (EBUS) in 46 cases with smear negative pulmonary tuberculosis, admitted in Fuzhou Pulmonary Hospital during Dec. 2014 to Dec. 2016, who didn’t find lesion via routine electronic brochoscopy. Results Of 46 cases with smear negative pulmonary tuberculosis, 40 cases were found peripheral lesion via lung biopsy non-realtime guided by EBUS. The detection rate of lesion was 86.96% (40/46). Thirty-two cases were diagnosed definitely by pulmonary biopsy via electronic brochoscopy in 40 cases who found lesion by EBUS, the diagnostic rate was 80.00% (32/40), 3 cases were diagnosed definitely by pulmonary biopsy via routine electronic brochoscopy in 6 cases who didn’t find lesion by EBUS, 7 cases were diagnosed definitely by pathological examination via percutaneous lung puncture guided by CT and 4 cases were diagnosed definitely by pathological examination via video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). The positive diagnosis were in 11 cases (11/13) with lesions located in the right upper lobe, in 2 cases (2/3) with lesions located in the right middle lobe, in 8 cases (8/10) with lesions located in the right lower lobe, in 7 cases (7/8) with lesions located in the left upper lobe and in 4 cases (4/6) with lesions located in the left lower lobe among 40 cases found peripheral lesion via lung biopsy non-realtime guided by EBUS. The complications were found in 18 cases with hemoptysis (39.13%, 18/46) and in 6 cases with chest pain (13.04%, 6/46) among 46 cases via lung biopsy non-realtime guided by EBUS. There were no cases with the complication of pneumothorax. All complications were self relief without special management. Conclusion The lung biopsy non-realtime guided by EBUS is fit for diagnosis in patients with smear negative pulmonary tuberculosis due to its high diagnostic rate and less complications.

Bronchoscopy; Endosonography; Biopsy; Tuberculosis, pulmonary; Diagnosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.009

350008 福建醫科大學教學醫院 福州肺科醫院腫瘤科(謝強、盧筠、廖勝祥、鐘愛虹)，內鏡中心(連秀華)

謝強，Email：xieqiang518@sina.com

2017-02-20)