37例卵巢及輸卵管結核的CT特征分析

張磊 周衍慧 孫國超 趙廣成 王俊英

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·論著·

37例卵巢及輸卵管結核的CT特征分析

張磊 周衍慧 孫國超 趙廣成 王俊英

目的 探討卵巢及輸卵管結核的CT表現及診斷價值。 方法 收集濱州市結核病防治院2009年5月至2016年3月收治的37例卵巢及輸卵管結核患者，其中11例通過腹腔鏡手術-病理檢查確診，其余26例經臨床病史、影像學及實驗室檢查、治療隨訪確診。37例患者均進行了CT平掃和增強掃描。對患者子宮附件區病變的形態、密度、與周圍結構的關系及強化特點等進行觀察。 結果 37例患者CT平掃表現為子宮附件區囊性(3例)、囊實性(20例)、實性(14例)腫塊；27例患者病變與子宮及周圍結構粘連；37例患者伴盆腔或腹盆腔積液23例，其中少量積液19例(呈包裹性積液15例)，中等量積液3例(呈包裹性積液2例)，大量積液1例；附件區鈣化灶4例。37例患者CT增強掃描顯示子宮附件區囊性腫塊邊緣強化23例，囊壁均勻；實性部分輕度強化3例，環狀強化及蜂窩狀強化31例，其余3例為囊性腫塊；腹膜均勻增厚20例，網膜污跡樣增厚4例，呈餅狀網膜1例，腸系膜污跡樣增厚12例；腹、盆腔淋巴結環狀強化5例。 結論 CT檢查對卵巢及輸卵管結核有重要的診斷價值，子宮附件區對稱性軟組織塊呈多發環狀、蜂窩狀強化可能是相對特異的CT特征。

卵巢疾?。?輸卵管疾病； 結核； 體層攝影術，X線計算機； 診斷顯像

女性生殖器結核是由結核分枝桿菌感染引起的生殖器炎癥，又稱結核性盆腔炎[1]。傳播途徑主要是通過血行傳播，結核分枝桿菌首先侵入呼吸道，在肺、胸膜或附近淋巴結形成病灶，然后經血液循環傳播到內生殖器官，結核分枝桿菌首先侵犯輸卵管，然后依次擴散到子宮內膜、卵巢等部位。女性生殖器結核主要包括輸卵管結核、子宮內膜結核、卵巢結核、宮頸結核、陰道及外陰結核等，其中卵巢及輸卵管結核可導致患者不孕、月經失調、下腹墜痛等癥狀。2009年5月至2016年3月濱州市結核病防治院收治了37例卵巢及輸卵管結核患者，筆者對其CT表現特點進行回顧性分析，以提高對本病的認識。

資料和方法

一、一般資料

收集濱州市結核病防治院2009年5月至2016年3月收治的37例卵巢及輸卵管結核患者。37例患者年齡16～45歲，平均(29.1±5.1)歲；20～40歲者29例，占78.4%。有婚史者30例，其中不孕者16例；未婚者7例。主要臨床表現包括腹部包塊伴腹痛及腹脹18例、不孕16例、月經失調12例；10例患者出現發熱、盜汗等結核中毒癥狀。37例患者病程2個月至3年。

二、診斷情況

37例患者中，11例通過腹腔鏡手術-病理檢查確診；26例經臨床病史、影像學及實驗室檢查、治療隨訪確診。26例臨床診斷患者的確診依據：并發肺結核10例，右腎及輸尿管結核1例，腸結核1例，PPD試驗強陽性12例，血紅細胞沉降率增快16例。26例患者均治療隨訪1年以上，16例子宮附件區腫塊有不同程度的縮小，其余10例子宮附件區腫塊無明顯縮小，7例患者盆腔或腹盆腔積液全部吸收；另外3例腹腔積液行GeneXpert MTB/RIF檢測，結核分枝桿菌檢出量極低[GeneXpert MTB/RIF檢測的標準：探針的循環閾值(Ct值)≤38為檢測到結核分枝桿菌；Ct值<16為結核分枝桿菌檢出量高，16～22為檢出量中等，22～28為檢出量低，>28 為檢出量極低]。

三、檢查方法

使用西門子Somatom Emotion 16排螺旋CT對患者進行掃描。所有患者在檢查前憋尿；22例為臍至恥骨聯合掃描，15例為膈頂至恥骨聯合掃描。CT掃描參數：管電壓130 kV，管電流147 mAs，層厚5.0 mm，層距5.0 mm，螺距0.8。37例患者均行CT平掃和增強掃描，增強掃描用100 ml非離子型碘對比劑(濃度為320 mg I/ml的碘佛醇)靜脈團注，注射流率為2.5～3.0 ml/s，注藥后25、55 s進行雙期動態掃描。

四、 圖像分析方法

由2名經驗豐富的CT室醫師共同閱片，出現意見不一致時通過共同討論確定診斷。分析內容包括：(1)子宮附件區病灶的形態、密度(CT值)、強化特點；(2)子宮附件區病灶的范圍(局限、廣泛)、與周圍結構的關系；(3)盆腔及腹盆腔積液的量、密度(CT值)、分布；(4)腹膜、網膜及腸系膜的改變(形態、密度)；(5)子宮附件區鈣化灶；(6)盆腔及腹腔淋巴結的大小、強化特點、分布；(7)并發其他臟器結核：肺、腸、泌尿系統等。

結 果

一、CT平掃

表現為子宮附件區囊性、囊實性、實性腫塊，形態多樣。其中囊性3例，囊實性20例，實性14例，囊實性及實性共34例，占91.9%。囊性及囊實性腫塊中囊性密度接近水者7例，CT值3～12 HU；囊性密度高于水者16例，CT值15～32 HU。病變與子宮粘連者27例，占73.0%。32例患者病變范圍較局限，呈不規則形或條帶狀、條片狀改變，占86.5%；5例患者病變范圍較廣泛，軟組織塊包繞子宮，與子宮分界不清(圖1)，占13.5%。37例中伴盆腔及腹盆腔積液23例，其中少量積液19例(呈包裹性積液15例)，中等量積液3例(呈包裹性積液2例)，大量積液1例；23例患者積液的CT值為10～29 HU；17例患者包裹性積液位于子宮直腸陷窩、子宮周圍及髂窩內。右側子宮附件區鈣化3例，左側子宮附件區鈣化1例，呈點狀、結節狀鈣化。

二、CT增強掃描

子宮附件區囊性腫塊邊緣強化23例，其中薄囊壁3例，厚囊壁20例(≥3.0 mm)；囊液密度均勻21例，囊液密度不均，囊腔底部見片絮狀影2例(圖2)。子宮附件區腫塊實性部分輕度強化3例(圖3)，環狀強化及蜂窩狀強化31例(圖4～10)，占83.8%，其余3例為囊性腫塊；31例環狀強化及蜂窩狀強化患者中2例多發環狀強化灶內見片絮狀、結節狀、分隔狀強化，1例輕度強化基礎上見明顯環狀強化灶。腹膜均勻增厚20例；網膜增厚5例，其中密度不均，呈污跡樣增厚4例，密度較均勻，呈餅狀網膜1例；腸系膜增厚、粘連、聚攏，呈污跡樣表現12例。病變與小腸、乙狀結腸、直腸、膀胱不同程度粘連15例。腹、盆腔淋巴結環狀強化5例(直徑<15 mm)，位于盆腔右側3例，盆腔左側1例，腹腔肝門區及腹膜后1例。

三、其他表現

37例患者并發肺結核10例，右腎結核及輸尿管結核1例，腸結核1例。10例肺結核患者中2例肺部表現為斑點狀、斑片狀、結節狀病灶，密度不均，邊緣模糊，呈活動性肺結核表現；8例表現為少量點狀、條索狀病灶，邊緣清晰，部分鈣化，呈陳舊性肺結核表現。1例右腎及輸尿管結核表現為右腎實質破壞、腎盞擴張、腎盂積液、輸尿管壁增厚。1例腸結核位于回盲部，回盲部結構紊亂，腸壁增厚，回腸擴張。

圖1 女，23歲，卵巢及輸卵管結核。CT平掃，顯示圍繞子宮的軟組織塊，密度不均，內見片狀低密度區，與子宮廣泛粘連，子宮顯示不清晰。網膜增厚，呈餅狀 圖2 女，25歲，卵巢及輸卵管結核。CT增強掃描，顯示子宮右側附件區囊性腫塊，壁強化，內壁規整，底部見片絮狀高密度影，左側附件區軟組織塊呈輕度強化 圖3 女，28歲，卵巢及輸卵管結核。CT增強掃描，顯示子宮兩側附件區軟組織塊輕度強化，大量腹、盆腔積液，腹膜增厚 圖4 與圖1為同一例患者，CT增強掃描后呈多發環狀強化，內可見片絮狀、結節狀、分隔狀影，餅狀網膜呈輕度強化 圖5 女，29歲，卵巢及輸卵管結核。CT增強掃描，顯示子宮附件區對稱性軟組織塊，呈輕度強化；右側附件區腫塊在輕度強化的基礎上可見環狀強化灶。可見少量盆腔積液，本例患者伴右肺活動性肺結核 圖6 女，33歲，卵巢及輸卵管結核。CT增強掃描，顯示子宮附件區對稱性軟組織塊環狀、蜂窩狀強化，與子宮右側粘連 圖7 女，23歲，卵巢及輸卵管結核。CT增強掃描顯示，子宮附件區對稱性軟組織塊蜂窩狀強化，與子宮右側粘連 圖8 女，26歲，卵巢及輸卵管結核。CT增強掃描，顯示子宮右側附件區囊實性腫塊，囊性部分無強化，實性部分呈蜂窩狀強化，與子宮粘連 圖9 女，45歲，卵巢及輸卵管結核。CT增強掃描，顯示子宮右側附件區較小的軟組織塊蜂窩狀強化，與子宮粘連，左側附件區囊性腫塊可見邊緣強化 圖10 女，22歲，卵巢及輸卵管結核。CT增強掃描，顯示右側附件區腫塊呈多發環狀強化，與子宮粘連，盆腔少量積液；本例患者右肺上葉X線攝影可見陳舊性結核病灶

討 論

一、卵巢及輸卵管結核的發病特點及臨床表現

女性生殖器結核多見于20～40歲婦女，也可見于絕經后的老年婦女。本組患者中20～40歲者占78.4%，與文獻報道基本一致[2-4]。女性生殖器結核常繼發于身體其他部位的結核病，如肺結核、腸結核、腹膜結核等，約10%的女性肺結核患者并發生殖器結核，多數患者在日后發現生殖器結核時，其原發病灶已痊愈[1]。本組患者并發肺結核10例，其中8例為陳舊性肺結核。

卵巢及輸卵管結核患者多因腹部包塊伴腹痛及腹脹、不孕、月經失調等就診，本組腹部包塊伴腹痛及腹脹18例，占48.6%；不孕16例，占43.2%；月經失調12例，占32.4%。臨床癥狀依病情輕重、病程長短而有差異，本組37例患者中27例無結核中毒癥狀，10例出現結核中毒癥狀，均為并發肺結核的患者。

二、CT檢查及表現

CT檢查是發現和診斷卵巢及輸卵管結核的重要手段。CT表現與該病的病理特點相一致，在CT上表現為子宮附件區囊性、囊實性、實性腫塊，以囊實性和實性腫塊多見，與以往文獻對該病的描述相一致[2,5]。增強掃描囊性腫塊邊緣強化，壁厚薄均勻。本組有2例囊腔內底部可見片絮狀高密度影，可能是包裹性積液纖維素沉著所致，以往文獻未見報道。囊實性腫塊、實性腫塊的實性部分輕度強化和環狀強化以往研究描述較多，蜂窩狀強化未見報道；呂巖等[6]報道，結核性腹膜炎腹膜后淋巴結可顯示為成簇集狀排列、蜂窩狀強化。子宮附件區腫塊與腹膜后淋巴結出現蜂窩狀強化，兩者的病理特點是一致的，蜂窩狀強化可能與腫塊有多個結核結節融合而成有關。通過對本組患者的觀察，筆者認為子宮附件區對稱性軟組織塊多發環狀、蜂窩狀強化是診斷本病相對特異的影像特征，具有重要的診斷價值。

由于盆腔腹膜結核多并發輸卵管結核，腹膜、網膜、腸系膜可出現不同程度的異常改變。盆腔腹膜增厚一般較均勻，網膜、腸系膜增厚多呈污跡樣表現。本組有1例呈餅狀網膜；王孔林等[7]報道，結核性腹膜炎可見餅狀網膜，它是病程進一步發展的結果，大量纖維素滲出和干酪樣壞死，機化后引起腸曲、網膜及系膜廣泛的緊密粘連，大網膜增厚、變硬、卷曲成腫塊狀。本病盆腔、腹盆腔常見少量或中等量積液，大多為包裹性積液，CT值偏高；有文獻報道認為，此與積液中所含蛋白及細胞成分有關[8-9]。王孔林等[7]報道，結核性腹腔積液不一定均為高密度腹腔積液，僅根據腹腔積液的密度去判斷其性質是不全面的。本組患者大多是少量盆腔包裹性積液，CT值偏高也可能與積液時間的長短和患者的免疫狀態有關。

子宮附件區鈣化灶是診斷本病的重要征象，但出現鈣化的概率較低，本組僅4例，占10.8%；此需注意與髂血管的鈣化相區別。盆腔淋巴結環狀強化對診斷本病價值較大，包括肝門區、腸系膜根部及腹膜后淋巴結的環狀強化，都有重要的診斷價值。本組1例卵巢及輸卵管結核患者伴有肝門區、腹膜后淋巴結腫大，呈明顯環狀強化。

三、鑒別診斷

本病需與盆腔惡性腫瘤(包括卵巢癌、腹膜轉移性癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等)、卵巢子宮內膜異位囊腫、盆腔炎性包塊等鑒別。盆腔惡性腫瘤中主要是與卵巢癌鑒別，卵巢癌在CT表現上為子宮附件區囊實性、實性腫塊，邊緣不規則，囊性腫塊內的間隔及實性腫塊部分明顯強化，常發生腹膜轉移，表現為腹腔積液及大網膜增厚形成扁平狀腫塊，有時還可見腹膜和腸系膜多發結節狀腫塊[10]。本研究未設置盆腔惡性腫瘤的對照組，是不足之處。卵巢子宮內膜異位囊腫又稱為巧克力囊腫，多位于子宮一側附件區，呈囊性，囊液密度較高，內壁規整，與周圍結構粘連，結合臨床進行性痛經加重或不孕病史可提示本病[11]。盆腔炎性包塊一般范圍較局限，與周圍組織粘連的程度較輕，且無鈣化灶出現，骶子宮韌帶增厚和骶前脂肪模糊。臨床上多有急慢性盆腔感染和反復感染發作病史，可伴有發熱和白細胞增高等，通過抗炎治療有效[11]。

綜上所述，卵巢及輸卵管結核是女性不育的主要原因之一；CT增強掃描發現子宮附件區對稱性軟組織塊呈多發環狀、蜂窩狀強化，對診斷本病有重要價值，結合子宮附件區鈣化灶、淋巴結環狀強化(盆腔、腹腔及腹膜后等)、與周圍結構廣泛粘連、盆腔包裹性積液、網膜及腸系膜污跡樣改變，以及其他臟器的結核病史(如肺結核、結核性胸膜炎、結核性腹膜炎、腸結核、泌尿系統結核等)，可提示診斷本??；但應密切結合臨床及其他檢查和實驗室檢查結果，必要時行腹腔鏡檢查或剖腹探查。

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(本文編輯：郭萌)

Features of CT of 37 cases with ovary and oviduct tuberculosis

ZHANGLei,ZHOUYan-hui,SUNGuo-chao,ZHAOGuang-cheng,WANGJun-ying.

DepartmentofCT,BinzhouCityTuberculosisPreventionandControlHospital,ShandongProvince,Binzhou251700,China

ZHANGLei,Email:zhanglei196501@126.com

Objective To explore the features and diagnostic value of CT of ovary and oviduct tuberculosis patients. Methods Patients from Binzhou City Tuberculosis Prevention and Control Hospital between May 2009 and March 2016 were collected. Eleven cases were diagnosed according to laparoscopic surgery pathological examination, while 26 cases were diagnosed based on clinical history, imaging and laboratory tests and follow-up. All the 37 cases were treated with plain and enhanced CT scanning to observe the relationship between the shape, density and the surrounding structure of the adnexal region. Results CT scan showed 3 cases of cystic, 20 cases of cystic solid, and 14 cases of solid mass; 27 cases were with adhesions of uterus and surrounding structures; 23 cases complicated with pelvic or abdominal pelvic fluid, among them, 19 with small (encapsulated effusion were found in 15 cases), 3 moderate (encapsulated effusion were found in 2 cases) and 1 large amount of effusion; calcification in adnexal region were found in 4 cases. According to CT scan, uterine adnexa cyst with rim enhancement was found in 23 cases, the cystic wall is uniform, the solid part of mild enhancement was found in 3 cases, ring enhancement and honeycomb enhancement was found in 31 cases, while uterine adnexa cyst was found in the other 3 cases; peritoneal thickening in 20 cases, retinal smear thickening in 4 cases, pie omentum in 1 case, mesenteric thickening stains in 12 cases, and annular enhancement of abdominal and pelvic lymph nodes in 5 cases. Conclusion CT examination shows important value in diagnosis of ovary and oviduct tuberculosis, block multiple ring and honeycomb strengthening in uterus adnexal symmetry soft tissue might be relatively specific CT features.

Ovarian diseases; Fallopian tube diseases; Tuberculosis; Tomography, X-ray computed; Diagnostic imaging

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.012

251700 山東省濱州市結核病防治院CT室

張磊，Email：zhanglei196501@126.com

2017-01-11)