FRAX計算與不計算骨密度評估慢性腎臟病非透析患者骨質疏松性骨折風險對比研究

趙建輝王夢云徐曉榕石 媛潘麗青陳洪宇

FRAX計算與不計算骨密度評估慢性腎臟病非透析患者骨質疏松性骨折風險對比研究

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慢性腎臟病；非透析患者；骨質疏松性骨折；骨折風險評估工具

骨質疏松性骨折是常見的導致死亡增加的原因，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者的骨質疏松性骨折風險較高，然而目前沒有一個非侵入性評估CKD患者骨折風險的指南[1]。2008年，世界衛生組織（WHO）推薦了一種骨折風險評估的新方法（the fracture risk assessment tool，FRAX），為廣大醫生臨床決策提供了一個新的捷徑[2]。FRAX在評估骨質疏松性骨折風險時，可以輸入骨密度，也可以不輸入骨密度值計算骨折風險概率，本項研究針對CKD3～5期非透析患者人群，探討兩種方法評估骨質疏松性骨折風險的差異，為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象浙江中醫藥大學附屬廣興醫院腎內科2015年6月1日—2015年12月1日收治的慢性腎臟病CKD3～5期[3-4]非透析患者90例，男60例，女30例。均符合以下條件：估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60mL/（min·1.73m2）的非透析、非腎移植狀態的慢性腎臟病患者，年齡40～90歲，腎臟病史超過3個月；排除已經行腹膜透析或血液透析者或腎移植患者，年齡<40歲或>90歲，腎病病史<3個月，eGFR≥60mL/（min·1.73m2）的慢性腎臟病患者；并排除骨轉移瘤、多發性骨髓瘤等腫瘤疾病，甲狀腺功能亢進和性激素缺乏等內分泌代謝疾病，結締組織疾病等其他系統性疾病以及肝素、糖皮質激素等藥物性骨質疏松癥的患者。按照估算腎小球濾過率分為三組，CKD3期35例[（30mL/ min·1.73m2）≤GFR<60mL/（min·1.73m2）]、CKD4期33例[15mL/（min·1.73m2）≤GFR<30mL/（min·1.73m2）]、CKD5期22例[GFR<15mL/（min·1.73m2）]。三組年齡、性別、身高、體質量、骨密度比較，差異無統計學意義（均P> 0.05），見表1。

表1 三組慢性腎臟病非透析患者一般情況比較

表1 三組慢性腎臟病非透析患者一般情況比較

注：CKD：慢性腎臟病

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1.2 研究方法

1.2.1 骨密度（BMD）測定測量儀為美國GE-Lunar公司生產的Prodigy型雙能X線骨密度儀，采用雙能X射線吸收法，患者取仰臥位，測量其股骨頸BMD（T值）。

1.2.2 生化指標抽取患者清晨空腹血，應用OLYMPUSAU 5400型全自動生化分析儀檢測患者血肌酐、尿素氮、白蛋白，依據MDRD公式計算估計的腎小球濾過率（eGFR）[3-4]。

1.2.3 WHO骨折風險預測工具（FRAX，for China，網址：http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx）系統評價將患者的骨密度以及性別、年齡、身高、體質量及7個骨折風險因子（包括脆性骨折史、父母髖骨骨折史、吸煙史、服用糖皮質激素類藥物史、類風濕性關節炎、繼發性骨質疏松因素、飲酒史）按軟件要求輸入FRAX系統，計算出每位患者10年內主要部位骨質疏松骨折概率及10年內髖骨骨折概率。如果不計算骨密度評估骨折風險，骨密度值不輸入。骨質疏松骨折風險分級評估標準按FRAX骨折危險度分級[5]分為低度、中度、高度。

1.3 統計學方法應用SPSS20.0統計軟件，計數資料使用χ2檢驗。計量資料，如符合正態分布及方差齊性，采用方差分析，否則采用非參數檢驗。ROC曲線下面積（AUC）比較FRAX計算和不計算BMD評估骨折風險概率識別骨折狀態的差異，正態分布的計量數據以表示，非正態分布的計量數據以M（P25，P75）表示，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FRAX計算與不計算骨密度評估患者骨折風險等級無論FRAX計算與不計算骨密度，中度骨折風險患者均為0。如果計算骨密度，低度骨折風險患者83.33%，高度骨折風險患者16.67%；不計算骨密度，低度骨折風險患者86.67%，高度骨折風險患者13.33%。kappa一致性檢驗，P<0.05，提示FRAX計算與不計算骨密度評估患者骨折風險的結果具有一致性，見表2。

表2 FRAX計算與不計算骨密度評估慢性腎臟病非透析患者骨折風險等級（例）

2.2 三組患者骨折風險等級比較計算骨密度，各組間骨折風險等級差異有統計學意義（P=0.001），與CKD4期、CKD3期比較，CKD5期患者高度骨折風險比例顯著增多（P<0.05，P<0.01）。不計算骨密度，各組間骨折風險差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 FRAX計算和不計算BMD評估骨折風險識別骨折狀態ROC曲線下面積比較計算BMD評估的骨折風險曲線下面積為0.921，不計算BMD評估的骨折風險曲線面積為0.944，P值均>0.05，提示FRAX計算和不計算BMD均不能區分CKD非透析患者的骨折狀態，見圖1。

3 討論

骨質疏松癥是一種以骨量低下、骨微結構破壞導致骨脆性增加而易發生骨折為特征的全身性骨病，WHO推薦使用雙能X射線吸收法測定骨密度以診斷骨質疏松癥（T值≤-2.5）。2009年慢性腎臟病礦物質和骨異常指南[6]指出骨質疏松癥的定義對于慢性腎臟病（CKD）1～3期成年人是適用的，但是否適用于CKD4～5期患者尚待研究證實。骨密度的測量通常用于評估一般人群中的骨折風險，但是這些測量對于CKD患者的用途還不清楚，CKD患者骨質量、骨轉換指標、神經肌肉功能以及與CKD患者骨折之間的關聯證據很少。另外，應用雙能X射線吸收法和外周定量斷層掃描等檢測骨密度的技術，限制了骨量測定在預測慢性腎臟病骨折方面的臨床應用，因此需要前瞻性研究非侵入性的措施用于骨折風險的評估[7]。本項研究顯示，CKD3～5期非透析患者各組的骨密度無明顯差異。應用FRAX計算與不計算BMD評估骨折風險，kappa一致性檢驗結果顯示P<0.05，提示總體上二者的評估結果具有一致性。但由于不計算BMD評估骨折風險，由低度骨折風險轉為高度骨折風險5例，而計算BMD評估骨折風險，由低度骨折風險轉為高度骨折風險8例，故對患者個體而言，兩種方法評估的骨折風險等級的結果可能顯著不同，從而個體的治療策略也明顯不同。并且亞組分析的結果也不一致，計算骨密度，各組間骨折風險等級差異有統計學意義（P<0.05），CKD5期患者的高骨折風險均高于CKD3期、CKD4期（P<0.05，P<0.01），而不計算骨密度，各組間骨折風險差異無統計學意義（P>0.05）。

表3 三組慢性腎臟病非透析患者骨折風險等級比較（計算與不計算骨密度）[例（%）]

圖1 FRAX計算和不計算骨密度評估骨折風險識別骨折狀態ROC曲線下面積比較

FRAX工具用于骨折的預測在近年逐漸增多，Jamal等[8]應用接受者操作特性曲線下面積（AUC）與95%置信區間評估FRAX、BMD以及年齡在成人非透析慢性腎臟病患者中識別骨折的差異，結果表明對成人非透析慢性腎臟病患者，FRAX能夠區分骨折狀態，但表現并不比單獨骨密度更好。本項研究采用AUC比較FRAX計算和不計算BMD評估骨折風險識別患者骨折狀態的差異，結果提示兩種方法均不能識別CKD3～5期透析前狀態患者的骨折狀態，考慮可能原因在于本項研究的研究對象不同，并且與樣本量小有關。

綜上，使用FRAX可以非常方便的計算出CKD患者骨質疏松骨折風險的概率，結合患者的骨密度及脆性骨折病史，可以評估出每個CKD患者的骨折風險等級，對于不方便或無條件檢測骨密度的，使用FRAX也可以計算骨折風險概率。兩種方法對骨折風險的評估結果在總體上是一致的，但對個體而言，評估結果有差異，并且亞組分析的結果也不同，故使用FRAX初始評估CKD患者骨折風險時，建議兩種方法同時使用。如果FRAX（計算與不計算骨密度）均評估為低骨折風險的人群，建議間隔5～10年復查骨密度。而對高骨折風險人群，建議早期治療，并于治療后1～3年復查骨密度，這樣可以減少骨密度檢測的盲目性。本項研究還提示，對于成人非透析慢性腎臟病患者，FRAX能否區分患者骨折狀態尚需更多研究證實。

［1］Goldenstein PT，Jamal SA，Moysés RM．Fractures in chronic kidney disease：pursuing the best screening and management［J］．Curr Opin Nephrol Hypertens，2015，24（4）：317-323.

［2］Siris E，Delmas PD．Assessment of 10-year absolute fracture risk：a new paradigm with worldwide application［J］．Osteoporos Int，2008，19（4）：383-384.

［3］Tonelli M，Muntner P，Lloyd A，et al．Using proteinuria andestimated glomerular filtration rate to classify risk in patients with chronic kidney disease：a cohort study［J］．Ann Intern Med，2011，154（1）：12-21.

［4］Levey AS，de Jong PE，Coresh J，et al．The definition，classification，and prognosis of chronic kidney disease：a KDIGO Controversies Conference report［J］．Kidney Int，2011，80（1）：17-28.

［5］劉志紅.中華醫學會腎臟病學分會慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導［C］.中華醫學會腎臟病學分會2013年學術年會論文集，2013.

［6］KDIGO.Clinical practice guideline for the diagnosis，evaluation，prevention，and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder（CKD-MBD）［J］．Kidney Int Suppl，2009，76（113）：S1-130.

［7］Jamal SA，West SL，Miller PD．Fracture risk assessment in patients with chronic kidney disease［J］．Osteoporos Int，2012，23（4）：1191-1198.

［8］Jamal SA，West SL，Nickolas TL．The clinical utility of FRAX to discriminate fracture status in men and women with chronic kidney disease［J］．Osteoporos Int，2014，25（1）：71-76.

（收稿：2016-09-20修回：2016-11-25）

浙江省新昌縣科技計劃項目（No.新科【2015】26號）

1浙江省新昌縣人民醫院腎內科（新昌312500）；2浙江中醫藥大學附屬廣興醫院腎內科（杭州310007）

陳洪宇，13858078075；E-mail：hzchenhy@126.com