可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1和降鈣素原聯(lián)合檢測在重癥社區(qū)獲得性肺炎中的應用價值

李冀，黃奕江，吳海洪，董文

(海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南海口570311)

可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1和降鈣素原聯(lián)合檢測在重癥社區(qū)獲得性肺炎中的應用價值

李冀，黃奕江，吳海洪，董文

(海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南海口570311)

目的探討血清可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1(sTREM-1)和降鈣素原(PCT)對重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)診斷和預后評估的意義。方法選取2012年1月至2015年2月海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的67例社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者(重癥肺炎組46例，普通肺炎組21例)，采用酶聯(lián)免疫測定法測定入院第1、3、7、14天血清sTREM-1和PCT濃度。根據(jù)28 d轉(zhuǎn)歸將46例重癥肺炎患者分為非死亡組(35例)和死亡組(11例)，分析sTREM-1和PCT水平及動態(tài)變化與病情嚴重程度、發(fā)展及預后的相關性。結(jié)果重癥肺炎組患者第1天血清sTREM-1和PCT水平[(96.48±13.99)pg/mL、(3.19±0.38)ng/mL]均明顯高于普通肺炎組[(67.48±8.89)pg/mL、(2.11±0.46)ng/mL]，差異均有統(tǒng)計學意義(P?0.05)。sTREM-1和PCT對重癥肺炎組診斷的曲線下面積(AUC)為0.963、0.967，聯(lián)合兩者診斷SCAP的ROC曲線下面積為0.983。第1、3、7、14天非死亡組患者的血清sTREM-1和PCT水平隨時間推移逐漸下降，而死亡組顯著上升，且死亡組第14天的sTREM-1[(167.88±31.65)pg/mL]和PCT[(8.62±1.58)ng/mL]水平均顯著高于非死亡組[(69.14±23.53)pg/m、(0.68±0.57)ng/mL]，差異均有統(tǒng)計學意義(P?0.05)。Logistic回歸分析顯示，血清sTREM-1和PCT水平可作為重癥社區(qū)獲得性肺炎預后的危險因素(P?0.05)。結(jié)論聯(lián)合檢測血清sTREM-1和PCT有助于早期診斷重癥社區(qū)獲得性肺炎，動態(tài)監(jiān)測sTREM-1水平變化對療效的評價、指導抗生素的使用和患者預后的判斷具有重要的臨床意義。

重癥社區(qū)獲得性肺炎；可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1；降鈣素原；診斷；預后

重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)是一種嚴重感染性疾病，早期診斷和治療可以降低死亡率。目前臨床上主要用體溫、白細胞和C-反應蛋白等指標進行診斷和預后評估，但敏感性和特異性欠佳。所以尋找方便快捷、敏感性和特異性均較高的指標對重癥社區(qū)獲得性肺炎進行診斷和預后評估具有臨床意義。可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expresses on myeloid cells-1，sTREM-1)是近幾年發(fā)現(xiàn)的炎性相關因子，為感染性疾病的評價指標之一[1-2]。有關研究發(fā)現(xiàn)肺部感染患者的血清sTREM-1水平升高[3]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)于20世紀80年代被發(fā)現(xiàn),其與炎癥性疾病相關，由于比目前常用的C-反應蛋白有更好的敏感性和特異性，目前已經(jīng)在臨床上廣泛用于感染與非感染性疾病的鑒別和感染性疾病嚴重程度的評價及預后判斷。本研究旨在探討重癥社區(qū)獲得性肺炎患者的血清sTREM-1和PCT水平及其動態(tài)變化的臨床意義，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2015年2月海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的CAP患者67例，其中男性52例，女性15例，平均年齡33～81歲。排除尿毒癥、慢性呼吸衰竭、神經(jīng)肌肉病變、嚴重腦血管病變及晚期惡性腫瘤的患者。67例患者中SCAP患者46例(重癥肺炎組)，非SCAP患者21例(普通肺炎組)。重癥肺炎組和普通肺炎組平均年齡分別為(63.57±6.13)歲和(65.38±7.54)歲，差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.042，P= 0.301)。所有患者均符合2006年中華醫(yī)學會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》和2007年IDSA/ATS《社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診治指南》診斷標準。根據(jù)28 d轉(zhuǎn)歸將重癥肺炎組46例分為非死亡組35例和死亡組11例，兩組PSI評分分別為(167.26±35.61)分和(158.65± 30.29)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.723，P=0.474)。

1.2 診斷標準社區(qū)獲得性肺炎依據(jù)中華醫(yī)學會頒發(fā)的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》標準[4]；重癥社區(qū)獲得性肺炎依據(jù)IDSA/ATS所頒發(fā)的《社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診治指南》標準[5]。

1.3 方法患者入院第1、3、7、14天留取靜脈血4 mL，30 min內(nèi)完成離心(4 000 r/min，10 min)后將血清放入-70℃冰箱保存，收集所有標本后統(tǒng)一采用ELISA法測定血清sTREM-1和PCT水平。收集患者基本資料(性別、年齡、體質(zhì)量、病史)，記錄心率、血壓、體溫和呼吸頻率。檢測血氣分析、肝腎功能、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、心肌酶等，根據(jù)以上資料進行肺炎嚴重度(PSI)評分[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗。以肺炎分組(SCAP=0，CAP=1)為Y，PCT和sTREM-1為自變量，采用Logistic回歸方法獲得sTREM-1和PCT的新變量，再構(gòu)建ROC曲線。最佳工作點通過YOUDEN指數(shù)法來獲取最大點，YOUDEN指數(shù)=特異度+靈敏度-1，明確特異度、靈敏度的值。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療轉(zhuǎn)歸重癥肺炎組患者死亡11例，死亡原因為膿毒癥休克6例，急性呼吸窘迫綜合征4例，急性消化道大出血1例。痰培養(yǎng)陽性17例，陽性標本23份，肺炎克雷伯桿菌8份，綠膿桿菌10份，鮑曼不動桿菌4份，大腸桿菌1份。21例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，急性左心衰15例，急性消化道出血13例，急性腎功能衰竭8例，彌漫性血管內(nèi)凝血7例，骨髓抑制4例，急性腦梗塞2例。普通肺炎組患者全部治愈出院。痰培養(yǎng)陽性4例，陽性標本4份，肺炎克雷伯桿3份，肺炎鏈球菌1份。1例患者出現(xiàn)胸膜炎并發(fā)癥。

2.2 兩組患者血清PCT和sTREM-1水平比較重癥肺炎組和普通肺炎組第1天血清PCT和sTREM-1水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P?0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清PCT和sTREM-1水平比較(x-±s)

2.3 sTREM-1和PCT診斷SCAP的ROC曲線PCT和sTREM-1的ROC曲線下面積分別為0.967和0.963。ROC最佳工作點的PCT和sTREM-1血清濃度分別為3.33 ng/mL和83.73 pg/mL，診斷的特異性均為100.0%，敏感性分別為80.4%和87.0%。PCT和sTREM-1兩者聯(lián)合診斷SCAP的ROC曲線下面積為0.983。從ROC最佳工作點來看，診斷肺炎時PCT和sTREM-1兩者聯(lián)合診斷的特異性為100.0%，敏感性為91.3%，見圖1、圖2和圖3。Logistic回歸分析顯示血清sTREM-1和PCT可作為評估重癥社區(qū)獲得性肺炎預后的危險因素，見表2。

表2 Logistic回歸分析

2.4 重癥肺炎組中死亡組與非死亡組sTREM-1和PCT的表達水平比較死亡組與非死亡組第1、3、7、14天血清中的sTREM-1和PCT水平差異均有統(tǒng)計學意義，見表3和表4。

圖1sTREM-1診斷SCAP的ROC曲線

圖2PCT診斷SCAP的ROC曲線

圖3sTREM-1和PCT聯(lián)合診斷SCAP的ROC曲線

表3 死亡組和非死亡組不同時間的sTREM-1水平比較(pg/mL，x-±s)

表4 死亡組和非死亡組不同時間的PCT水平比較(pg/mL，x-±s)

3 討論

髓系細胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)是免疫球蛋白超家族成員中的一種跨膜糖蛋白，于2000年被首次發(fā)現(xiàn)[7]，其作為調(diào)節(jié)因子在炎癥反應中起著重要作用，多項研究均發(fā)現(xiàn)感染性疾病中TREM-1的表達水平升高，因此可作為診斷感染性疾病的標志物[8-10]。TREM-1通過刺激單核細胞分泌TNF-α、IL-1β、IL-8等促炎因子，同時抑制抗炎介質(zhì)IL-10的分泌來激發(fā)放大炎癥反應[11]。sTREM-1是一種分泌型蛋白，為TREM-1的可溶性形式，TREM-1的表達高低決定著sTREM-1的分泌水平。患者的血漿、腦脊液、胸腹水、尿液、肺泡灌洗液、關節(jié)腔滑液甚至羊水中均可檢測到sTREM-1，其分布廣泛的特點有利于臨床檢測的簡便性和多樣性。同時sTREM-1在部分非感染性疾病中也有表達，有研究發(fā)現(xiàn)在急性胰腺炎、心臟驟停心肺復蘇術后、心臟及腹部的外科手術、燒傷、類風濕性關節(jié)炎和炎癥性腸病中sTREM-1同樣有表達增高的現(xiàn)象[12-15]，這進一步表明sTREM-1的增高并不局限于感染而是與炎癥相關。近期研究發(fā)現(xiàn)血清sTREM-1對于CAP的早期診斷、病情評估和判斷預后有重要意義[16-18]。

降鈣素原(PCT)是由抗鈣素、非成熟降鈣素和氨基降鈣素組成的降鈣素前肽物質(zhì)[19]。正常情況下PCT由甲狀腺C細胞產(chǎn)生，在人體中水平極低(健康成人10～50 ng/L)[20]。1994年Dandona等[21]報道PCT在內(nèi)毒素等細胞因子誘導下快速升高，12～48 h達峰值，2～3 d后恢復正常。引起PCT升高的其他情況較少，如瘧疾、嚴重創(chuàng)傷和燒傷、甲狀腺髓樣瘤和術后早期等[22]。降鈣素原可以作為評價社區(qū)獲得性肺炎的嚴重程度和預測生存率的指標，同時對感染性疾病中病原體種類的判斷也有一定價值[23]。

筆者在研究中發(fā)現(xiàn)重癥肺炎組血清sTREM-1和PCT水平均比普通肺炎組高，重癥肺炎組sTREM-1和PCT的的敏感性分別為87.0%和80.4%，而特異性均為100.0%。以上結(jié)果提示sTREM-1和PCT對重癥社區(qū)獲得性肺炎早期診斷的特異性和敏感性均非常好，可作為早期診斷的重要臨床指標。此外還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合sTREM-1和PCT對重癥社區(qū)獲得性肺炎進行診斷的敏感性和特異性分別為91.3%和100.0%，均高于兩個單一指標結(jié)果，所以聯(lián)合血清sTREM-1和PCT對重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷的價值高于單一指標。死亡組第3天血清中的sTREM-1水平較第1天明顯增高而生存組則下降，提示動態(tài)監(jiān)測sTREM-1水平變化可以評估抗感染效果及指導抗生素使用，同時可以判斷患者預后。

綜上所述，聯(lián)合檢測血清sTREM-1和PCT有助于早期診斷重癥社區(qū)獲得性肺炎，動態(tài)監(jiān)測sTREM-1水平變化對療效的評價、指導抗生素的使用和患者預后的判斷具有重要的臨床意義。

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Combined measurement of soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 and procalcitonin in the diagnosis of severe community-acquired pneumonia.

LI Ji,HUANG Yi-jiang,WU Hai-hong,DONG Wen.
Department of Respiratory Medicine,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo determine the usefulness of soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1)and procalcitonin(PCT)in severe community-acquired pneumonia(SCAP).MethodsThis is a prospective longitudinal cohort study.Serum PCT and sTERM-1 concentrations were measured in 67 patients suffering from community-acquired pneumonia(between January 2012 and February 2015,Department of Respiratory Medicine,Hainan General Hospital).The subjects were divided into two groups：the mild CAP group(21 patients)and the severe CAP group(46 patients).Serum sTREM-1 and PCT levels were determined by ELISA at four time points：on day 1,day 3, day 7 and day 14.Furthermore,according to the 28 days outcome,patients in severe CAP group were divided into the good outcome subgroup(35 patients)and the dead subgroup(11 patients).The relationship between sTREM-1&PCT and severity&outcome were analyzed.ResultsThe serum sTREM-1 and PCT were(96.48±13.99)pg/mL,(3.19± 0.38)ng/mL in severe CAP group,as compared with(69.14±23.53)pg/mL,(0.68±0.57)ng/mL in mild CAP group(P? 0.01).The area under the ROC curve(AUC)was 0.963 for sTREM-1,0.967 for PCT,and 0.983 for combined method based on sTREM-1 and PCT.During a 14-day observation period,the serum sTREM-1 and PCT levels presented a downward trend in the good outcome group,but an upward trend in the death group.The TREM-1 and PCT levels on day 14 were(167.88±31.65)pg/mL,(8.62±1.58)ng/mL in death group,as compared with(69.14±23.53)pg/mL,(0.68± 0.57)ng/mL in good outcome group(P?0.05).Logistic regression analysis showed that serum sTREM-1 and PCT levels were important markers of mortality in patients suffering from CAP.ConclusionThe combined measurement of serum sTREM-1 and procalcitonin concentrations could be of interest in detecting the presence of CAP and in discriminating mild and severe CAP.

Severe community acquired pneumonia;Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1);Procalcitonin;Diagnosis;Prognosis

R563.1

A

1003—6350（2017）11—1782—04

2016-12-22)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.021

海南省自然科學基金(編號：309083)

李冀。E-mail：gggliji@163.com